МИНИСТЕРСТВО ТРАНСПОРТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
(МИНТРАНС РОССИИ)

РАСПОРЯЖЕНИЕ

ОБ АВИАЦИОННОМ ПРОИСШЕСТВИИ С
САМОЛЕТОМ ИЛ-18В RA-75840

    
    
    19 ноября 2001 г. при выполнении полета ночью, в простых метеоусловиях потерпел катастрофу самолет Ил-18В RA-75840 авиакомпании "ИРС аэро", подконтрольной ОМТУ Центральных районов ВТ Минтранса России.
    Экипаж в составе командира воздушного судна А.Н. Соминского, второго пилота В.В. Михайлова, штурмана В.Ф. Федоришина, бортмеханика А.П. Кожевина, бортпроводников О.А. Яковлевой и Л.А. Соловчук выполнял чартерный пассажирский рейс LDF-9601/02 по маршруту Домодедово - Хатанга - Красноярск - Хатанга - Новосибирск - Хатанга - Домодедово.
    При выполнении полета на этапе Хатанга - Москва (Домодедово) на высоте 7800 м и скорости 410 км/час самолет перешел в интенсивное снижение и столкнулся с землей в районе населенного пункта Калязин Тверской области. В результате авиационного происшествия все находившиеся на борту (девять членов экипажа и восемнадцать пассажиров) погибли, самолет полностью разрушен.
    Взлетная масса самолета составляла 53595 кг, центровка 24.2% САХ, что не выходило за пределы, установленные РЛЭ самолета Ил-18. Синоптическая и аэронавигационная обстановка не препятствовали принятию экипажем решения на полет по маршруту Хатанга - Домодедово.
    Связь велась без отклонений от фразеологии радиообмена. Сообщений о неполадках в работе авиационной техники не было.
    При исследовании установлено, что все члены экипажа находились в пилотской кабине и пользовались привязными ремнями.
    По заключению комиссии по расследованию катастрофа самолета Ил-18В RA-75840, наиболее вероятно, произошла вследствие сочетания следующих факторов:
    отказ автомата триммирования АТ-2, выразившийся в самопроизвольном отклонении триммера руля высоты из балансировочного положения в предельное положение на пикирование при электроуправлении, обусловивший образование шарнирного момента на руле высоты, приведшего к повороту тросового барабана рулевой машины РМ-913 продольного канала управления автопилота АП-6ЕМ-311 и отклонению руля высоты на пикирование при включенном автопилоте;
    несрабатывание системы защиты автомата триммирования АТ-2 от самопроизвольного отклонения триммера руля высоты, которая при появлении определенных (пороговых) усилий в проводке управления рулем высоты, сформированных отклоняющимся триммером, должна была отключить электромеханизм отклонения триммера УТ-2 еще до начала отклонения руля высоты на пикирование;
    наличие нескомпенсированного шарнирного момента руля высоты из-за нахождения его триммера в положении -4...-4.5° в момент отключения автопилота, приведшее к резкому перемещению руля высоты на пикирование, обусловившему энергичный переход самолета на снижение с интенсивным увеличением вертикальной и поступательной скорости;
    действие вертикальной перегрузки менее единицы в течение около 12 сек. (из них отрицательной перегрузки в течение 5...6 сек.) в результате энергичного входа воздушного судна в пикирование, осложнившее для экипажа своевременное и эффективное выполнение действий по выводу самолета в горизонтальный полет;
    быстрый выход самолета на большие нерасчетные скорости полета, обусловившие при неизменном положении триммера руля высоты -4...-4,5° потребность создания чрезмерных для пилотов усилий на органах управления, необходимых для вывода самолета в горизонтальный полет;
    неиспользование экипажем рекомендации РЛЭ самолета Ил-18 (п. 5.12.А.3 раздела 5) по применению в создавшейся ситуации ручного управления триммером руля высоты для уменьшения усилий на штурвале в процессе вывода самолета в горизонтальный полет.
    Причиной самопроизвольного отклонения триммера руля высоты на пикирование и несрабатывания системы защиты АТ-2 от опасного уровня самопроизвольного отклонения триммера могли быть отказы в релейном магнитном усилителе РМУ-5066Д и фазовом дискриминаторе ФД-2007. Однозначно установить место и причину отказа не представилось возможным из-за значительного повреждения указанных устройств при столкновении воздушного судна с землей.
    В ходе расследования авиационного происшествия в авиакомпании "ИРС аэро" комиссией по расследованию были выявлены недостатки, не оказавшие влияния на данное событие, но влияющие на безопасность полетов в целом:
    1. Все четыре двигателя АИ-20М перед установкой их на самолет Ил-18В RA-75840 имели истекшие сроки хранения.
    2. Дубликаты формуляров двигателей № Н2346079 и № Н27536097 были заведены на 123 АРЗ Минобороны России с нарушениями и отклонениями от установленных требований НТЭРАТ ГА-93. Так, в дубликате формуляра двигателя № Н2346079 не указана дата ремонта, на вкладышах к дубликату формуляра (перечень агрегатов и деталей, установленных на двигатель, и данных контрольных испытаний после ремонта) фальсифицированы подписи начальника цеха и старшего мастера ОТК, при заведении дубликата формуляра оценка технического состояния двигателя специалистами 123 АРЗ не проводилась.
    В дубликате формуляра двигателя № Н27536097 не указана дата его заведения, дата выпуска двигателя не соответствовала фактической, наработка с начала эксплуатации не соответствовала фактической, не указано количество ремонтов и дата последнего ремонта, не внесена запись о сроках консервации двигателя после ремонта, вкладыши с перечнем замененных при ремонте деталей, параметры контрольных испытаний двигателя, перечень установленных при ремонте на двигатель агрегатов не были приложены.
    3. Отсутствовал формуляр ВСУ ТГ-16М № AM 041050.
    4. Дата установки воздушного винта АВ-68И № Н042420092 на самолет Ил-18В RA-75840 не соответствовала действительности. В формуляр самолета установка данного воздушного винта внесена не была.
    5. Формуляры воздушных судов, двигателей, паспорта агрегатов и изделий в авиакомпании "ИРС аэро" заполнялись нерегулярно и несвоевременно.
    6. Учет ежемесячных норм самостоятельного налета командно-летного состава и выполнения самостоятельных заходов и посадок вторыми пилотами не велся.
    7. Контроль и анализ качества выполнения полетов по данным средств полетной информации проводился с нарушением нормативов, предусмотренных распоряжением Минтранса России от 18 июля 2001г. № НА-281-р. Заявки из летной службы на проведение комплексных расшифровок средств полетной информации, предусмотренные РОЛР ГА-87 (глава 11), не подавались. Журнал показателей качества полета в летной службе не велся.
    8. График движения воздушного судна Ил-18В RA-75840 при выполнении рейса LDF-9601/02 разработан руководством авиакомпании с превышением норм рабочего времени (при норме 11 ч 30 мин. продолжительность рабочего времени экипажа составила 14 ч 45 мин.).
    Выявленные в процессе расследования недостатки указывают на бесконтрольность со стороны руководящего состава авиакомпании "ИРС аэро" за состоянием безопасности полетов и недостаточном контроле за ее деятельностью со стороны ОМТУ Центральных районов ВТ Минтранса России.
    В связи с выявленными нарушениями в деятельность авиакомпании "ИРС аэро" вносились ограничения.
    За многолетний период эксплуатации воздушных судов типа Ил-18 отмечен ряд событий, связанных с отказами продольного управления, причины которых однозначно не установлены (приложение к настоящему распоряжению). Таким образом, в настоящее время безопасность пассажирских перевозок на самолетах Ил-18 в полной мере не обеспечивается.
    В настоящее время в государственном реестре гражданских воздушных судов Российской Федерации находятся 18 воздушных судов типа Ил-18, из них 14 предназначены для выполнения пассажирских и грузопассажирских перевозок. Действующий сертификат о летной годности имеют только 10 самолетов Ил-18.
    ПРЕДЛАГАЮ:
    1. Руководителю Департамента поддержания летной годности ГВС и технического развития ГА А.В. Елистратову, руководителю Департамента летных стандартов В.П. Таршину и начальнику Управления государственного надзора за безопасностью полетов В.А. Рудакову, учитывая, что однозначно определить причину авиационного происшествия с самолетом Ил-18 RA-75840 не представилось возможным, а также наличие других случаев отказов продольного управления на самолетах типа Ил-18, на основании подпункта 17 п. 9 положения о Министерстве транспорта Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2000 г. № 1038, внести изменение в аттестат о годности самолета Ил-18 к эксплуатации, предусматривающее запрещение пассажирских перевозок. До 21.10.2002 г. внести соответствующие изменения в свидетельства о государственной регистрации и эксплуатационную документацию самолетов Ил-18.
    2. Руководителю Департамента летных стандартов В.П. Таршину включить в программы подготовки летного состава самолетов Ил-18 с системой БСУ-ЗП тренировочные занятия по отработке навыков действий при отказах автопилота АП-6ЕМ-ЗП и автомата триммирования АТ-2.
    3. Руководителю Департамента поддержания летной годности ГВС и технического развития ГА А.В. Елистратову совместно со специалистами организаций гражданской авиации и авиационной промышленности:
    прекратить продление назначенного и межремонтного ресурсов (сроков службы) самолетам Ил-18 всех модификаций, эксплуатируемым в гражданской авиации Российской Федерации.
    провести работы по переводу Временного изменения от 29 января 2002 г. № 3 (4; 5; 6)-02 в РЛЭ самолета Ил-18 по вопросу запрещения использования в полете режима автоматического триммирования в постоянное;
    дать заключение об отказобезопасности автопилотов и автоматов триммирования усилий в проводках управления на других типах воздушных судов с системами автоматического управления, аналогичными системе БСУ-ЗП самолета Ил-18;
    рассмотреть вопрос о допустимых сроках эксплуатации и наработке блоков, содержащих электролитические конденсаторы типа ЭТО-2 и К52-2;
    внести изменение в пункт 19.2.9 НТЭРАТ ГА-93 о порядке выдачи дубликатов формуляров (паспортов, этикеток) на самолеты, двигатели и паспортизируемые изделия авиационной техники с целью исключения их фальсификации.
    4. Руководителю Департамента поддержания летной годности ГВС и технического развития ГА А.В. Елистратову совместно с начальником Управления государственного надзора за безопасностью полетов В.А. Рудаковым подготовить предложения по внесению изменений в руководящие документы гражданской авиации по усилению контроля за приемом-передачей воздушных судов между предприятиями гражданской авиации и получением авиационной техники (AT) от сторонних организаций с целью исключения случаев поступления в гражданской авиации изделий AT с фальсифицированной пономерной документацией.
    5. Руководителям межрегиональных территориальных управлений и территориальных управлений ВТ Минтранса России довести данное распоряжение до подконтрольных авиапредприятий.
    6. .Руководителям авиапредприятий и авиаремонтных заводов:
    обстоятельства и причины данной катастрофы изучить с летным и инженерно-техническим составом (приложение к настоящему распоряжению);
    провести теоретические занятия с летным составом по изучению действий по восстановлению нормального режима полета при выводе из глубоких кренов и больших углов атаки и тангажа;
    проверить внесение Временного изменения от 29 января 2002 г. № 3 (4; 5; 6)-02 в РЛЭ самолета Ил-18 по вопросу запрещения использования в полете режима автоматического триммирования;
    инженерно-техническому составу при дефектации блоков бортового оборудования особое внимание обращать на внешнее состояние конденсаторов типа ЭТО-2 и К52-2, при наличии на корпусах конденсаторов порошкообразного вещества серого цвета в любом количестве конденсаторы браковать;
    инженерно-техническому составу авиапредприятий обратить внимание на строгое выполнение требований п. 1.15.02 Регламента технического обслуживания самолета Ил-18 по обязательной проверке работоспособности звуконосителей МС-61Б.
    7. Контроль за выполнением настоящего распоряжения возложить на начальника УГНБП В.А. Рудакова.
    

АНАЛИЗ ОБСТОЯТЕЛЬСТВ КАТАСТРОФЫ

    Развитие особой ситуации с самолетом Ил-18В RA-75840 19.11.01 происходило следующим образом.
    В 17.53 (здесь и далее время UTC) экипаж воздушного судна доложил диспетчеру радиолокационного управления (РУ) о расчетном времени пролета очередного пункта обязательного донесения. До 18.18 по данным автоматизированной системы УВД "ТЕРКАС" полет проходил на высоте 7800 м. Начиная с 18.19 регистрация метки самолета Ил-18В RA-75840 на экране диспетчера РУ прекратилась.
    В 18.20 на запрос диспетчера РУ экипаж самолета на связь не вышел. Попытка установить связь с ним через экипаж другого воздушного судна положительных результатов не принесла.
    Наземными поисками, организованными по получении информации от местных жителей - свидетелей авиационного происшествия, самолет был обнаружен разрушенным в 15 км юго-восточнее населенного пункта Калязин.
    Согласно результатам расшифровки записи МСРП-12-96 самолета Ил-18В RA-75840 до 18.17 полет проходил без отклонений. К этому моменту самолет был сбалансирован (балансировочное отклонение руля высоты равнялось примерно 1,8°, при этом триммер руля высоты был отклонен на угол примерно -0,5°), скорость полета была 410 км/час, высота полета - 7800 м. Полет проходил с включенным автопилотом, работающим в режиме стабилизации высоты.
    Возникновение особой ситуации в 18.17 связано с уходом самолета с эшелона, определяемого по уменьшению высоты полета, вертикальной перегрузки и угла тангажа самолета. Начало ухода самолета с эшелона совпало с началом отклонения руля высоты (РВ) на пикирование. В течение 3 сек. наблюдалось плавное отклонение РВ из балансировочного положения (1,8°) на пикирование в положение 3°, а затем в положение примерно 5° на пикирование с последующими колебаниями положения руля высоты в диапазоне значений 5...6° в течение примерно 5 сек. Указанное отклонение РВ привело к уменьшению вертикальной перегрузки примерно до 0,5 ед., энергичному нарастанию отрицательного угла тангажа до -40° и снижению самолета. Отклонение руля высоты в положение 5°, наиболее вероятно, произошло в результате отключения продольного канала управления автопилота при несбалансированном шарнирном моменте руля высоты.
    Отключение автопилота привело к неожиданной для пилотов передаче на штурвал дополнительных "вырывающих" усилий.
    Зарегистрировано кратковременное уменьшение угла отклонения РВ с 5° до 4°, которое возможно было обусловлено попыткой экипажа переместить "ушедший" вперед штурвал "на себя". Подтверждением этому предположению может служить отклонение элеронов, свидетельствующее о попытке активного вмешательства пилотов в управление самолетом в этот момент, т.е. о приложении к штурвалу повышенных тянущих усилий. Можно предположить, что после перевода РВ в положение 4° дальнейшее взятие экипажем штурвала самолета "на себя" было прервано интенсивным уменьшением вертикальной перегрузки (до величины -0,6 ед.), лишающей пилотов привычной опоры на рабочих местах. Согласно расчетам суммарные усилия на штурвалах не превышали 50...55 кг.
    По мере восстановления вертикальной перегрузки до единицы экипажу удалось отклонить руль высоты на кабрирование. Согласно расшифровке это положение составило около 2°. Угол тангажа составил -40...-42°, скорость полета достигла 580 км/час, а суммарные усилия на штурвалах согласно расчетам возросли до 120...160 кг.
    Пилоты, очевидно, не контролировали боковое движение и при приложении значительных тянущих усилий к штурвалу, возможно, несимметрично упирались в педали управления, отклоняя левую педаль вперед. Это привело к развитию левого крена (с темпом около 2°/сек.). Самолет превысил эксплуатационные ограничения по приборной скорости и числу "М", при этом скорость самолета была около 610 км/час, вертикальная скорость снижения 120 м/сек., угол тангажа -42° , угол крена 19° влево, высота полета 6300 м.
    В ходе расследования был сделан вывод, что пилоты физически не могли обеспечивать постоянно повышающийся уровень усилий на штурвалах, потребных для вывода самолета из снижения.
    Снижение самолета сопровождалось дальнейшим увеличением приборной скорости полета до 850 км/час, увеличением крена до 60° влево, уменьшением магнитного курса полёта с 200° до 150° и углом тангажа примерно -40° (на пикирование).
    Анализ заключительного этапа снижения воздушного судна свидетельствует о том, что пилоты пытались активно управлять самолетом в условиях чрезмерно больших усилий на штурвалах.
    Отмечается постепенная перекладка руля высоты на кабрирование, увеличение вертикальной перегрузки с +2 до +3 ед., уменьшение угла тангажа с -42° до -12° и угла крена до 43° влево. В 18.19 самолет столкнулся с землей.
    Специальные исследования состояния штурвала механического управления триммером РВ показали, что в момент столкновения самолета с землей он находился в положении, соответствующем отклонению триммера на -4...-4,5°. При исследовании фрагментов управления самолетом триммер РВ находился в положении -4...-4,5° (на пикирование). Этот факт свидетельствует о том, что кинематическая связь между штурвалами управления триммером РВ и самим триммером в процессе возникновения и развития аварийной ситуации была работоспособна, но экипаж не воспользовался механическим управлением триммером для уменьшения тянущих усилий на штурвалах самолета.
    Аналогичные случаи, связанные с переходом самолета на пикирование, превышением максимально допустимых эксплуатационных значений скорости, числа "М" и вертикальной перегрузки при полете на эшелоне, имели место и ранее.
    23 декабря 1965 г. произошел серьезный инцидент с самолетом Ил-18 № 75688, выполнявшим рейс по маршруту Москва - Красноярск - Магадан. На участке Красноярск - Магадан при полете на эшелоне 8000 м, ночью, при управлении самолетом от автопилота и контроле по приборам самолет перешел в левый крен со снижением и резким нарастанием скорости. Такое поведение самолета было вызвано случайным отключением автопилота, которое не было своевременно замечено экипажем.
    При расследовании было установлено, что самолет потерял высоту с 8000 м до 4000 м, скорость по прибору составляла 730 км/час, число "М" достигло 0,74 ед., перегрузка достигла 3,25...3,8 ед., максимальный крен по показаниям экипажа был 70... 80°.
    11 ноября 1969 г. произошел серьезный инцидент с самолетом Ил-18 № 75699, выполнявшим рейс по маршруту Свердловск-Ташкент.
    После набора эшелона 8400 м самолет был сбалансирован триммером руля высоты в положение 3,5° на кабрирование.
    После включения автопилота самолет несколько секунд продолжал горизонтальный полет, затем перешел на кабрирование.
    Экипаж при включенном автопилоте пытался перевести самолет в горизонтальный полет. Последующее отключение автопилота привело к резкому переходу самолета в крутое пикирование.
    Самолет потерял высоту с 8400 м до 6600 м, скорость по прибору достигла 610 км/час, число "М" 0,74 ед.
    При переходе на снижение самолет вышел на отрицательные перегрузки -0,6 ед., а при выводе из снижения на положительные +2,7 ед.
    После выхода самолета на отрицательные перегрузки экипаж оказался неподготовленным для вмешательства в управление (не был пристегнут привязными ремнями) и поэтому в течение 17 сек. не мог принять эффективных мер для прекращения пикирования.
    21 января 1971 г. произошел серьезный инцидент с самолетом Ил-18 № 75727 при выполнении рейса по маршруту Алма-Ата - Симферополь.
    На участке Караганда - Ростов-на-Дону полет проходил на высоте 7800 м, ночью, при управлении самолетом от автопилота и контроле полета по приборам.
    Внезапно самолет начал энергично входить в левый крен. Экипаж отключил автопилот. Крен продолжал увеличиваться, и самолет вошел в пикирование с разворотом влево и увеличением скорости полета. Экипаж не сразу заметил уход самолета с эшелона и курса и вмешался в управление с опозданием на 20...30 сек.
    По данным расшифровки ленты самописца К-3-63 было установлено, что самолет потерял высоту с 7800 м до 5000 м, скорость по прибору составила 680 км/час, число "М" достигло 0,78 ед. перегрузка составляла 2,7...3,5 ед.
    Истинная причина ухода самолета с эшелона не установлена.
    2 июля 1982 г. произошел серьезный инцидент с самолетом Ил-18 № 75847 при выполнении грузового рейса по маршруту Магадан - Певек.
    Полет выполнялся с включенным автопилотом и автотриммером в режиме стабилизации барометрической высоты.
    Через 6 минут полета на высоте 7800 м и приборной скорости 430 км/час произошел бросок самолета по тангажу на пикирование до 20° и по крену до 15° вправо, перегрузка составила 0,15 ед.
    Самолет перешел в снижение с ростом вертикальной скорости до 30 м/сек., приборная скорость достигла 590 км/час.
    Через 30 сек. после начала снижения, на высоте 6800 м экипаж вывел самолет в горизонтальный полет. Перегрузка при выводе составила 1,9 ед. Автопилот был отключен вручную. Для снятия усилий на штурвале экипаж механически отклонил триммер на 5°.
    Восстановив высоту 7800 м, экипаж включил автопилот. После его включения произошел повторно бросок самолета на пикирование. Отключив автопилот, экипаж восстановил исходное положение самолета.
    В третий раз автопилот был включен без включения автотриммера АТ-2.
    Возникновение опасной ситуации, наиболее вероятно, произошло в результате самопроизвольного отклонения триммера руля высоты на пикирование.
    24 февраля 1973 г. в районе Ленинабада произошла катастрофа самолета Ил-18 № 75712. После разворота вправо на 60° самолет перешел в левый крен с угловой скоростью 3...4°/сек. После достижения крена 90° перешел в крутую левую спираль с увеличением вертикальной скорости до 100 м/сек. Приборная скорость составляла 840 км/час. На высоте 2200 м произошло разрушение самолета.
    Причина развития левого крена не установлена.
    11 мая 1973 г. произошла катастрофа самолета Ил-18 № 75687. Полет выполнялся ночью на эшелоне 9000 м с включенным автопилотом в режиме стабилизации высоты. Разрушение самолета началось на высоте 5000 м.
    В связи с отсутствием качественной записи МСРП-12 (из-за сильного повреждения магнитной ленты), отсутствием записи переговоров между членами экипажа, а также сообщений с борта самолета и полным разрушением воздушного судна причину экстренного снижения и характер развития аварийной ситуации определить не представилось возможным.