Министерство _____________________ Форма N 1.4
Объединение, трест _______________ Основание: ВСН 012-88 (Часть II)
__________________________________ ----------
Миннефтегазстрой
СМУ, СУ, ПМК, КТП ________________ Строительство ___________________
Участок __________________________ _________________________________
Объект __________________________
ВЕДОМОСТЬ
изменений проекта
|
N |
Участок, пикетаж или привязка |
Предусмотрено по проекту (номер рабочего чертежа) |
Выполнено фактически |
Документы, разрешающие изменения (дата, N) |
Примечание |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
М.П.
Начальник _____________________ ___________ ____________
управления (потока) (фамилия, инициалы) (подпись) (дата)
Руководитель _____________________ ___________ ____________
технадзора заказчика (организация, (подпись) (дата)
фамилия, инициалы)