Подрядная организация ______________________________________________________

Строительство (реконструкция) ________________________________________________

Начат     "____"_____________ 20      г.

Окончен "____"_____________ 20      г.

В журнале прошито и
пронумеровано ___________ стр.

Начальник производственного

отдела подрядной организации

Ответственный за ведение журнала

__________
Ф.И.О.

________________

подпись

_________

Ф.И.О.

__________________

подпись

М.П.

Наимено-
вание материала

N пробы

Номер пас-
порта

Номер пар-
тии

Дата отбо-
ра проб

Место отбо-
ра проб

Метод отбора пробы

Объемы проб, масса

Дата регист-
рации мате-
риала при поступ-
лении

Кто про-
извел отбор пробы, долж-
ность, фами-
лия

Обоз-
наче-
ние стан-
дарта или ТУ

Заклю-
чение о пригод-
ности мате-
риала

Подпись лабо-
ранта

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13