МИНИСТЕРСТВО СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 18 сентября 1996 года N 229
О форме "Направление в учреждение государственной службы
медико-социальной экспертизы" органами социальной защиты населения
В соответствии с пунктом 4 постановления Правительства Российской Федерации от 13 августа 1996 года N 965 "О порядке признания граждан инвалидами" приказываю:
1. Утвердить прилагаемую форму "Направление в учреждение государственной службы медико-социальной экспертизы". *1)
2. Министрам социальной защиты населения республик в составе Российской Федерации, руководителям комитетов, департаментов, главных управлений, управлений и отделов социальной защиты населения краев, областей, автономных образований, города Москвы и Санкт-Петербурга обеспечить внедрение формы "Направление в учреждение государственной службы медико-социальной экспертизы".
Первый заместитель
Министра
А.Н.Хромушин
МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Учреждение, выдавшее направление
(республика в составе РФ, край, область, автономный округ)
___________________________________________________
___________________________________________________
(наименование, адрес)
НАПРАВЛЕНИЕ
в учреждение государственной службы медико-социальной экспертизы
1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________
2. Год рождения (число, месяц, год) ________________________________
3. Адрес проживания ________________________________________________
3. Категория гражданина (нужное подчеркнуть или вписать): инвалид 1,
2, 3 группы, пенсионер, работающий, безработный и другое
______________________
4. Размер: заработной платы ________________, пенсии: по старости
__________, по инвалидности ____________, по случаю потери кормильца
__________________, за выслугу лет ______________, социальной пенсии
__________, других социальных выплат ___________ (нужное указать)
5. Место работы ____________________________________________________
6. Адрес места работы ______________________________________________
7. Профессия ___________________ 8. Должность ______________________
9. Социальный статус (нужное подчеркнуть): одинокий (да, нет);
иждивенец; кормилец; количество членов семьи __________; количество
иждивенцев ____________.
10. Социально-бытовые условия проживания (нужное вписать и
подчеркнуть):
10.1. жилищно-бытовые условия: общая площадь ________________; этаж
__________; наличие лифта (да, нет), централизованного
электричества (да, нет), газа (да, нет); канализации (да, нет);
10.2. социально-средовые условия: удаленность жилья от транспортных
коммуникаций ________________________________________________;
от места работы _____________________________________________.
11. Направляется с целью (нужное указать): _________________________
____________________________________________________________________
(определения группы, причины, сроков, времени наступления инва-
____________________________________________________________________
лидности, разработки мероприятий медицинской, социальной, професси-
____________________________________________________________________
ональной реабилитации, нуждаемости в других мерах социальной защиты)
12. Признаки ограничения жизнедеятельности (нужное
вписать) ___________________________________________________________
(полная или частичная утрата лицом способности или возможности
____________________________________________________________________
осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ори-
____________________________________________________________________
ентироваться, общаться, контролировать свое поведение,
____________________________________________________________________
обучаться и заниматься трудовой деятельностью)
13. Причины нуждаемости в мерах социальной защиты (нужное указать)
____________________________________________________________________
неспособность к: самостоятельному проживанию, поддержанию соци-
____________________________________________________________________
альных связей, обеспечению экономической независимости и другие
____________________________________________________________________
причины)
14. Перечень медицинских документов, выданных государственными
(муниципальными) ЛПУ, подтверждающих стойкое нарушение функций
организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм и
дефектами (нужное указать) _________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
М.П. Руководитель органа
социальной защиты
населения _________________________
Текст документа сверен по:
рассылка