Приложение N 21
к постановлению Правительства РФ
от 19 июня 2002 года N 439
(в редакции, введенной в действие с 21 марта 2004 года

постановлением Правительства Российской Федерации
от 26 февраля 2004 года N 110)

Форма N

Р

2

7

0

0

1

В

(наименование регистрирующего органа)

(код)

Заявление
о внесении в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей записи об индивидуальном предпринимателе, зарегистрированном до 1 января 2004 года

1.

Данные индивидуального предпринимателя на русском языке

1.1.

Фамилия

1.2.

Имя

1.3.

Отчество (при наличии)

2.

Данные индивидуального предпринимателя (заполняются латинскими буквами)*

2.1.

Фамилия

2.2.

Имя

2.3.

Отчество (при наличии)

3.

Пол

4.

Сведения о рождении

4.1.

Дата рождения

4.2.

Место рождения

5.

Гражданство

5.1.

Гражданин
Российской Федерации

Иностранный
гражданин

Лицо без
гражданства

(нужное отметить знаком - V)

5.2.

Страна, гражданином которой является физическое лицо**

6.

Место жительства в Российской Федерации

6.1.

Почтовый индекс

6.2.

Субъект Российской Федерации

6.3.

Район

6.4.

Город

6.5.

Населенный пункт

6.6.

Улица (проспект, переулок и т.д.)

6.7.

Номер дома (владение)

6.8.

Корпус (строение)

6.9.

Квартира (офис)

7.

Контактный телефон

7.1.

Код

7.2.

Телефон

7.3.

Факс

_______________

    * Заполняется иностранным гражданином или лицом без гражданства на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность в соответствии с законодательством Российской Федерации.
    
    ** Заполняется иностранным гражданином.

Страница

0

2

Форма N

Р

2

7

0

0

1

8.

Данные основного документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации*

8.1.

Вид документа, удостоверяющего личность

8.2.

Серия

8.3.

Номер

8.4.

Дата выдачи

8.5.

Кем выдан

8.6.

Код подразделения

-

9.

Вид и данные документа, установленного федеральным законом или признаваемого в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина или лица без гражданства**

9.1.

Вид документа

9.2.

Номер документа

9.3.

Дата выдачи

9.4.

Кем выдан

10.

Вид и данные документа, подтверждающего право физического лица временно или постоянно проживать на территории Российской Федерации**

10.1.

Вид на жительство

Разрешение на временное проживание

(нужное отметить знаком - V)

10.2.

Номер документа

10.3.

Дата принятия

10.4.

Кем выдан

10.5.

Срок действия разрешения

10.6.

Действителен по (для вида на жительство)

11.

Сведения о регистрации до 1 января 2004 года

11.1.

Регистрационный номер

11.2.

Дата регистрации

11.3.

Наименование регистрирующего органа

12.

ИНН

13.

Количество видов экономической деятельности

(сведения о видах экономической деятельности указываются в листе А)

________________

    * Заполняется гражданином Российской Федерации.
    
    ** Заполняется иностранным гражданином или лицом без гражданства.    

Страница

0

3

Форма N

Р

2

7

0

0

1

14.

Представлены документы в соответствии со статьей 3 Федерального закона "О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон "О государственной регистрации юридических лиц"

Перечень документов указывается в листе Б

Мною подтверждается, что сведения, содержащиеся в заявлении, достоверны и соответствуют представленным документам

Заявитель

(подпись)

15.

Заполняется в соответствии со статьей 80 "Основ законодательства Российской Федерации о нотариате"

15.1.

Подпись заявителя свидетельствую
Нотариус

М.П.

(подпись)

15.2.

ИНН нотариуса

16.

Заполняется должностным лицом регистрирующего органа

16.1.

16.1.1. Документы представлены

Непосредственно

Почтовым отправлением

(нужное отметить знаком - V)

16.1.2. Дата получения документов регистрирующим органом

"

"

"

"

"

"

число

месяц

год

16.1.3. Входящий номер

16.2.

16.2.1. Расписка в получении документов

Выдана непосредственно

Направлена по почте

(нужное отметить знаком - V)

16.2.2. Должность работника

     регистрирующего органа

16.2.3. Фамилия

16.2.4. Имя

16.2.5. Отчество

(подпись)

Страница

Форма N

Р

2

7

0

0

1

Лист А

СВЕДЕНИЯ
о видах экономической деятельности*

(фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)

N

Код по ОКВЭД**

Наименование вида деятельности

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

Заявитель

(подпись)

_______________
    * Указываются все виды экономической деятельности, которыми занимается индивидуальный предприниматель. Если количество видов деятельности больше 10, то заполняется второй лист А, больше 20 - третий лист А и т.д. Первым указывается основной вид экономической деятельности.
    
    ** Указывается не менее трех цифровых знаков Общероссийского классификатора видов экономической деятельности.

Форма N

Р

2

7

0

0

1

Лист Б

РАСПИСКА
в получении документов, представленных индивидуальным предпринимателем в регистрирующий орган для внесения в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей записи об индивидуальном предпринимателе, зарегистрированном
до 1 января 2004 года

    Настоящим удостоверяется, индивидуальный предприниматель

(фамилия, имя, отчество)

представил, а регистрирующий орган

(наименование регистрирующего органа)

получил

"

"

"

"

"

" вх. N

нижеследующие

(число)

(месяц)
(прописью)

   (год)

документы

N

Наименование документа

Документы представлены

(заполнить соответствующую(ие) строку(и)

на бумажных носителях
(количество листов)

на электронных носителях
(наименование файла)

1

2

3

4

1.

Заявление (с приложениями)

2.

Копия основного документа физического лица, удостоверяющего личность указанного лица как гражданина  Российской Федерации на территории Российской Федерации*

3.

Копия документа, установленного федеральным законом или признаваемого в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина**

4.

Копия документа, предусмотренного федеральным законом или признаваемого в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства***

5.

Копия свидетельства о рождении физического лица или копия иного документа, подтверждающего дату и место рождения указанного лица в соответствии с законодательством Российской Федерации или международным договором Российской Федерации****

6.

Копия документа, подтверждающего право физического лица, регистрируемого в качестве индивидуального предпринимателя, временно или постоянно проживать в Российской Федерации**, ***

7.

Подлинник или копия документа, подтверждающего в установленном законодательством Российской Федерации порядке адрес места жительства физического лица в Российской Федерации**, ***

8.

Документ, подтверждающий государственную регистрацию физического лица в качестве индивидуального предпринимателя

Страница

0

2

Форма N

Р

2

7

0

0

1

Лист Б

9.

Сведения об электронном носителе

9.1.

Наименование носителя

9.2.

Количество

10.

Регистрирующий орган

10.1.

Должность работника регистрирующего органа

10.2.

Фамилия

10.3.

Имя

10.4.

Отчество

М.П.

(подпись)

________________

    * Заполняется в случае, если физическое лицо, зарегистрированное в качестве индивидуального предпринимателя, является гражданином Российской Федерации.
    
    ** Заполняется в случае, если физическое лицо, зарегистрированное в качестве индивидуального предпринимателя, является иностранным гражданином.
    
    *** Заполняется в случае, если физическое лицо, зарегистрированное в качестве индивидуального предпринимателя, является лицом без гражданства.
    
    **** Заполняется в случае, если представленная копия документа, удостоверяющего личность физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя, не содержит сведений о дате и месте рождения указанного лица.