Подрядная организация ________________________

_____________________________________________

Строительство (реконструкция) __________________

_____________________________________________

(наименование и месторасположение,

_____________________________________________

км, ПК)

    Комиссия в составе: ____________________________________________________

представителей _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование строительной организации)

___________________________________________________________________________

(должности, фамилии, инициалы)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

представителя технического надзора заказчика ___________________________________

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы)

произвела приемку работ, выполненных по установке столбов (свай) в разбуренную скважину N________________________ опоры N _________________________________

1. Рабочие чертежи фундамента опоры N ________________________________________

____________________________________________________________________________

разработанные ______________________________________________________________

____________________________________________________________________________

(наименование организации)

с нанесением на них всех отклонений от проекта, допущенных в процессе строительства и согласованных с проектной организацией.

    2. Общий журнал работ N ________________________________________________

    3. Журнал авторского надзора N ___________________________________________

    4. Журнал погружения столбов (свай) в скважины N ___________________________

    5. Журнал бурения скважин N _____________________________________________

    6. Акт освидетельствования и приемки полостей пробуренных скважин опоры N ____

_____________________________________________________________________________

    7. Паспорт N _____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(на сборные железобетонные столбы)

    8. Сертификат N _________________________________________________________

    Комиссия, ознакомившись с предъявленными документами и проверив выполненные работы в натуре, установила:

    1. Железобетонный столб с размерами поперечного сечения (диаметр) _______ см, длиной _____________________________ м соответствует рабочим чертежам.

    2. Состояние столба (сваи) ______________________________________________________

    3. Гидроизоляция столба (сваи) __________________________________________________

    4. Качество стыкования элементов столба (сваи) ____________________________________

    5. Скважина диаметром ___________________ м с отметкой верха ____________________ м,

с отметкой дна _______________________ м забурена в грунт на глубину _________________ м

    6. Состояние боковой поверхности скважины _______________________________________

______________________________________________________________________________

    Соответствие проекту и состояние ограждения и крепления __________________________

    7. Дата установки столба (сваи) в скважину ________________________________________

_____________________________________________________________________________

    8. Отклонение столба (сваи) в плане вдоль моста __________________________________ см,

поперек моста ________________ см, отклонение по вертикали _______________________

    9. Отметки низа столба (сваи)

верха столба (сваи):

    по проекту ___________________ м,

___________________________ м

    фактически __________________ м,

___________________________ м

    10. Скважина заполнена_____________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

на глубину _________________________________________________________________ м.

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

    Постановили _______________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

_____________________________________
    
_____________________________________
    
_____________________________________

(подписи)