Министерство _____________________ Форма N 2.28
Объединение, трест _______________ Основание: ВСН 012-88 (Часть II)
__________________________________ ----------
Миннефтегазстрой
СУПТР ____________________________ Строительство ___________________
Участок __________________________ _________________________________
Объект __________________________
РАЗРЕШЕНИЕ N
на укладку трубопровода через водную преграду
протаскиванием на км/ПК _______________________
от " " ___________ 19___ г.
Разрешается произвести протаскивание __________________ нитки
перехода через _____________________________________________________
(наименование водной преграды)
от км/ПК _________________ до км/ПК _________________ общей
протяженностью ______________ м, зафутерованного и
забалластированного согласно проекту по чертежу N ________.
Повреждений изоляции не обнаружено. Сварочно-монтажные, изоляционные, земляные работы по разработке траншеи выполнены в полном объеме и в соответствии с проектом, действующими нормами и правилами, проконтролированы, о чем сделаны соответствующие записи в журналах работ и поэтапной приемки, и приняты.
Ведомость промеров на момент подписания разрешения прилагается. Исполнительная документация проверена и прилагается в полном объеме.
Представитель ______________ ______________ ___________
генподрядчика (должность, (подпись) (дата)
организация,
фамилия,
инициалы)
Представитель СРН УПТР ______________ ______________ ___________
(должность, (подпись) (дата)
организация,
фамилия,
инициалы)
Представитель технадзора ______________ ______________ ___________
заказчика (должность, (подпись) (дата)
организация,
фамилия,
инициалы)