|
УТВЕРЖДАЮ |
|
ФОРМА Н-1 | ||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||
|
(подпись, Ф.И.О. работодателя) |
|
Один экземпляр направляется | ||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
пострадавшему или его | ||||||||||||||||||||||||||||
|
" |
" |
|
доверенному лицу | |||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
(дата ) |
|
| |||||||||||||||||||||||||
|
Печать |
|
| ||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||
|
АКТ N |
|
| ||||||||||||||||||||||||||||
|
о несчастном случае на производстве | ||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||
|
1. Дата и время несчастного случая | ||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(число, месяц, год и время происшествия | |||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||
|
несчастного случая, количество полных часов от начала работы) | ||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||
|
2. Организация, где произошел несчастный случай | ||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(наименование и адрес, отрасль) | |||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||
|
Наименование цеха, участка | ||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||
|
3. Комиссия, проводившая расследование | ||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(Ф.И.О., должности и место работы | |||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||
|
членов комиссии) | ||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||
|
4. Организация, направившая работника | ||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||
|
(наименование, адрес) | ||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||
|
5. Сведения о пострадавшем: |
| |||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||
|
фамилия, имя, отчество | ||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||
|
пол: мужской, женский | ||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||
|
возраст | ||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||
|
профессия (должность) | ||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||
|
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай | ||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||
|
(число полных лет и месяцев) | ||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||
|
6. Проведение инструктажей по охране труда. |
| |||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||
|
Вводный инструктаж | ||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(число, месяц, год) | |||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||
|
Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный целевой) по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай | ||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||
|
(число, месяц, год) | ||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||
|
Обучение по виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай | ||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||
|
(число, месяц, год) | ||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||
|
Проверка знаний по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай | ||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||
|
(число, месяц, год) | ||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||
|
7. Описание обстоятельств несчастного случая | ||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||
|
Виды происшествия | ||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||
|
Причины несчастного случая | ||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||
|
Оборудование, использование которого привело к травме | ||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||
|
(наименование, тип, марка, год выпуска, предприятие-изготовитель) | ||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||
|
Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения | ||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||
|
(да, нет, указать степень опьянения) | ||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||
|
Медицинское заключение о повреждении здоровья | ||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||
|
8. Лица, допустившие нарушение государственных требований по охране труда: | ||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||
|
(Ф.И.О. лиц с указанием нарушенных ими требований) | ||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||
|
Организация, работниками которой являются данные лица | ||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||
|
(наименование, адрес) | ||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||
|
9. Очевидцы несчастного случая | ||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||
|
(Ф.И.О., постоянное место жительства, домашний телефон) | ||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||
|
10. Мероприятия и сроки по устранению причин несчастного случая | ||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||
|
Председатель комиссии | ||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(Ф.И.О., дата) | |||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||
|
Члены комиссии | ||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(Ф.И.О., дата) | |||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||