УТВЕРЖДАЮ
Заместитель Министра здравоохранения и
социального развития Российской Федерации
Р.А.Хальфин
6 августа 2007 года N 5961-РХ

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Предупреждение заражения, в том числе медицинских работников,
вирусом иммунодефицита человека на рабочем месте

    Настоящие методические рекомендации подготовлены Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации в соответствии с условиями Соглашения между Российской Федерацией и Международным банком реконструкции и развития о займе для финансирования проекта "Профилактика, диагностика, лечение туберкулеза и СПИДа" N 4687-RU в рамках подготовки нормативно-правовых актов и методических документов по вопросам диагностики, лечения, эпидемиологического и поведенческого надзора ВИЧ/СПИД и сопутствующих заболеваний (приказ Минздравсоцразвития России от 1 апреля 2005 года N 251 "О создании Рабочей группы по подготовке нормативных правовых актов и методических документов по вопросам диагностики, лечения, эпидемиологического и поведенческого надзора ВИЧ/СПИД и сопутствующих заболеваний") при участии ФГУ "Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом Роспотребнадзора" (Нарсия Р.С.).
    
    

Введение

    
    Эпидемия ВИЧ является дополнительным фактором, создающим чрезмерные нагрузки для здравоохранения. Необходимо вложение бюджетных ассигнований на инфраструктуру, людские ресурсы, оборудование и материалы в целях адекватного оказания услуг пациентам и эффективной защиты работников здравоохранения. Профилактику и контроль профессиональных факторов риска, связанных с ВИЧ, можно обеспечить путем обучения на постоянной основе на рабочем месте в службах здравоохранения.
    
    Осуществление национальной программы по организации деятельности по предупреждению заражения ВИЧ на рабочем месте должно быть направлено: на разработку изменений законодательной базы; развитию кадровых ресурсов для службы здравоохранения; подготовки квалифицированного медицинского персонала; создание условий, гарантирующих безопасность, на рабочем месте. Масштабы распространения ВИЧ-инфекции соответствуют глобальной эпидемии. В мире наиболее распространенным путем передачи ВИЧ служат гетеросексуальные контакты. В России часто встречается передача ВИЧ при употреблении наркотиков с помощью шприцев. Отмечены случаи передачи вируса лицам, выполняющим свои служебные обязанности. Меры защиты должны, прежде всего, касаться предотвращения передачи ВИЧ через кровь.
    
    Передача ВИЧ в условиях ЛПУ возможна: от пациента к медработнику; от медицинского работника к пациенту при использовании инвазивных процедур; от пациента к пациенту.
    
    Стремительный рост количества ВИЧ-инфицированных в мире и в России влечет за собой появление риска профессионального заражения вирусом иммунодефицита человека для медицинских работников. Только в 2001 году в одной из областей России произошло более 500 случаев аварийных контактов с биологическими жидкостями, инфицированными различными вирусами, в том числе 10 случаев при оказании помощи ВИЧ-инфицированным.
    
    В 1997 году СДС (Центры по контролю за заболеваемостью, США) получили сообщения о 52 документально подтвержденных случаях ВИЧ-сероконверсии у медицинских работников, работающих с ВИЧ-инфицированными пациентами
    
    Еще 114 случаев профессионального заражения ВИЧ были зарегистрированы СДС ранее. Учитывая тот факт, что из биологических жидкостей максимальная концентрация ВИЧ содержится в крови, наиболее часто происходит заражение при контакте с инфицированной ВИЧ кровью. Из 6498 случаев повреждения кожных покровов среди медицинских работников инструментами, загрязненными ВИЧ-инфицированной кровью, развитие инфекции наблюдалось в 21 случае.
    
    Это соответствует средней вероятности заражения 0,3%
    
    В РФ, в соответствии с приказом МЗ РФ N 275, ежегодно проводится тестирование на AT к ВИЧ медицинских работников, осуществляющих помощь ВИЧ-позитивным пациентам и работающих с материалами, содержащими ВИЧ.
    
    За весь период обследования с 1987 по 2006 годы было выявлено более 300 ВИЧ позитивных медработников, но только двое из них были инфицированы при исполнении служебных обязанностей. Причинами заражения остальных медиков оказались сексуальные контакты и парентеральное употребление наркотиков.
    
    Почти все случаи заражения ВИЧ медицинских работников обусловлены уколом иглой при оказании помощи ВИЧ-инфицированному. Это происходит при выполнении забора крови из вены, внутривенных инъекций и переливания инфузионных препаратов.
    
    В России наиболее часто профессиональному риску заражения ВИЧ подвергаются:
    
    - Средний медицинский персонал - процедурные медицинские сестры, работающие в стационарах и отделениях, оказывающих помощь ВИЧ-инфицированным пациентам.
    
    - Оперирующие хирурги и операционные сестры.
    
    - Акушеры-гинекологи.
    
    - Патологоанатомы.
    
    Биологические жидкости, при контакте с которыми возможно заражение ВИЧ: кровь; сперма;  влагалищные выделения; любые жидкости с примесью крови; содержащие ВИЧ культуры и культуральные среды; синовиальная жидкость; цереброспинальная жидкость; плевральная жидкость; перикардиальная жидкость; амниотическая жидкость.
    
    Факторы, от которых зависит риск заражения ВИЧ:
    
    - ВИЧ-статус пациента и стадия заболевания. Если у пациента острая инфекция или поздняя стадия заболевания (СПИД), то вируса в крови больше и риск заражения выше.
    
    - Получает ли пациент антиретровирусную терапию; если получает, то риск заражения ниже.
    
    - Наличие у пациента устойчивых к лечению штаммов ВИЧ (в этом случае антиретровирусная терапия может быть неэффективна).
    
    - Степень контаминации заразным материалом инструмента. Укол иглой после взятия крови из вены опаснее по сравнению с уколом иглой после внутримышечной инъекции.
    
    - Степень нарушения целостности кожных покровов и слизистой при травмировании медработника.
    
    - Обработка раневой поверхности. Немедленное выдавливание крови, промывание антисептическим раствором снижают риск заражения.
    
    - Своевременное проведение медработнику химиопрофилактики заражения ВИЧ-противоретровирусными препаратами препятствует инфицированию.
    
    

Предотвращение передачи инфекции в ЛПУ:

    
    - Устранения опасности контакта с инфицированными предметами за счет использования средств защиты, например, очков, перчаток, масок и защитной одежды.
    
    - Безопасная организация труда.
    
    - Непрерывное обучение персонала методам профилактики инфекции.
    
    

Действия в случае профессионального заражения:

    
    1. Оперативно сообщать обо всех случаях возможного профессионального заражения ВИЧ руководителю организации.
    
    2. Направлять оперативное донесение в Федеральный центр по профилактике и борьбе со СПИДом в случае состоявшегося заражения.
    
    Администрации медицинских учреждений надлежит разработать программу, включающую следующие элементы:
    
    оценить риск на рабочем месте; определять первоочередные задачи и характер профилактических мероприятий; найти способы удовлетворения потребностей в обеспечении защиты персонала; предусмотреть соответствующее финансирование; применять стандарты и протоколы по безопасности на рабочем месте; обеспечивать оптимальную рабочую нагрузку на персонал; обучать новых сотрудников правилам профилактики инфекций; проводить анализ случаев травматизма при работе с иглами и другими острыми инструментами; постоянно осуществлять наблюдение и выявлять вновь возникающие риски заражения; ознакомлять сотрудников с современными источниками информации о факторах риска травматизма при работе с травмоопасными инструментами, инфекционными субстратами, с примерами успешной борьбы с этими рисками; постоянно обучать медперсонал безопасному обращению с травмоопасными и инфекционными субстратами, включая их обезвреживание и адекватную утилизацию.
    
    

Меры предосторожности, рекомендуемые
для медицинского персонала:

    
    - Посещать занятия по профилактике инфекций, передающихся парентеральным путем, и выполнять соответствующие рекомендации, включая прививки от гепатита В.
    
    - Перед любой работой с травмоопасными инструментами заранее спланировать свои действия в том числе, касающиеся их обезвреживания.
    
    - Стараться не пользоваться опасным медицинским инструментарием, если можно найти безопасную и достаточно эффективную замену ему.
    
    - Не надевать колпачки на использованные иглы.
    
    - Своевременно выбрасывать использованные иглы в специальный (непрокалываемый) мусороуборочный контейнер.
    
    - Без промедления сообщать обо всех случаях травматизма при работе с иглами, другими острыми предметами, инфицированными субстратами. Это поможет вовремя получить необходимую медицинскую помощь.
    
    - Сообщать администрации обо всех замеченных факторах, повышающих риск травматизма на рабочем месте.
    
    - Оказывать содействие администрации при выборе устройств (системы забора крови и др.). Оказывать предпочтение устройствам с защитными приспособлениями.
    
    - Подготовка медицинских работников всех уровней: руководителя, врачей, медицинских сестер, социальных работников, консультантов и других специалистов.
    
    - Предоставлять полную и точную информацию о передаче и факторах риска инфекции.
    
    - Обучать методам борьбы с дискриминацией и стигматизацией.
    
    - Разработать, внедрить и укрепить меры по соблюдению конфиденциальности.
    
    

Действия при состоявшихся аварийных ситуациях

    
    При повреждении кожи (порез, укол), если появилось кровотечение из поврежденной поверхности, его не нужно останавливать в течение нескольких секунд. Если нет кровотечения, то надо выдавить кровь, кожу обработать 70 град. спиртом, затем раствором йода.
    
    При попадании заразного материала на лицо и другие открытые участки тела:
    
    - тщательно моют мылом, затем протереть кожу 70 град. спиртом.
    
    Глаза:
    
    - промыть водой.
    
    При попадании заразного материала в ротовую полость:
    
    - прополоскать 70 град, спиртом.
    
    При попадании заразного (или подозрительного на инфицирование ВИЧ) материала на халат, одежду:
    
    - место немедленно обработать одним из растворов дезинфицирующих средств;
    
    - обеззаразить перчатки;
    
    - снять халат и замочить в одном из растворов;
    
    - сложить в стерилизационные коробки для автоклавирования.
    
    Кожу рук и другие участки тела под загрязненной одеждой:
    
    - протирают 70 град. спиртом.
    
    Обувь обрабатывают двукратным протиранием ветошью, смоченной в растворе одного из дезинфицирующих средств.
    
    При попадании инфицированного материала на пол, стены, мебель, оборудование и другие окружающие предметы: залить загрязненное место любым дезинфицирующим раствором с экспозицией 30 минут, затем протереть.

Химиопрофилактика парентеральной передачи ВИЧ

Принципы химиопрофилактики парентеральной передачи ВИЧ

    1. В медицинском учреждении должна быть четкая и простая инструкция, когда и как проводить химиопрофилактику:
    
    I этап - начало химиопрофилактики;
    
    II этап - проведение подробного изучения риска заражения и причин аварии, подготовка отчетов.
    
    2. При угрозе парентерального заражения: повреждении кожных покровов загрязненным ВИЧ инструментом попадании зараженного ВИЧ материала на слизистые или поврежденную кожу рекомендуется проведение химиопрофилактики антиретровирусными препаратами.
    
    3. Очень важно начать химиопрофилактику как можно раньше, желательно в первые два часа после возможного заражения. Если ее невозможно начать сразу по схеме высокоинтенсивной терапии, то как можно раньше необходимо начать прием препаратов, имеющихся в наличии.
    
    4. После 72 часов начало химиопрофилактики или расширение ее схемы бессмысленно, но при настоятельном желании пострадавшего химиопрофилактика может быть назначена.
    
    

Показания к началу химиопрофилактики

    
    Если контакт произошел с биологическим материалом, взятым у больного ВИЧ-инфекцией, рекомендуется начать химиопрофилактику парентерального заражения ВИЧ.
    
    Если ВИЧ статус пациента, с кровью которого произошел контакт, неизвестен, рекомендуется провести его обследование на антитела к ВИЧ с помощью разрешенных к применению экспресс-тестов.
    
    При получении положительного результата рекомендуется назначение химиопрофилактики заражения ВИЧ. Дальнейшее обследование пациента с целью подтверждения или исключения диагноза ВИЧ-инфекции проводится в установленном порядке.
    
    Если ВИЧ-статус потенциального источника заражения неизвестен и его невозможно установить, химиопрофилактика может быть назначена по эпидемиологическим показаниям решением ответственного врача.
    
    

Схемы химиопрофилактики парентеральной передачи ВИЧ

    
    С появлением схем высокоактивной противоретровирусной терапии (лечение несколькими противоретровирусными препаратами разных групп) их стали использовать в схемах химиопрофилактики парентерального и полового заражения ВИЧ, поскольку теоретически они должны быть более эффективны, чем химиопрофилактика по схеме монотерапии (лечение одним препаратом), эффективность которых была доказана. В частности доказана эффективность следующей схемы химиопрофилактики (риск заражения снижается на 70%): зидовудин - перорально по 0,2 г 3 раза в сутки в течение 4 недель. Рекомендовано в соответствии с приказом МЗ РФ N 170 от 16.08.94. Данная схема химиопрофилактики может быть использована в качестве альтернативной при невозможности применения более интенсивной схемы или нежелании пострадавшего ее применять. При непереносимости зидовудина или уровне гемоглобина ниже нормы его рекомендуется заменить на фосфазид (по 0,4 г 2 раза в сутки).
    
    

Схемы высокоактивной противоретровирусной терапии,
рекомендуемые для проведения химиопрофилактики
парентерального и полового заражения ВИЧ

    
    Основная схема:
    
    Лопиновир/ритоновир по 3 капсулы 2 раза в сутки + зидовудин по 0,3 2 р. в сутки + ламивудин по 0,15 2 раза в сутки (предпочтительно использовать комбинированную форму зидовудин/ламивудин).
    
    При невозможности своевременного начала основной схемы (в том числе непереносимость препаратов, входящих в основную схему, или наличие противопоказаний к ним) применяются альтернативные схемы. В качестве альтернативной может быть использована любая схема высокоактивной противоретровирусной терапии, включающая в себя ингибиторы протеазы ВИЧ.
    
    При развитии непереносимости одного из препаратов осуществляется его замена в соответствии с общими правилами, описанными в руководствах по противоретровирусной терапии ВИЧ-инфекции.
    
    Для схем, включающих в себя ненуклеозидные ингибиторы обратной транкриптазы ВИЧ, существуют некоторые ограничения.
    
    Особенность применения эфавиренза.
    
    Поскольку эфавиренз обладает тератогенным действием, он противопоказан в первом триместре беременности. Его не рекомендуется назначать беременным и женщинам детородного возраста.
    
    Особенность применения невирапина.
    
    Поскольку повторное использование невирапина у людей с нормальным уровнем CD4 лимфоцитов в крови может привести к развитию угрожающих жизни побочных эффектов (некроз ткани печени), его применение в схемах химиопрофилактики парентерального и полового заражения ВИЧ не рекомендуется. Если другие противоретровирусные препараты отсутствуют, допустим однократный прием невирапина с последующим началом терапии по другой схеме.
    
    При назначении химиопрофилактики проводятся исследования крови медработника для возможной последующей коррекции схемы терапии: биохимическое (креатинин, мочевина, билирубин, АЛТ, ACT); клиническое (гемоглобин, эритроциты, тромбоциты, нейтрофилы, лейкоцитарная формула); тест на беременность.
    
    Поскольку срок начала химиопрофилактики может иметь решающее значение, если в наличии имеются не все лекарственные препараты, необходимые для составления полноценной схемы терапии, предпочтительнее назначить хотя бы один препарат, а остальные добавить позже.
    
    Медицинский работник после эпизода аварийного контакта с источником заражения должен наблюдаться не менее 12 месяцев.
    
    Оформление аварийных ситуаций
    
    - О каждом аварийном случае необходимо немедленно сообщить руководителю подразделения или его заместителю.
    
    - Травмы, полученные медработниками, должны учитываться в каждом ЛПУ и актироваться как несчастный случай на производстве.
    
    - По факту травмы заполняется журнал "По учету травматизма" и составляется "Акт эпидрасследования" причины травмы и связи причины травмы с исполнением своих служебных обязанностей.
    
    Рекомендации о проведении химиопрофилактики можно получить у специалиста Центра СПИДа по телефону. В ночное время, выходные и праздничные дни решение о начале противоретровирусной терапии принимает ответственный врач по больнице.
    
    - О факте травматизма следует доложить в Центр СПИД и ЦГСЭН.
    
    - Оформление аварийной ситуации проводится в соответствии с законами и нормативными актами, принятыми на уровне федерального правительства и субъектов Федерации.
    
    Оформлять документацию в случае аварии целесообразно по прилагаемой схеме:
    
    Регистрация аварии в журнале аварий:
    
    

Форма N 1

Форма N 2

    
    ВИЧ-статус:
    
    1. Диагноз ВИЧ-инфекции подтвержден
    
    - дата подтверждения
    
    - стадия ВИЧ-инфекции
    
    - находится ли пациент на противоретровирусной терапии
    
    - уровень РНК в плазме
    
    - количество СД4, СД8 лимфоцитов, их отношение
    
    2. ВИЧ статус неизвестен
    
    - кровь на антитела к ВИЧ взята, но результат не получен
    
    - кровь на антитела к ВИЧ не взята (указать причину)
    
    3. Получен положительный результат экспресс-теста на антитела к ВИЧ
    
    4. Получен отрицательный результат экспресс-теста.
    
    Вирусные гепатиты В и С:
    
    1. - кровь на наличие HBsag
    
    2. - кровь на наличие суммарных антител к гепатиту С.
    
    Стандартное лабораторное обследование на антитела/антиген ВИЧ медработника и пациента проводится:
    
    - В день регистрации аварийной ситуации;
    
    - через 3 месяца;
    
    - 6 месяцев;
    
    - 12 месяцев; после эпизода аварийного контакта с источником заражения.
    
    Пострадавший должен быть предупрежден, что он может послужить источником ВИЧ-инфекции в течение всего периода наблюдения и поэтому ему надлежит соблюдать меры предосторожности, чтобы избежать возможной передачи ВИЧ. Учитывая последствия профессионального заражения при исполнении своих служебных обязанностей, приняты гарантии в ФЗ N 38 "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)" статья 4, гарантии в области труда статья 22.
    
    

Рекомендуемая литература

    
    1. Федеральный закон "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" от 30.09.99 N 52-ФЗ (изменения от 30.12.2001; 10.01, 30.06.2003; 22.08.2004).
    
    2. Федеральный закон "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция)" от 30.03.95 N 38 (изменен от 22.08.2004).
    
    3. Санитарные правила "Безопасность работы с микроорганизмами I-II групп патогенности" СП 1.2.011-94. Госкомсанэпиднадзора России. - Москва, 19941.
    
    4. Санитарные правила "Безопасность работы с микроорганизмами 3-4 групп патогенности и гельминтами" СП 1.2.731-99. МЗ РФ. - Москва, 1999 год (изменен 2.3.5.021-94 от 30.12.94).
    
    5. Санитарно-эпидемиологические правила "Профилактика вирусных гепатитов. Общие требования к эпидемиологическому надзору за вирусными гепатитами" СП 3.1.958-00. МЗ РФ. - Москва, 2000 год.
    
    6. Санитарные правила "Гигиенические требования к учреждениям, организациям, предприятиям и лицам, занимающимся дезинфекционной деятельностью" СП 3.5.675-97. Минздрав России. - Москва, 1998 год.
    
    7. Санитарные правила и нормы "Правила сбора, хранения и удаления отходов лечебно-профилактических учреждений" СанПиН 2.1.7.728-99. ФЦГСЭН Минздрава России. - Москва, 1999 год.
    
    8. Приказ МЗ "О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в стране" от 12.07.89 N 408. - Минздрав СССР - Москва, 1989 год.
    
    9. Приказ Минздрава России "О совершенствовании системы расследования и учета профессиональных заболеваний в Российской Федерации" от 28.05.2001 N 176 (изменен: приняты гарантии в ФЗ N 38 "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)" статья 4, гарантии в области труда статья 22).
    
    10. Приказ Минздравмедпрома РФ "О мерах по совершенствованию профилактики и лечения ВИЧ-инфекции в Российской Федерации" от 16.08.94 N 170.