Министерство _____________________  Форма N 2.30
Объединение, трест _______________  Основание: ВСН 012-88 (Часть II)
__________________________________             ----------
                                              Миннефтегазстрой
СУПТР ____________________________ Строительство ___________________
Участок __________________________ _________________________________
                                  Объект __________________________



                           

АКТ N
на берегоукрепительные и дноукрепительные работы
от "    " ____________ 19___ г.

    Составлен представителями:       субподрядной      организации,
выполняющей ПТР ___________________________________________________,
                   (должность, организация, фамилия, инициалы)
генподрядчика _____________________________________________________,
                   (должность, организация, фамилия, инициалы)
геодезической службы генподрядчика _________________________________
                                  (должность, организация, фамилия,
__________, СРН УПТР ______________________________________________,
инициалы)              (должность, организация, фамилия, инициалы)
технадзора заказчика _______________________________________________
                      (должность, организация, фамилия, инициалы)
в том,   что    проведенной    проверкой    берегоукрепительных    и
дноукрепительных работ установлено:

    1. На левом берегу ____________________________________________
                              (указывается конструкция укрепления в
____________________________________________________________________
надводном и подводном участке перехода)

    2. На правом берегу ___________________________________________
____________________________________________________________________

    3. По дну ____________________________________________________.

    Берегоукрепительные и   дноукрепительные   работы  выполнены  в
соответствии с проектом  по чертежу N _________________ и приняты.



Представитель              ______________ ______________ ___________
субподрядчика -            (фамилия,         (подпись)     (дата)
исполнителя ПТР            инициалы)

Представитель              ______________ ______________ ___________
генподрядчика              (фамилия,         (подпись)     (дата)
                          инициалы)

Представитель              ______________ ______________ ___________
СРН УПТР                   (фамилия,         (подпись)     (дата)
                          инициалы)

Представитель технадзора   ______________ ______________ ___________
заказчика                  (фамилия,         (подпись)     (дата)
                          инициалы)