Министерство _____________________  Форма N 2.1
Объединение, трест _______________  Основание: ВСН 012-88 (Часть II)
__________________________________             ----------
                                              Миннефтегазстрой

СМУ, СУ, ПМК, КТП ________________ Строительство ___________________
Участок __________________________ _________________________________
                                  Объект __________________________



                        

АКТ N
на закрепление трассы (площадки)
от  "       " _______ 19___ г.

    Составлен представителями: проектного института _______________
___________________________________________________________________,
(наименование института)           (должность, фамилия, инициалы)
заказчика _________________________________________________________,
                (должность, организация, фамилия, инициалы)
генподрядчика ____________________________________________________,
                (должность, организация, фамилия, инициалы)
субподрядной организации инженерной подготовки строительства _______
___________________________________________________________________,
           (должность, организация, фамилия, инициалы)
геодезиста _________________________________________________________
           (должность, организация, фамилия, инициалы)
в том, что закрепление трассы _____________________________ провода,
площадки _________________ на участке от км _______________ ПК до км
_________________ ПК  произведено  согласно  "Инструкции  о  порядке
закреплений и  сдачи  заказчиком  трасс магистральных трубопроводов,
площадок жилищного  строительства  и  внеплощадочных  коммуникаций",
рабочим чертежам и СНиП 3.01.03-84.

    По трассе  (площадке)  установлено _______________ постоянных и
________________________ временных реперов.  Вся  трасса  закреплена
____________________________________________________________________
       (железобетонными, металлическими, деревянными и др.)
столбиками с указанием пикетажа.

Сдал:

Представитель         _____________________ ___________ ____________
проектного института   (фамилия, инициалы)   (подпись)      (дата)

Принял-сдал:

Представитель         _____________________ ___________ ____________
заказчика              (фамилия, инициалы)   (подпись)      (дата)

Принял-сдал:

Представитель         _____________________ ___________ ____________
генподрядной           (фамилия, инициалы)   (подпись)      (дата)
организации

Принял:

Представитель         _____________________ ___________ ____________
субподрядной           (фамилия, инициалы)   (подпись)      (дата)
организации