Приложение N 3
к Инструкции от 17.10.96 г. N ЦЭ-402
ФОРМА УДОСТОВЕРЕНИЯ О ПРОВЕРКЕ
ЗНАНИЙ ПО ЭЛЕКТРОБЕЗОПАСНОСТИ
Стр.1
Утверждена МПС
МПС-РФ
УДОСТОВЕРЕНИЕ
о проверке знаний по электробезопасности при
обслуживании устройств электроснабжения
железных дорог МПС
Стр.2
|
|
ж.д. | ||||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||||
|
Предприятие | |||||||||||||||||
|
|
|
| |||||||||||||||
|
УДОСТОВЕРЕНИЕ N_____ | |||||||||||||||||
|
Ф.И.О. | |||||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||||
|
Должность | |||||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||||
|
Допущен к работе в электроустановках напряжением | |||||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||||
|
(подстанции, района электроснабжения, района контактной сети, цеха и т.п.) | |||||||||||||||||
|
В качестве |
|
персонала | |||||||||||||||
|
|
|
| |||||||||||||||
|
Дата выдачи |
|
200 |
|
г. | |||||||||||||
|
|
|
|
|
| |||||||||||||
|
|
|
Начальник дистанции | |||||||||||||||
|
|
|
(подпись) |
| ||||||||||||||
Стр.3
Результат проверки знаний
|
Дата |
Причина проверки |
Нр. записи в журнале |
Общая оценка, квалификационная группа |
Подпись председателя комиссии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Стр.4
Свидетельство на право проведения специальных работ
|
Дата |
Допущен к выполнению работ |
Подпись председателя комиссии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Стр.5
Памятка
Работник, нарушивший действующие Правила или Инструкции, подвергается дополнительной внеочередной проверке.
Без печати, отметок о результатах проверки, подписей председателя квалификационной комиссии, начальника дистанции электроснабжения, главного инженера или заместителя начальника ЭЧ, а также при истечении срока очередной проверки удостоверение недействительно.
При исполнении служебных обязанностей удостоверение должно находиться у работника.