Министерство _____________________ Форма N 2.33
Объединение, трест _______________ Основание: ВСН 012-88 (Часть II)
__________________________________ ----------
Миннефтегазстрой
Управление _______________________ Строительство ___________________
Участок __________________________ _________________________________
Объект __________________________
АКТ N
на скрытые работы при сооружении анодного заземления
от " " _________ 19___ г.
Составлен представителями: заказчика __________________________
(должность, организация,
__________________, эксплуатационной организации ___________________
фамилия, инициалы) (должность,
___________________________________________________________________,
организация, фамилия, инициалы)
монтажной организации ______________________________________________
(должность, организация, фамилия, инициалы)
в том, что анодное заземление ______________________________________
(наименование сооружения ЭХЗ)
на участке км/ПК _______________________________ провода выполнено в
соответствии с проектом, чертеж N __________________, разработанного
______________________________________ " " _____________ 19___ г.,
(наименование проектной организации)
все соединения выполнены способом ______________________ и
заизолированы _______________.
Отступления от проекта ________________________________________
____________________________________________________________________
согласованы с ______________________________________________________
(должность лица, согласовавшего отступление,
____________________________________________________________________
организация, фамилия, инициалы)
" " _________ 19___ г..
Характеристика анодного заземления:
Сопротивление растеканию тока анодного заземления составляет
____________________ Ом при удельном электрическом сопротивлении
грунта _____________ Ом.
Параметры анодного заземления приведены в приложении к настоящему акту.
Заключение по результатам проверки: ___________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
К акту прилагаются план-схема расположения анодного заземления и результаты измерений сопротивления растеканию тока заземления.
Представитель _____________________ ___________ ____________
заказчика (фамилия, инициалы) (подпись) (дата)
Представитель _____________________ ___________ ____________
эксплуатационной (фамилия, инициалы) (подпись) (дата)
организации
Представитель _____________________ ___________ ____________
монтажной (фамилия, инициалы) (подпись) (дата)
организации
Приложение к акту
N _____ от " " _________19___ г.
ПАРАМЕТРЫ
анодного заземления
|
Вид заземления (глубинное, поверхностное, вертикальное, горизонтальное) |
Марка заземлителей и их взаимное расположение (В 1, 2 ряда, звездой) |
Количество заземлителей, шт.; расстояние между ними, м |
Глубина заложения, м |
Тип и длина соединительного кабеля, стальной полосы |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
Работник монтажной ________________________ _____________ ________
организации (должность, организация, (подпись) (дата)
фамилия, инициалы)