Приложение N 1
к приказу Лицензионной палаты
от 18 мая 2006 года N 29-п
В ЛИЦЕНЗИОННУЮ ПАЛАТУ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
|
|
|
190068, Санкт-Петербург, наб.кан.Грибоедова, д.88-90 |
Уведомление
(заполняется печатными буквами)
Уведомляю Вас о намерении осуществлять лицензируемый вид деятельности на территории Санкт-Петербурга и сообщаю необходимые для этого нижеследующие сведения, за достоверность которых несу полную ответственность в соответствии с действующим законодательством.
Сведения о юридическом лице:
Полное и сокращенное наименование юридического лица, в т.ч. фирменное наименование, с указанием организационно-правовой формы:
|
|
|
|
Местонахождение юридического лица:
|
|
|
|
В т.ч. местонахождение головного офиса (исполнительной дирекции), контактный телефон, e-mail:
|
|
|
|
|
ОГРН |
Данные документа, подтверждающего внесение сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц |
|
|
Серия ________ N _____________________ |
Сведения об индивидуальном предпринимателе:
|
Фамилия |
| |||||||
|
| ||||||||
|
Имя |
| |||||||
|
| ||||||||
|
Отчество |
| |||||||
|
| ||||||||
|
Паспорт (или иной документ, удостоверяющий личность): |
| |||||||
|
| ||||||||
|
серия |
|
, номер |
| |||||
|
| ||||||||
|
Выдан |
| |||||||
|
(когда, кем) | ||||||||
Место жительства индивидуального предпринимателя:
|
|
|
|
|
ОГРН |
Данные документа, подтверждающего внесение сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей |
|
|
Серия ________ N _____________________ |
Общие сведения о юридическом лице и индивидуальном предпринимателе:
|
ИНН: |
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе |
|
|
Серия ________ N _____________________ |
Лицензируемый вид деятельности:
|
|
|
|
Адреса, по которым предполагается осуществлять указанный вид деятельности на территории Санкт-Петербурга:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата предполагаемого начала осуществления указанного вида деятельности на территории Санкт-Петербурга:
|
|
Приложения:
1. Нотариально заверенная копия документа, подтверждающего наличие лицензии.
2. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии.
Руководитель организации
(с указанием должности лица,
имеющего право подписи в соответствии
|
с учредительными документами) |
|
|
|
|
|
(подпись) |
|
Ф.И.О. (полностью), должность |
М.П.
|
Индивидуальный предприниматель |
|
|
|
|
|
(подпись) |
|
Ф.И.О. (полностью) |