Приложение N 1
Правительство Санкт-Петербурга ГАТИ
РАСПОРЯЖЕНИЕ от 24 ноября 2005 года N 50
ПРАВИТЕЛЬСТВО САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
ГОСУДАРСТВЕННАЯ АДМИНИСТРАТИВНО-ТЕХНИЧЕСКАЯ ИНСПЕКЦИЯ
Приемные дни: среда, пятница с 9.00 до 13.00.
Адрес: 191023, Санкт-Петербург, Манежная площадь, 4.
Тел.315-80-43, факс 571-94-19
E-mail: [email protected]
E-mail начальника ГАТИ: [email protected]
http://webcenter.ru/~gati
ЗАЯВКА
НА ПОЛУЧЕНИЕ ОРДЕРА НА ПРОИЗВОДСТВО ПЛАНОВЫХ РАБОТ
|
Номер договора |
|
дата подписания договора |
|
|
Разрешение взамен |
|
номер |
|
дата |
|
|
Запрашиваемые сроки работ: начало |
|
окончание |
|
|
Заказчик (Застройщик) |
|
|
|
(Адрес, почтовый индекс, телефон, номер лицензии) |
|
Организация, производящая работы |
|
|
|
(Адрес, почтовый индекс, телефон, номер лицензии) |
|
| |
|
Плательщик |
|
|
| |
|
(Адрес, почтовый индекс, телефон) | |
|
р/с N |
|
к/с N |
|
|
Банк |
|
Код по ОКПО |
|
|
Код по ОКОНХ |
|
|
Адрес работ: район |
|
улица |
|
|
от |
|
до |
|
N дома |
|
|
Уточнение адреса |
|
|
Площадь земельного участка |
|
Кадастровый N (при наличии кадастрового учета) |
|
|
Вид работ: |
|
|
| |
|
Суть прокладки (магистральная, ввод, выпуск) |
|
|
Организация, восстанавливающая благоустройство |
|
|
Нарушаемое благоустройство, объем (кв.м) |
|
|
Тротуар |
|
Проезжая часть |
|
|
Озеленение |
|
Грунт |
|
|
Ограничение движения (в т.ч. пас. транспорта) |
|
|
Проектировщик |
|
необ. КИС |
|
|
Шифр и номер чертежа, дата |
|
|
ОПС Комитета по градостроительству и архитектуре |
|
Разрешение СГСНиЭ |
|
Работы обеспечены финансированием в полном объеме, включая благоустройство территории.
Сведения об ответственном за работы
|
1. Фамилия, имя, отчество |
|
|
2. Должность |
|
|
3. Контактный телефон |
|
|
4. Домашний адрес |
|
|
Заказчик (Застройщик) |
|
Руководитель организации, произв. работы | ||
|
М.П. |
|
|
М.П. |
|