Подрядная организация ______________________________________________________

Строительство (реконструкция) ________________________________________________

Начат     "____"_____________ 20       г.

Окончен "____"_____________ 20       г.

В журнале прошито и
пронумеровано ___________ стр.

Начальник производственного

отдела подрядной организации

Ответственный за ведение журнала

__________
Ф.И.О.

________________

подпись

______________

Ф.И.О.

__________________

подпись

М.П.

__________________________________________________________________________

(наименование организации)

    
__________________________________________________________________________

(наименование производственного подразделения)

_____________________________________________________________________________

Объект (участок) ______________________________________________________________

Начало работ _________________________________________________________________

Окончание работ ______________________________________________________________

Ответственный за ведение журнала

___________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

__________________
(подпись, печать)

_____________________
(Ф.И.О.)

Число, месяц, год ______________

Число, месяц, год ______________

Наблюдал

___________________

(Ф.И.О.)

Вычислял

____________________

(Ф.И.О.)

N ре-
пера

Наблю-
даемые точки

Отсчеты по рейке

Превышения, м

Средние превышения, м

Горизонт прибора

Абсо-
лютные высоты

Условные высоты

зад-
ний

перед-
ний

промежу-
точный

+

-

+

-

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12