почта Моя жизнь помощь регистрация вход
Краснодар:
погода
мая
21
суббота,
Вход в систему
Логин:
Пароль: забыли?

Использовать мою учётную запись:

  отправить на печать

1. ОБЩИЕ ДАННЫЕ О СОСТОЯНИИ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ
ГРАЖДАНСКИХ ВОЗДУШНЫХ СУДОВ РФ В 2005 ГОДУ

    
    В течение 2005 года с гражданскими воздушными судами Российской Федерации произошло 12 авиационных происшествий (в том числе 7 катастроф, в которых погибло 56 человек). За аналогичный период 2004 года произошло 17 авиационных происшествий (в том числе 6 катастроф, в которых погибло 50 человек).
    Распределение авиационных происшествий по классам ВС представлено в таблице 1.1
    

Таблица 1.1.

Общие данные о состоянии безопасности полетов в
гражданской авиации Российской
Федерации в 2005 году

КЛАССИФИКАЦИЯ

ГОДЫ

ВСЕГО

В том числе на:

 

 

 

САМОЛЕТАХ

ВЕРТОЛЕТАХ

 

 

 

1-3 класса

4 класса

1-2 класса

3 класса

АВИАЦИОННЫЕ

2005

12

1

2

8

1

ПРОИСШЕСТВИЯ

2004

17

-

2

14

1

Катастрофы

2005

7

1

1

4

1

 

2004

6

-

1

5

-

Погибло

2005

56

28

9

15

4

 

2004

50

-

3

47

-

 

экипаж

2005

17

2

2

12

1

В том

 

2004

12

-

2

10

-

числе:

пассажиры

2005

39

26

7

3

3

 

 

2004

38

-

1

37

-

 

2005

5

-

1

4

-

Аварии

2004

11

-

1

9

1


2005

9

1

2

6

-

Списано ВС

2004

11

-

2

8

1

         
    
    По сравнению с аналогичным периодом 2004 года общее количество авиационных происшествий (АП) уменьшилось в 1,4 раза, аварийность на вертолетах снизилась в 1,6 раза. Однако, в целом по парку ВС около 75% АП связаны с эксплуатацией вертолетов (9 из 12 авиационных происшествий, в том числе 5 из 7 катастроф).
    В текущем году имело место одно АП с самолетом 3 класса при выполнении нерегулярного (чартерного) рейса (за указанный период 2004 года АП на самолетах 1-3 класса не было). Количество АП на самолетах 4 класса осталось на уровне аналогичного периода прошлого года.
    Наиболее тяжелые последствия имела катастрофа самолета Ан-24РВ RA-46489 ООО авиакомпания "Региональные АЛ" (Западно-Сибирское УГАН) 16.03.2005 г. в районе аэродрома Варандей, приведшая к гибели 28-ми человек (2-х членов экипажа и 26-ти пассажиров).
    Также имели место серьезные инциденты с самолетами 1-3 класса:
    - посадка на искусственное покрытие до торца ВПП на 25-30 метров (Ту-154 RA-85794 авиакомпания "Якутия" 04.01.05 г.);
    - заход и посадка на магистральную РД (Ту-154 RA-85644 ОАО авиакомпания "Аэрофлот-РАЛ" 27.02.05 г.);
    - разбалансировка воздушного судна в продольном канале при наборе высоты (Ту-204 RA-64016 ГУАП авиакомпания "Кавминводыавиа" 02.04.05 г.);
    Для объективного отражения тенденций изменения состояния безопасности полетов гражданских воздушных судов Российской Федерации ниже приводятся данные об абсолютных и относительных показателях аварийности за отчетный 2005 год и десять предшествовавших ему лет.
    Абсолютные показатели аварийности на всем парке воздушных судов гражданской авиации приведены на рис. 1.1.
    Динамика изменения относительных показателей состояния безопасности полетов приведена на рис. 1.2
    

Абсолютные показатели безопасности полетов


Рис. 1.1.


Относительные показатели безопасности полетов


Рис. 1.2.

    
    Оценка состояния безопасности полетов, полученная на основании анализа относительных показателей аварийности на всем парке воздушных судов, позволяет сделать вывод, что уровень безопасности полетов в 2005 году, оцениваемый по числу катастроф на 100 тыс. часов налета несколько снизился, а по числу погибших на 1 млн. перевезенных пассажиров практически остался на уровне 2004 года.
    Анализ состояния безопасности полетов при осуществлении регулярных пассажирских перевозок на магистральных авиалиниях самолетами 1-3 класса показывает, что в целом по отрасли при выполнении регулярных пассажирских перевозок на магистральных авиалиниях в гражданской авиации Российской Федерации, начиная с 2002 года, поддерживается высокий уровень безопасности полетов. При этом виде перевозок с гражданскими воздушными судами Российской Федерации в течение последних четырех лет не было авиационных происшествий (рис. 1.З.).
    

Число катастроф на 100 тыс. часов налета при регулярных
пассажирских перевозках на магистральных авиалиниях


Рис. 1.3.


    В настоящее время ряд авиационных происшествий находится в стадии расследования. Однако, поступившие материалы завершенных расследований АП (катастрофы самолетов Ан-2 RA-62597 ФГУП "Туринское АП" 13.01.05 г., Ан-24 RA-46489 ООО "Региональные АЛ" 16.03.05 г., а также данные о ходе расследования остальных авиационных происшествий, позволяют утверждать, что соотношение причин авиационных происшествий в 2005 году оставалось типичным для ряда предыдущих лет.
    Преобладающее число авиационных происшествий в 2005 году (50%) стало следствием нарушений и (или) ошибок экипажей ВС.
    Отказы авиационной техники в полете привели к 17 % от общего количества авиационных происшествий (катастрофы вертолетов Ка-32 RA-31602 ЗАО "Авиалифт Владивосток" 03.09.05 г., Ми-2 RA-14271 ОАО "Вологодское АП" 17.11.05 г.).
    
    Соотношение основных причин авиационных происшествий в 2005 году приведено на рис. 1.4.
    
    

Соотношение основных причин
авиационных происшествий в 2005 году


Рис. 1.4.


    Наиболее характерными последствиями недостатков в работе летного состава, приведших к авиационным происшествиям, являлись:
    - столкновения с земной поверхностью из-за невыдерживания установленной схемой захода на посадку высоты;
    - столкновение с препятствиями при производстве посадки в темное время суток на посадочную площадку, не пригодную для посадки ночью;
    - потеря пространственной ориентировки в условиях белизны подстилающей поверхности и локального тумана;
    - выполнение полета ниже безопасной высоты.
    
    По предварительной оценке можно сделать вывод, что определяющими факторами авиационных происшествий, связанных с недостатками в работе экипажей в 2005 году продолжали оставаться нарушения ими установленных правил выполнения полетов, неадекватное принятие решений по исправлению возникающей особой ситуации, допущение ошибок в технике пилотирования и расчете захода на посадку.
    Распределение авиационных происшествий по территориальным органам воздушного транспорта Минтранса России приведено в таблице 1.2.
    

Таблица 1.2.

Распределение авиационных происшествии по территориальным
управлениям и подконтрольным им эксплуатантам


Территориальное управление

Эксплуатант

Класс события

Тип ВС

Борт №

Дата

Жертвы (кат.)

ПРИОБСКОЕ УГАН

ОАО а/к "ЮТэйр"

авария

Ми-8МТВ

RA-22168

12.02.05

 

 

ЗАО а/к "Арго"

кат.

Ми-8

RA-22634

18.08.05

3/1

 

ОАО АТК "Ямал"

авария

Ми-8Т

RA-22682

29.10.05

 

 

ОАО АТК "Ямал"

авария

Ми-8

RA-25605

25.11.05

 

ДАЛЬНЕВОСТОЧНОЕ УГАН

ЗАО "Авиалифт Владивосток"

кат.

Ка-32

RA-31602

03.09.05

3/-

 

КГУП "Хабаровские авиалинии"

кат.

Ми-8Т

RA-24453

06.12.05

3/-

САХА (ЯКУТСКОЕ) УГАН

ГУП а/к "Полярные авиалинии"

авария

Ан-2

RA-02252

18.11.05

 

 

ГУП а/к "Полярные авиалинии"

авария

Ми-8

RA-24418

24.12.05

 

ЗАПАДНО - СИБИРСКОЕ УГАН

ООО "Региональные АЛ"

кат.

Ан-24РВ

RA-46489

16.03.05

2/26

КРАСНОЯРСКОЕ УГАН

ФГУП "Туринское АП"

кат.

Ан-2

RA-62597

13.01.05

2/7

СЕВЕРО - ЗАПАДНОЕ УГАН

ОАО "Вологодское АП"

кат.

Ми-2

RA-14271

17.11.05

1/3

ЮЖНОЕ УГАН

ОАО "НПК ПАНХ"

кат.

Ка-32

RA-31007

22.10.05

3/2

    
    Распределение авиационных происшествий в 2005 году по территориальным УГАН и подконтрольным им эксплуатантам показывает, что наиболее неблагоприятное положение с обеспечением безопасности полетов сложилось в Дальневосточном, Приобском, и Саха (Якутском) УГАН. Отмечаются серьезные недостатки в обеспечении безопасности полетов в Западно-Сибирском УГАН, где авиационное происшествие с самолетом АН-24 авиакомпании "Региональные АЛ" имело самые тяжелые последствия.
    Помимо авиационных происшествий в 2005 года произошло 891 инцидент, 9 чрезвычайных происшествий и 77 повреждений воздушных судов на земле. За аналогичный период 2004 года произошло 947 инцидентов, 5 чрезвычайных происшествий и 73 повреждения воздушных судов на земле. Распределение этих событий представлено в таблице 1.3.
    

Таблица 1.3

Данные об инцидентах, чрезвычайных
происшествиях и повреждениях ВС на земле


КЛАССИФИКАЦИЯ

ГОДЫ

ВСЕГО

В том числе на:

 

 

 

САМОЛЕТАХ

ВЕРТОЛЕТАХ

 

 

 

1-3 класса

4 класса

1 -2 класса

3 класса

ИНЦИДЕНТЫ

2005

891

780

30

64

17

 

2004

947

838

23

68

16

В том

серьезные

2005

25

12

6

5

2

числе:

 

2004

39

25

4

6

4

ЧРЕЗВЫЧАЙНЫЕ

2005

9

3

1

4

1

ПРОИСШЕСТВИЯ

2004

5

3

2

0

0

Погибло при ЧП

2005

0

0

0

0

0

 

2004

90

90

0

0

0

ПОВРЕЖДЕНИЯ ВС

2005

77

70

1

6

0

на земле

2004

73

70

2

1

0

    
    Из общего числа инцидентов около 14% было связано с недостатками в работе летного состава. Недостатки в работе других служб имели место в следующем процентном соотношении числа инцидентов: ИАС - 5%, УВД - 2%, других служб обеспечения полетов - 6%. Необходимо отметить, что количество инцидентов, связанных с недостатками в работе летного состава и наземных служб остаются практически на уровне ряда последних лет. Причины таких инцидентов свидетельствуют о серьезных упущениях в организации и выполнении полетов, нарушении технологии работ и взаимодействия между службами.
    Около 71% всех инцидентов произошло из-за отказов авиационной техники в полете.
    Анализ материалов расследования инцидентов, связанных с отказами авиационной техники в полете, показывает, что подавляющее число инцидентов, как и в прошлые годы, было вызвано: конструктивно-производственными недостатками авиационной техники около 69%, 8% - связано с недостатками в работе авиационных ремонтных заводов, 11% - с недостатками в работе специалистов инженерно-авиационных служб предприятий и 9% по неустановленным причинам.
    

2. СОСТОЯНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ НА САМОЛЕТАХ 1-3 КЛАССА

Инциденты с самолетами 1-3 класса из-за ошибок и нарушений летного состава

    
    Показатели безопасности полетов на самолетах 1-3 класса в 2005 году характеризуются наличием одного авиационного происшествия с ВС Ан-24 в аэропорту Варандей и незначительным уменьшением общего числа инцидентов. В течение 2005 года с самолётами 1-3 класса произошло 742 инцидента по сравнению с 809 инцидентами в 2004 году.
    Количество серьёзных инцидентов на самолётах 1-3 класса с 25 в 2004 году снизилось до 11 в 2005 году.
    Таким образом, по основным показателям состояния безопасности полётов на ВС 1-3 класса по сравнению с 2004 годом произошло некоторое улучшение, что свидетельствует об эффективности проводимых профилактических мероприятий.
    Вместе с тем, анализ причин инцидентов с самолетами 1-3 класса в 2005 году показывает, что количество инцидентов, связанных недостатками в лётной эксплуатации (90 инцидентов) хотя и снизилось по сравнению с 2004 годом (109 инцидентов), но еще остаётся на значительном уровне.
    Наибольшую опасность в 2005 году, как и в предыдущие годы, представляли авиационные события, связанные с нарушениями правил лётной эксплуатации ВС, выкатываниями ВС за пределы ВПП, грубыми посадками, нарушениями лётных ограничений и посадками ниже минимума.
    В комплексе причин, связанных с выкатываниями ВС за пределы ВПП (РД) при посадке, на взлете и рулении, отмечаются факты недостаточного уровня профессиональной подготовки летного состава, формального отношения экипажей к проведению предпосадочной подготовки, особенно при выполнении посадок на ВПП, покрытых осадками, в условиях порывистого бокового ветра, ограниченной видимости, производстве посадки из непосадочного положения ВС, невыполнение рекомендаций РЛЭ.
    В общей сложности указанные недостатки привели к 22 авиационным инцидентам, связанным с выкатыванием ВС за пределы ВПП, которые явились следствием:
    - производства посадки с перелетом из-за ошибок в технике пилотирования и неправильной оценки экипажем посадочной дистанции, скорости на заключительном этапе полёта, высоты начала выравнивания воздушного судна;
    - неправильной оценки пространственного положения ВС и неумелых действий экипажа в условиях осадков;
    - отклонения от установленных схем захода и неухода на второй круг при непосадочном положении воздушного судна;
    - отсутствия взаимодействия в экипаже при реализации принятого решения на взлет (посадку);
    - ошибок в технике пилотирования при устранении бокового уклонения воздушного судна при производстве посадки;
    - неправильное компенсирование боковой составляющей ветра, особенно в совокупности с состоянием ВПП (РД);
    - ошибок при управлении системами воздушного судна при торможении;
    - отказов двигателей.
    Анализ событий, связанных с выкатываниями ВС, показывает, что инциденты по этой причине происходят в осенне-зимний и переходные периоды (18 событий), что обусловлено влиянием на условия посадки ВС таких факторов как неудовлетворительное состояние ВПП, наличие бокового ветра, белизна поверхности ВПП, ухудшение видимости в условиях выпадения осадков. Указанные случаи свидетельствуют о недостаточной подготовленности экипажей к приборному пилотированию воздушных судов на заключительном этапе полёта, ошибках по оценке пространственного положения ВС при прохождении ВПР, своевременной и правильной оценке условий при принятии решения на производство посадки.
    В 2005 году произошло 10 инцидентов, связанных с грубыми посадками, что вдвое меньше, чем за сравниваемый период прошлого года. Основными причинами данных . событий по-прежнему являются ошибки экипажей в технике пилотирования на конечном этапе предпосадочного снижения, продольная разбалансировка ВС, принятие и реализация необоснованных или несвоевременных решений, нарушение взаимодействия в экипаже при заходе на посадку. Основное количество грубых приземлений произошло на ВС Ту-154 и Ту-134 (по четыре).
    Основными условиями, влияющими на снижение уровня безопасности полётов, являются отсутствие тренировки лётного состава в аэродромных условиях, а также отсутствия со стороны командно-лётного состава должного анализа техники пилотирования при производстве посадки в сложных метеорологических условиях. В абсолютном большинстве случаев грубые приземления ВС явились следствием следующих ошибок экипажа:
    - несоответствие вертикальной скорости ВС непосредственно перед приземлением;
    - невыдерживание экипажами рекомендованной РЛЭ ВС поступательной скорости по причине неграмотного управления режимом работы двигателей;
    - отсутствие взаимодействия в экипаже при оценке пространственного положения ВС при пролёте ВПР;
    - неэффективные действия экипажей воздушных судов по компенсации ветра при предельных значениях боковой составляющей, невыполнение рекомендаций при попадании ВС в условия сдвига ветра;
    - непринятие решения по уходу на второй круг, при отклонениях от глиссады более допустимых.
    В 2005 году на ВС 1-3 класса произошло 10 случаев посадки ВС в условиях ниже установленного минимума, в значительной доле которых основной причиной было решение КВС. Почти все нарушения установленного минимума при производстве посадки произошли в зимний период, который характеризуется сложными метеоусловиями и быстрыми ухудшениями погоды.
    Как и в прошлые годы, важной проблемой в 2005 году оставалось большое количество допускаемых экипажами воздушных судов нарушений установленных правил полетов и эксплуатации авиационной техники из-за отсутствия достаточного контроля и анализа средств полетной информации, безответственного отношения отдельных летных руководителей, а также экипажей к выполнению своих профессиональных обязанностей, пренебрежению установленных требований по организации и производству полетов.
    В результате, в 2005 году по причинам, связанным с недостатками в работе лётного состава, произошло 10 повреждений ВС, 4 прерванных взлёта, 3 вылета на неисправном ВС. Невыполнение ИТС и экипажами должностных обязанностей по предполетной подготовке ВС привело к 3 вынужденным посадкам на аэродром вылета из-за неуборки шасси по причине нахождения в них посторонних предметов.
    По причине невыполнения экипажами ВС рекомендаций по эксплуатации БСПС в части ограничения вертикальных скоростей при подходе к заданному эшелону в зонах с интенсивным воздушным движением ("Рекомендуемая практика лётной эксплуатации БСПС". Приложение 1 к распоряжению Минтранса России от 15.05.03. № НА-124-р) произошло 3 срабатывания TKAS с выдачей RA.
    Некачественная подготовка экипажей к выполнению полёта послужила причиной 4 случаев нарушения установленных схем и заданных органом ОВД высот.
    Нарушение требований РОЛР по организации планирования летной работы, отсутствие достаточного количества резервных экипажей при выполнении рейсов в отрыве от базового аэродрома, а также отсутствия контроля со стороны КЛС авиакомпаний приводило к нарушению экипажами нормативов рабочего времени и времени отдыха.
    

Отказы авиационной техники в полете на самолетах 1-3 класса

    
    В течение 2005 года с самолетами 1-3 класса авиационных происшествий, связанных отказами авиационной техники, не было.
    Вместе с тем необходимо отметить, что при расследовании катастрофы самолета Ан-24РВ RA-46489, происшедшей 16 марта 2005 г. в районе аэродрома Варандей, были выявлены серьезные недостатки характеристик путевой устойчивости и управляемости по усилиям (перекомпенсация по рулю направления), которые могли оказать влияние на исход полета.
    Кроме того, произошло 547 инцидентов, в том числе 7 серьезных (2004 г. - 534 инцидента, в том числе 9 серьезных), которые распределились следующим образом:
    - повреждения (разрушения) конструкции планера - 24 инцидента;
    - отказы систем (гидравлическая, шасси, АиРЭО и др.) - 347 инцидентов;
    - отказы силовых установок - 176 инцидентов.
    По результатам законченных расследований можно сделать вывод, что из-за конструктивно-производственных недостатков в 2005 году произошло 68% инцидентов, связанных с отказами техники, с некачественным ремонтом 8% инцидентов, с нарушением правил технической эксплуатации 11% инцидентов, с нарушением правил летной эксплуатации 2% инцидентов.
    Как отмечалось выше, в течение 2005 года произошло 7 серьезных инцидентов. Наиболее опасными среди них были:
    - серьезный инцидент с самолетом Ту-204-100 RA-64016 ФГУП "Кавминводыавиа", происшедший 2.04.05 г. из-за отказа продольного канала системы управления. В результате серьезного инцидента телесные повреждения получил один пассажир. Отказ был связан с конструктивным недостатком системы управления.
    - серьезный инцидент с самолетом Falcon-20 RA-09007 авиакомпании "Джет-2000", происшедшей 20.05.05 г. из-за двух несвязанных между собой отказов агрегатов топливной системы, что привело к неравномерной выработке топлива. После полной выработки топлива из правого крыльевого и правого расходного баков произошло самовыключение двух двигателей. Экипаж произвел вынужденную посадку с промежуточным положением основных стоек и убранной передней стойкой шасси. Серьезный инцидент обусловлен конструктивными недостатками топливной системы самолета.
    Остальные серьезные инциденты были связаны со следующими отказами:
    - в полете на самолете Ту-154М RA-85735 22.01.05 г. произошло последовательное возникновение отказа отбора воздуха от двигателя №3 (в наборе высоты), срабатывание сигнализации "Перегрев" двигателя №3 (через 30 минут после взлета), через час полета срабатывание сигнализации "Перегрев" двигателя №1 (двигатель был выключен), при снижении для вынужденной посадки сработала сигнализация "Пожар в отсеке ВСУ". Срабатывание сигнализации было ложным и явилось следствием неисправностей цепей датчиков и попадания влаги в исполнительные блоки вследствие некачественного ремонта и неэффективности применяемых при изготовлении технологий нанесения защитного покрытия печатных плат исполнительных блоков;
    - взлет на самолете Ту-214 RA-64503 1.03.05 г. был произведен при отклоненном на 10,5° вправо руле направления. Серьезный инцидент произошел вследствие нарушения
    - кинематической связи обжатия концевого выключателя и щитка триммирования, что при проверках ручного триммирования перед полетом привело к отклонению руля направления в крайнее положение. Нарушение кинематической связи явилось следствием конструктивно-производственного недостатка щитка триммирования. Экипаж ВС принял решение на выполнение взлета, не убедившись в нейтральном положении руля направления;
    - самопроизвольная уборка предкрылков на самолете Ту-154М RA-85613 23.03.05 г. при выпуске механизации в результате попадания влаги в штепсельный разъем;
    - отказ двух гидросистем на самолете Ту-154М RA-85812 24.06.05 г. вследствие отказов гидронасосов НП-89;
    - разрушение элементов передней стойки самолета Ан-24 RA-46519 3.07.05 г. при посадке.
    Кроме того, следует дополнительно отметить чрезвычайное происшествие с самолетом Ту-214 RA-64510, происшедшее 20.09.05 г. при буксировке ВС в аэропорту Домодедово. В результате рассоединения ушкового болта с нижним звеном складывающегося подкоса произошло складывание передней опоры шасси. По предварительным результатам исследований, данный отказ явился следствием производственного дефекта.
    Таким образом, в 2005 году все серьезные инциденты, расследование которых закончено, были в той или иной степени обусловлены конструктивными, производственными недостатками или некачественным ремонтом.
    Распределение инцидентов из-за отказов авиационной техники на самолетах 1-3 класса по типам ВС представлено в таблице 2.1. Вследствие отказов систем воздушных судов произошли все семь отмеченных выше серьезных инцидентов.
    

Отказы систем воздушных судов

    
    Из материалов законченных расследований следует, что 78% инцидентов, связанных с отказами систем ВС, явились следствием конструктивных и производственных недостатков. Недостатки в деятельности инженерно-технического состава и авиаремонтных заводов были отмечены соответственно в 11% и 7% случаев. Нарушения правил летной эксплуатации систем ВС обусловили 1% событий. Кроме того, ряд перечисленных выше факторов проявилось совместно в 3 % инцидентов.
    Как видно из представленных в таблице 2.1 сведений, определяющее влияние на общее число инцидентов связанных с отказами систем воздушных судов по-прежнему оказывают неисправности шасси и АиРЭО.
    Вследствие отказов функциональных систем на воздушных судах иностранного производства произошло 43 инцидента, на самолетах отечественного производства - 304 инцидента. На рисунке 2.1 представлено соотношение частоты отказов на самолетах отечественного (включая самолеты АНТК "Антонов") и зарубежного производства (процентное число отказов систем в общем количестве отказов на воздушных судах иностранного или отечественного производства).


Рис. 2.1

Таблица 2.1

    
Распределение инцидентов из-за отказов авиационной техники
на самолетах 1-3 класса по типам ВС в 2005 г.



Все
го

Ил-
62

Ил-
76

Ил-
86

Ил-
96

Ту-
134

Ту-
154

Ту-
204

Ту-
214

Як-
40

Як-
42

Ан-
124

Ан-
12

Ан-
24

Ан-
26

Ан-
32

Ан-
72

Ан-
74

А-
310

А-
319

А-
320

В-
737

В-
747

В-
757

В-
767

DC-
10

DHC
-8

Fal
con-20

Разрушение/ повреждение планера

24

-

1

-

-

6

4

-

-

-

2

-

-

3

2

-

-

-

1

-

-

2

-

2

1

-

-

-

В том числе:

 

Остекленение

12

-

1

-

 

3

2

-

-

-

-

-

-

2

2

-

-

-

1

-

-

1

-

-

-

-

-

-

Двери, люки, створки

9

-

-

-

-

2

1

-

-

 

2

-

-

1

-

 

 

-

-

 

-

1

-

1

1

-

-

-

Отказ/неисправность систем ВС

347

5

2

17

13

69

99

8

6

21

20

5

4

32

3

-

-

-

10

1

2

15

1

1

10

1

1

1

В том числе:

 

АиРЭО

114

1

-

3

3

33

38

-

1

12

7

-

-

11

-

-

-

-

1

-

-

3

-

-

1

-

-

-

Система управления

42

-

-

5

3

-

15

1

1

-

4

1

-

1

-

-

-

-

3

1

-

4

-

-

3

-

-

-

Топливная

4

-

-

-

-

-

2

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

1

-

 

1

Гидравлическая

34

-

-

5

3

3

16

-

1

2

-

-

1

2

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

1

-

Шасси

106

4

2

2

4

28

13

6

3

7

6

4

1

12

2

-

-

-

3

-

-

4

1

1

2

1

-

-

ВСУ и воздушные винты

16

-

-

-

-

3

3

1

-

-

1

-

1

5

1

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

1

-

-

СКВ

19

-

-

1

-

-

2

4

-

 

1

-

1

-

-

-

-

-

3

-

2

3

-

-

2

-

-

-

Другие системы

12

-

-

1

-

-

8

-

-

-

1

-

-

1

-

-

-

-

-

-

-

1

-

-

-

-

-

-

Отказ/неисправность силовой установки

176

1

6

3

9

29

65

-

5

3

16

3

2

16

1

1

1

2

-

1

-

5

1

2

3

-

1

-

В том числе:

 

выключение двигателя по ложной сигнализации

17

-

-

-

1

1

11

-

-

1

1

-

-

1

-

-

-

-

-

-

-

-

1

-

-

-

-

-

самовыключение двигателя

9

-

-

-

2

2

1

-

1

1

-

-

1

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

1

-

-

-

-

Всего

547

6

9

20

22

104

168

8

11

24

38

8

6

51

6

1

1

2

11

2

2

22

2

5

14

1

2

1

    
    Как видно из указанных на рисунке 2.1 данных, по сравнению с отечественными ВС, на самолетах иностранного производства чаще происходили отказы СКВ и САРД (23% отказов от общего числа отказов с ВС иностранного производства), а также системы управления (26% отказов). На безопасность полетов ВС отечественного производства наибольшее влияние в 2005 году оказывали отказы соответственно гидросистем и шасси.
    Рассматривая отказы АиРЭО можно заключить, что наиболее актуальной является проблема ложного срабатывания противопожарных систем (11 инцидентов). В 2005 году данные отказы отмечались на самолетах Ил-86, Ту-214, Ту-154, Ту-134, Як-42, Як-40, при этом на самолетах иностранного производства подобные случаи не происходили. Одновременно следует отметить, что на сегодняшний день разработаны мероприятия, направленные не предотвращение подобных инцидентов. Однако их практическая реализация на ВС отечественного производства проводится крайне медленно.
    Анализ материалов расследований подобных инцидентов показывает, что отказы АиРЭО и системы сигнализации шасси обусловлены, в основном, попаданием влаги в исполнительные блоки, концевые выключатели и штепсельные разъемы, что приводит к ложному срабатыванию различной сигнализации. Выше указывалось, что из-за попадания влаги в электрические цепи произошло два серьезных инцидента: 22.01.05 г. с самолетом Ту-154М RA-85735 и 23.03.05 г. с самолетом Ту-154М RA-85613.
    Необходимо также особо отметить непрекращающиеся случаи разрушения корпусов гидронасосов НП-89Д, устанавливаемых на двигателе №1 Ту-154М, вследствие конструктивного недостатка, приводящего к повышенным вибрационным нагрузкам на корпус гидронасоса. Кроме описанного выше серьезного инцидента с самолетом Ту-154М RA-85812 (разрушение двух гидронасосов), подобный инцидент произошел с самолетом Ту-154М RA-85829 20.08.05 г. (разрушение корпуса гидронасоса, установленного на двигателе №1). Однако, несмотря на повторяемость подобных инцидентов, можно отметить снижение их числа - ранее ежегодно происходило до 10 подобных инцидентов (эксплуатировались НП-89Д с неусиленными корпусами).
    

Отказы силовых установок

    
    По материалам расследований можно сделать вывод, что большинство инцидентов из-за отказов двигателей явились следствием конструктивных или производственных недостатков (85 % от общего числа инцидентов, связанных с отказами двигателей, расследование которых закончено). Некачественный ремонт явился причиной 5% инцидентов, а недостатки технической эксплуатации - 8% инцидентов.
    Наибольшее число отказов СУ произошло вследствие разрушения элементов газовоздушного тракта, а также отказов топливной и масляной систем.
    Можно отметить некоторое снижение числа инцидентов, обусловленных отказами и неисправностями двигателей ПС-90А (самолеты Ил-96, Ту-204, Ту-214). Так, если в 2004 году было зарегистрировано 18 инцидентов, связанных с отказами двигателей ПС-90А, то в 2005 году число инцидентов уменьшилось до 14.
    На воздушных судах иностранного производства (А-319, Боинг-737, 747, 757, 767) в течение 2005 г. произошло 12 инцидентов, связанных с отказами двигателей.
    Анализ числа инцидентов из-за отказов и неисправностей двигателей Д-30КУ (КП, КУ-154) (самолеты Ту-154М, Ил-62М, Ил-76) за период с 2000 - 2005 гг. также указывает на отсутствие положительных тенденций. Как следует из рисунка 2.2, среднее число инцидентов, связанных с отказами и неисправностями указанных выше типов двигателей практически не меняется.
    

Рис. 2.2

    Сокращение числа инцидентов из-за отказов двигателей НК-8-2у и НК-8-4 обусловлено постепенным выводом из эксплуатации самолетов Ту-154Б, Ил-62, на которых устанавливаются перечисленные типы двигателей.
    При этом следует отметить по-прежнему высокое число инцидентов, связанных с отказами и неисправностями двигателей Д-36 (Як-42) - 16 событий. Указанное число инцидентов практически соизмеримо с числом отказов двигателя Д-30 (Ту-134) - 29 событий, и АИ-24 (Ан-24) - 16 событий. В 2004 году из-за отказов двигателей Д-36 произошло 18 инцидентов.
    В одном случае неисправность двигателя и ошибочные действия экипажа, привели к выкатыванию: 21.06.05 г. при взлете произошел помпаж правого двигателя на самолете Як-42Д RA-42437, решение о прекращении взлета было принято на скорости, большей скорости принятия решения.
    

3. СОСТОЯНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ НА САМОЛЕТАХ 4 КЛАССА

    
    В 2005 году с самолетами 4 класса произошло 2 авиационных происшествия (в том числе одна катастрофа, в которой погибло 9 человек) и 30 инцидентов. Для сравнения, за аналогичный период 2004 года произошло также 2 авиационных происшествия, в том числе катастрофа, в которой погибло 3 человека, и 23 инцидента.
    Оба авиационных происшествия произошли с самолетами Ан-2 и явились следствием ошибок и нарушений в работе экипажей, их описание приведено в приложении к данному анализу.
    По типам воздушных судов инциденты распределились следующим образом:

Ан-2 -21;
Ан-38 - 4;
Ан-3 - 2;
Як-18 - 1;
Ан-28 - 1;
Л-410 - 1.

    Из общего числа инцидентов 9 произошло вследствие ошибок и нарушений летного состава, 19 явились следствием отказов авиационной техники в полете и 2 было связано с недостатками в наземном обеспечении полетов.
    Основными причинами инцидентов, связанных с недостатками в работе летного состава, продолжали оставаться низкий уровень подготовки экипажей и сознательные нарушения правил выполнения полетов. Об этом свидетельствуют случаи самовольного вылета без заявки и выполнения полетов без связи с органами УВД, заправки ВС некондиционным топливом, полной выработки топлива в полете, выполнения авиационных работ на недопустимо малой высоте.
    Практически во всех инцидентах комиссии по расследованию отмечают так же отсутствие надлежащего контроля за подготовкой и работой экипажей со стороны руководящего состава авиакомпаний. Особенно тревожна такая бесконтрольность экипажей в условиях стареющего парка ВС и малого налета часов членов экипажей.
    

Отказы авиационной техники на самолетах 4 класса

    
    Отказы авиационной техники на самолетах 4 класса в 2005 году привели к 19 инцидентам, в 2004 году по этой причине произошло 13 инцидентов. Так же как и в 2004 году, в течение 2005 года произошло 3 серьезных инцидента.
    Наибольшее число инцидентов произошло на самолетах Ан-2 (15 событий) из которых 9 событий связано с отказами двигателей.
    Результаты законченных расследований инцидентов свидетельствуют, что наибольшее число инцидентов явилось следствием конструктивных недостатков (63% от числа инцидентов, связанных с отказами техники).
    Серьезные инциденты с самолетами 4 класса в 2005 году произошли при следующих обстоятельствах:
    - 08.07.05 г. вследствие заправки самолета Ан-2 RA-33395 ГУП авиакомпания "Полярные авиалинии" некондиционным топливом произошел отказ двигателя;
    - 19.10.05 г. примерно через 1,5 часа полета произошел отказ двигателя самолета Ан-2 RA-40943 ГУП "Нарьян-Марский ОАО". Расследование продолжается.
    - 18.11.05 г. после взлета на самолете Ан-38-120 RA-41900 авиакомпании "НАПО им. В.П. Чкалова" произошло отделение (сход) колеса передней опоры шасси. Серьезный инцидент явился следствием несовершенства технологии монтажа колеса передней опоры шасси.
    

4. СОСТОЯНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ НА ВЕРТОЛЕТАХ

    
    В 2005 году при эксплуатации вертолетов произошло 9 авиационных происшествий, из которых 5 катастроф, приведших к гибели 19 человек (13 членов экипажей и 6 пассажиров). В 2004 году с вертолетами произошло 15 авиационных происшествий, в том числе 5 катастроф в которых погибло 47 человек (10 членов экипажей и 37 пассажиров).
    Состояние безопасности полетов на вертолетах первого класса Ми-8 и Ка-32 остается неудовлетворительным, 8 из 9 авиационных происшествий на вертолетах, в том числе 4 катастрофы произошли с воздушными судами данных типов.
    Кроме авиационных происшествий с вертолетами в течение 2005 года произошло 79 инцидентов, из них 20 инцидентов (25% от общего количества) связаны с ошибками и нарушениями правил выполнения полетов экипажами ВС (столкновение ВС с объектами на земле и в воздухе - 4, полет при погоде ниже установленного минимума - 2, полет в условиях обледенения - 1, потеря радиосвязи-6, посадка вне намеченной зоне - 3, нарушение порядка ИВП - 3, потеря работоспособности члена экипажа в полете - 1).
    С целью оценки условий эксплуатации, в которых экипажами вертолетов были допущены нарушения или ошибки, были проанализированы этапы полета, на которых произошли авиационные происшествия и инциденты, характер задания, освещенность в момент события (время суток), метеоусловия, состояние авиационной техники.
    Распределение событий по этапам полета в очередной раз подтвердило ранее установленную закономерность, что наибольшее количество событий произошло в процессе захода на посадку и производстве самой посадки. В результате ошибок и нарушений летного состава на этом этапе полета произошло 4 авиационных происшествия и 3 инцидента, из которых 2 серьезных. На этапе полета по маршруту (на эшелоне) произошло 3 авиационных происшествия, из которых 2 катастрофы. В процессе взлета произошел 1 инцидент.
    Анализ других условий эксплуатации показал, что преобладающее число событий (83% авиационных происшествий и все инциденты, связанные с ошибками и нарушениями правил выполнения полетов экипажами ВС) произошло в светлое время суток, два авиационных происшествия в простых метеоусловиях, три авиационных происшествия и 1 серьезный инцидент в сложных метеоусловиях, которые были хуже допустимых по ограничениям РЛЭ вертолета Ми-8.
    Одним из критериев оценки условий эксплуатации является характер выполняемого задания. Анализ событий с вертолетами в 2005 году показывает, что это условие могло оказать влияние на решения и действия экипажей в полете.
    Так, 3 авиационных происшествия (из которых одна катастрофа), были связаны с выполнением срочных санитарных заданий и произошли при полете ночью в простых метеоусловиях (1 АП) и при полетах в светлое время суток в сложных метеоусловиях (2 АП).
    Еще одним условием эксплуатации, существенно повлиявшим на безопасность полетов вертолетов в 2005 году, явилось состояние взлетно-посадочных площадок и местности, над которой производилось маневрирование на малой высоте и выполнялись посадки. Так, 1 АП (авария вертолета Ми-8 RA-25605 авиакомпании ОАО АТК "Ямал" 25.11.2005 года) и 1 серьезный инцидент с вертолетом Ми-8 RA-22285 КГУП "Алтайские АЛ" 20.12.2005 года произошли в период зимней навигации, при выполнении посадки с подбором на малопрочный грунт.
    В 2004 году в осенне-зимний период произошли аналогичные авиационные происшествия (в течение месяца) с вертолетами Ми-8 RA-25141 ФГУП "Нарьян-Марский ОАО" и RA-24622 ОАО "2-й Архангельский ОАО", по результатам расследования которых было издано распоряжение Ространснадзора от 10.11.04 № НА-92-р(ФС)* с предложениями о проведении необходимых мероприятий по профилактике авиационных происшествий, в том числе в переходный период.
    
    ____________
    *Прим. СЗРЦАИ - Следует читать № АН-92-р(ФС)
    
    Данные авиационные события свидетельствуют о некачественном проведении профилактической работы по предупреждению авиационных происшествий и формальном исполнении своих должностных обязанностей со стороны руководящего, командно-летного и инспекторского состава по контролю организации, обеспечения и выполнения полетов. В Приобском и Западно-Сибирском УГАН не сделаны соответствующие выводы из авиационных происшествий, происшедших по аналогичной причине в 2004 году, проведенные мероприятия по предотвращению авиационных происшествий из-за недостатков в работе экипажей не достигли поставленных целей, в результате чего проваливание вертолетов в неравномерно промерзшую земную поверхность повторилось в ОАО АТК "Ямал" и КГУП "Алтайские АЛ".
    

    Продолжает оставаться серьезной проблема столкновения вертолетов с препятствиями при выполнении взлетов, посадок и рулении.
    В результате недостаточной осмотрительности (осмотра посадочной площадки) со стороны экипажа при выполнении взлета 14.05.2005 года произошел инцидент с вертолетом Ми-8Т RA-24684 ФГУП "Томскавиа" (Западно-Сибирское УГАН).
    По аналогичной причине при заруливании на стоянку 14.10.2005 года произошел инцидент с вертолетом Ми-8МТВ RA-24012 ОАО "2-й Архангельский объединенный авиаотряд" (Архангельское УГАН).
    Анализ материалов расследования авиационных происшествий и инцидентов, происшедших в 2005 году показал, что определяющими факторами этих авиационных происшествий и инцидентов, как и в прошлые годы продолжали оставаться:
    - нарушения экипажами правил выполнения полетов, нередко сознательное невыполнение требований документов регламентирующих летную работу в гражданской авиации;
    - необоснованное и (или) неграмотное принятие решений в сложившихся конкретных условиях полета;
    - ошибки в технике пилотирования и управлении системами ВС в полете;
    - нарушение технологии работы в полете и отсутствие должного взаимодействия в экипаже;
    - неправильная эксплуатация авиационной техники в полете.
    

Отказы авиационной техники на вертолетах

    
    Как отмечалось в разделе 1, на момент подготовки настоящего анализа не закончено расследование ряда авиационных происшествий. Вместе с тем, имеющаяся информация о ходе расследований АП позволяет сделать вывод, что отказы или недостатки конструкции могли оказать влияние на возникновение и развитие условий при которых произошли следующие авиационные происшествия:
    - 03.09.05 г. произошел отказ двигателя на вертолете Ка-32 RA-31602 авиакомпании "Авиалифт - Владивосток";
    - 17.11.05 г. катастрофа вертолета Ми-2 RA-14271 авиакомпании "Вологодское авиапредприятие". При расследовании обнаружено разрушение вала турбины правого двигателя, разрушение вала свободной турбины, а также сделано заключение, что в момент столкновения с землей не было передачи крутящего момента от двигателей к несущему и рулевому винтам.
    Кроме перечисленных выше АП, 20.10.05 г. произошла катастрофа вертолета Ка-32 RA-31007 ОАО "ПАНХ". Расследование катастрофы продолжается.
    Отказы систем и двигателей вертолетов в 2005 году привели к 60 инцидентам (в том числе одному серьезному). Для сравнения: в 2004 году отказы на вертолетах привели к 63 инцидентам.
    Распределение инцидентов из-за отказов авиационной техники на вертолетах по типам ВС и типам отказавших систем представлено в таблице 4.1.     

Таблица 4.1

    
Распределение инцидентов из-за отказов
авиационной техники на вертолетах 2005 г



Всего

Ми-8

Ми-2

Другие типы

Отказы/неисправности систем вертолетов

39

33

4

2

В том числе

 

 

 

 

Винты и трансмиссия

8

8

-

-

Гидросистема

3

3

-

-

АиРЭО

23

18

4

1

Другие системы

5

4

-

1

Отказы/неисправности силовой установки

21

15

6

-

Всего

60

48

10

2

    
    Наибольшее число инцидентов (в том числе один серьезный) произошло на вертолетах Ми-8.
    Серьезный инцидент произошел 22.10.05 г. на вертолете Ми-8Т RA-25351 авиакомпании "Вертикаль-Т". При полете на эшелоне произошел отказ путевого управления. Экипаж произвел вынужденную посадку по самолетному. При осмотре вертолета было обнаружено рассоединение тросов управления рулевым винтом. Расследование серьезного инцидента продолжается.
    Наибольшее влияние на состояние безопасности полетов на вертолетах Ми-8 также оказывали отказы и неисправности противопожарной системы (ППС), приводящие к ее ложному срабатыванию. По этой причине произошло 13 инцидентов (39% инцидентов с данным типом вертолета), из которых 6 закончились вынужденной посадкой. Из материалов расследований инцидентов, связанных с отказами противопожарной системы, следует, что все они были связаны с конструктивно-производственными недостатками. Наиболее часто ложные срабатывания ППС происходят вследствие попадания влаги в исполнительные блоки.
    Расследования случаев отказов двигателей на вертолетах Ми-8 и Ми-2 также свидетельствуют о том, что наибольшее их число (7 инцидентов) было связано с конструктивными недостатками. В трех случаях (два на вертолетах Ми-8Т и один на вертолете Ми-8МТВ-1) выключения двигателей явились следствием ложного срабатывания сигнализации.
    

5. НЕДОСТАТКИ ПРИ ТЕХНИЧЕСКОЙ ЭКСПЛУАТАЦИИ
АВИАЦИОННОЙ ТЕХНИКИ

    В 2005 г. на всех типах воздушных судов произошло 61 авиационное событие, связанное с недостатками в деятельности инженерно-авиационных служб при технической эксплуатации авиационной техники (55 событий на самолетах и 6 событий на вертолетах). Нарушения правил технической эксплуатации приводили к следующим событиям:

отказы/неисправности силовых установок

- 6 инцидентов;

отказы/неисправности систем воздушных судов

- 29 инцидентов;

повреждения воздушных судов при буксировке,
руководстве подъездом наземной техники и
руководстве заруливанием на стоянку


    
- 23 инцидента;

другие случаи нарушений правил ТЭ (вылет на
неисправном или обледеневшем ВС и др. события)


- 3 инцидента.

    
    Диаграмма распределения по годам числа инцидентов, связанных с недостатками в деятельности инженерно-авиационных служб, представлена на рисунке 5.1.
    

Рис. 5.1

    Основными причинами инцидентов, как и ранее, явились:
    - несоблюдение требований нормативной и эксплуатационно-технической документации при выполнении работ по техническому обслуживанию;
    - нарушение технологии при монтаже изделий;
    - некачественное выполнение регламентных работ;
    - недостаточный контроль качества выполнения работ со стороны инженерного персонала;
    - несоблюдение установленных требований при буксировке воздушных судов и руководстве заруливанием воздушных судов на место стоянки.
    Зачастую к авиационному инциденту приводит комплекс перечисленных причин.
    Так, на самолетах Ту-134 авиакомпаний "Ютэйр" и "Пулково" в наборе высоты произошел отказ системы автоматического регулирования давления в кабине. Причиной инцидентов явилось неправильное подсоединение шлангов и трубопроводов к агрегатам высотной системы при их монтаже после выполнения регламентных работ или устранения дефектов. В данных случаях причиной инцидентов является сочетание следующих факторов: нарушение технологий при монтаже изделий, несоблюдение требований эксплуатационно-технической документации по проверке работоспособности системы после замены агрегата, недостаточный контроль качества выполнения ответственных работ со стороны инженерного персонала.
    Зачастую причины инцидентов повторяются из года в год, что дает основания полагать о недостаточной профилактической работе, проводимой руководством организаций по техническому обслуживанию и ремонту авиационной техники.
    

6. СОСТОЯНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ ПРИ НАЗЕМНОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ

    
    С недостатками в наземном обеспечении полетов в 2005 году были связаны 1 авария, 83 инцидента, 2 чрезвычайных происшествия и 67 повреждений воздушных судов на земле.
    Для сравнения, в 2004 году было 1 авария, 76 инцидентов, 2 чрезвычайных происшествия и 60 повреждений воздушных судов на земле.
    Таким образом, в истекшем году наблюдается некоторое снижение общего числа событий, связанных с недостатками в наземном обеспечении.
    Как и в предыдущие годы, основное число инцидентов было обусловлено недостатками в работе службы УВД (23). Из-за недостатков в работе аэродромной службы в 2005 году произошло 12 инцидентов (в 2004 году таких инцидентов было 10). Все эти инциденты были связаны с некачественной подготовкой аэродромного покрытия. Обращает на себя внимание тот факт, что большая часть этих инцидентов (7 из 12) произошла в зимний период времени и явилась следствием нарушения аэродромными службами аэропортов требований руководящих документов в части зимнего содержания летного поля.
    Также остается велико число повреждений воздушных судов на земле, связанных с недостатками в работе инженерно-авиационной службы, СОП и службы спецтранспорта и аэродромной механизации (58). Большая часть повреждений воздушных судов на земле произошли в результате столкновений автотранспорта с воздушными судами из-за нарушения правил движения транспортных средств.
    Нарушения правил движения транспортных средств в зоне обслуживания ВС, как правило, являются следствием недостаточной подготовленности персонала к работе, халатности, отсутствия надлежащего контроля со стороны руководителей работ. Наиболее вопиющими являются случаи выполнения работ в состоянии алкогольного опьянения.
    Практически не сокращается количество инцидентов из-за проникновения на территорию аэродромов посторонних лиц и животных вследствие недостатков в работе аэродромной службы и САБ (8).
    Анализ недостатков в работе специалистов служб наземного обеспечения полетов показывает, что основные недостатки в их работе были связаны с низким уровнем подготовки и обучения персонала, а также с сознательным нарушением работниками этих служб норм и правил выполнения работ, что в ряде случаев усугублялось недостаточным вниманием руководящего состава авиапредприятий к организации работ и контролю за работой специалистов.
    Среди недостатков в работе практически всех служб наземного обеспечения комиссии по расследованию отмечали также неудовлетворительное взаимодействие между службами.
    

Состояние безопасности полетов
при организации воздушного движения

    
    В 2005 году с недостатками в работе предприятий по ОрВД было связано 23 инцидента, из которых 1 серьезный инцидент.
    Характерными последствиями недостатков в работе диспетчерского состава, приведших к инцидентам, явились:
    - опасное сближение между воздушными судами А-340 авиакомпании "AIR FRANCE и В-747 авиакомпании "LUFTHANZA" в зоне ответственности Мирнинского РЦ ЕС ОрВД "Север" (28.03.05);
    - нарушение установленного минимального интервала продольного эшелонирования при полете на одном эшелоне 10600 метров между ВС ССА 992 и UAL 889 на границе районов ответственности ВРЦ ЕС ОрВД Марково и РЦ ЕС ОрВД Магадан (07.01.05);
    - прерванный взлет самолета А-319 авиакомпании "LUFTHANZA" в а/п Нижний Новгород (Стригино) (01.04.05).
    Общее количество инцидентов 2005 году по сравнению с аналогичным периодом прошлого года увеличилось на 30%.
    По сравнению с 2004 годом количество опасных сближений уменьшилось и вышло на показатели 2001 - 2002 г.г., где количество опасных сближений было также по одному.
    В 2005 году произошел ряд инцидентов, связанных со срабатыванием БСПС из-за:
    - нарушения технологии работы диспетчера;
    - недостаточного контроля со стороны диспетчеров за выполнением экипажами ВС установленной схемы выхода из района аэродрома.
    Общее состояние безопасности полетов при ОрВД в 2005 году, по материалам расследования авиационных инцидентов, как и в предыдущие годы, определялось, в основном, следующими факторами:
    - нарушение технологии работы диспетчерами;
    - недостаточный контроль со стороны руководителей полетов и руководящего состава за организацией работы диспетчерских смен;
    - нарушение требований правил и фразеологии радиообмена;
    - неправильный расчет продольных интервалов при следовании ВС на одном эшелоне с различными скоростными характеристиками;
    - непринятие мер по информированию экипажей ВС при ухудшении метеорологической дальности видимости на аэродроме.
    Повторяемость причин инцидентов при ОрВД говорит о недостатках в работе руководящего состава органов ОВД, в части организации работы дежурных смен, подготовки диспетчеров, позволяющей приобретать им навыки грамотного разрешения конфликтных ситуаций.     

Состояние безопасности полетов при
метеорологическом обеспечении полетов

    
    В 2005 году количество авиационных происшествий, связанных с метеорологическим обеспечением, уменьшилось - 2 АП (авария вертолета Ми-8 МТВ RA-22168 ОАО "Ютэйр" 12.02.05 и вертолета Ми-8Т RA-22682 АТК "Ямал" 29.10.05), по сравнению с тремя АП (2 катастрофы и 1 авария) в 2004 году. В этих авиационных происшествиях одним из факторов отмечалось отсутствие метеоинформации на посадочной площадке (район аэродрома Далоа, Республика Кот-Д'ивуар) и неоправдавшийся прогноз на посадочной площадке Сеяха.
    Имело место также два серьезных инцидента, один из которых был связан с неудовлетворительной организацией метеорологического обеспечения на ведомственном аэродроме Морозовск, выразившейся в выдаче экипажу вертолета Ми-8МТВ-1 RA-27017 ГТК "Россия" (06.11.05) недостоверных данных о фактической видимости на ВПП.
    Количество инцидентов, связанных с влиянием сложных метеоусловий и опасных явлений погоды, увеличилось до 52 инцидентов в 2005 году (в 2004 году было 49 инцидентов).
    Из них 3 инцидента, в которых одним из факторов отмечаются недостатки в метеообеспечении полетов:
    - самовыключение двигателя ВС Ан-38-100 RA-41903 ОАО авиакомпания "Восток" 13.01.05 на предпосадочной прямой из-за попадания во входной тракт двигателя льда, образовавшегося в непрогнозируемых условиях обледенения (подготовка некачественного прогноза погоды АМЦ аэропорта Магадан);
    - уход на второй круг ВС Як-40 RA-88251 КГУП "Хабаровские авиалинии" 07.04.05 из-за отказа метеорологического оборудования по определению видимости (посадка произведена днём, при видимости 1800 м визуально);
    - попадание в зону сильных ливневых осадков при посадке ВС Ту-154Б-2 RA-85540 ГП авиакомпания "Магаданские АЛ" из-за неоправдавшегося прогноза погоды по аэродрому Магадан (Сокол);
    В основном инциденты были обусловлены такими факторами, как:
    - низкая достоверность авиационных прогнозов погоды из-за отсутствия исходных данных, что связано с сокращением сети гидрометеорологических станций и пунктов радиозондирования атмосферы;
    - отсутствие должного взаимодействия между диспетчерами ОВД и специалистами АМСГ при заходе воздушных судов на посадку в сложных метеоусловиях;
    - недостаточное техническое оснащение аэродромов и посадочных площадок метеорологическим оборудованием и приборами, отсутствие на аэродромах метеорологических радиолокаторов.
    Следует отметить тот факт, что наибольшее количество инцидентов, как и в прошлые годы, имело место при полетах в кучево-дождевой облачности, что способствовало непреднамеренному попаданию ВС в зоны грозовой деятельности, сильного обледенения, атмосферной турбулентности и града, орографической болтанки, ливневых осадков, ухудшающих видимость.
    

7. РЕЗУЛЬТАТЫ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОГО НАДЗОРА
ЗА ЛЕТНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ, ОБЕСПЕЧЕНИЕМ ПОЛЕТОВ И
ПОДДЕРЖАНИЕМ ЛЕТНОЙ ГОДНОСТИ ГРАЖДАНСКИХ ВОЗДУШНЫХ СУДОВ

    
    С целью предотвращения авиационных происшествий и повышения безопасности полетов гражданских воздушных судов, инспекторскими органами Федеральной службы по надзору в сфере транспорта совместно с инспекциями по безопасности полетов территориальных управлений государственного авиационного надзора Ространснадзора осуществлялся контроль за соблюдением авиационными предприятиями и организациями, выполняющими и обеспечивающими авиаперевозки, воздушного законодательства Российской Федерации и международных договоров Российской Федерации.
    Результаты работы инспекторских органов в 2005 году представлены в таблице:


 

 

2005г

Проведено

 

На перроне

5810

инспектирование

 

Летной эксплуатации

590

 

 

На маршруте

560

 

 

Технического обслуживания ВС

2630

 

 

Базовых объектов и средств обеспечения полетов

743

 

 

Аэродромов и посадочных площадок

590

 

В объеме

При первичном получении сертификата эксплуат.

3

 

первоначальной

При продлении сертификата эксплуатанта

165

 

сертификации

Возобновл. действие приостановл. сертиф. экспл.

4

Выявлено нарушений по

Летного состава

380

данным ССПИ

Управления воздушным движением

-

Приостановлено

 

Свидетельств эксплуатантов ВТ

19

действие

 

Удостоверений о годности ВС

23

 

 

Свидетельств о годности аэропортов и пос. площ.

21

 

Сертификатов

Летного состава

-

 

специалистов

Инженерно-авиационного состава

-

 

 

Управления воздушным движением

-

 

Выдано инспекторских предписаний

956

Погашено талонов нарушений

Летного состава

19

 

Инженерно-авиационного состава

-

    
    В 2005 году при инспекторских проверках различных уровней выявлено 13 случаев нарушений правил загрузки грузовых и пассажирских ВС, связанных с несоответствием фактической загрузки указанным в сопроводительных документах значениям: 6 случаев выявлено на грузовых воздушных судах и 7 на пассажирских воздушных судах, хотя все нарушения касались перевозки не пассажиров, а багажа или груза.
    Из 13 выявленных нарушений правил загрузки воздушных судов в 3 случаях воздушные суда вылетали из аэропорта Домодедово, что свидетельствует о том что, несмотря на принимаемые Федеральной службой по надзору в сфере транспорта меры, в ЗАО "Домодедово-терминал" продолжают иметь место нарушения при коммерческом обслуживании воздушных судов.
    В то же время в 7 случаях нарушения правил загрузки воздушных судов установлены на воздушных судах, прилетевших в аэропорт Домодедово. Все эти случаи нарушений правил загрузки воздушных судов в 2005 году были установлены специалистами Отдела инспекции государственного надзора за безопасностью полетов в аэропорту Домодедово, хотя в предыдущие годы большинство нарушений выявлялись специалистами Управления государственного надзора за безопасностью полетов. Данное обстоятельство свидетельствует о качестве работы и возросшем профессионализме специалистов Отдела.
    Среди инспекций по безопасности полетов в аэропортах московского региона данный Отдел в настоящее время является самым деятельным и активным, способным самостоятельно выполнять возложенные функции.
    По результатам выявленных нарушений требований безопасности полетов при грузовых перевозках принимались различные профилактические меры, в том числе вносились ограничения в деятельность авиакомпаний, в которых выявлены нарушения, по выполнению полетов на внутренних и международных воздушных линиях.
    В 2005 году, несмотря на принимаемые Федеральной службой по надзору в сфере транспорта в 2004 году меры, продолжала оставаться сложной ситуация с обеспечением безопасности полетов при осуществлении грузовых перевозок в аэропорту Якутск.
    При расследовании факта несоответствия фактического и заявленного количества груза на ВС Ил-62М RA-86568 ООО "Авиакомпания "Аэростарз", прибывшего 14 мая 2005 года из аэропорта Домодедово, комиссией были установлены следующие несоответствия в деятельности служб аэропорта Якутск:
    - аэропорт Якутск и производственно-грузовой комплекс не располагают автотранспортом для проведения разгрузочно-погрузочных работ на ВС и доставки груза на/от производственно-грузового комплекса, чем не обеспечивается выполнение требований распоряжения Минтранса России от 21.09.2001г. № КР-20-р;
    - в нарушение п.п.1.4, 1.5. распоряжения Минтранса России от 21.09.2001г. № КР-20-р погрузочно-разгрузочные работы на ВС в аэропорту проводятся лицами, не имеющими допуска к данному виду работ или лицами сторонних организаций, при этом используется автотранспорт частных лиц или сторонних организаций, движение этого транспорта по перрону осуществляется без сопровождения. Водители привлеченного автотранспорта специальной подготовки по движению на перроне не проходят, свидетельств на право управления автомашиной на аэродроме не имеют;
    - автомашины частных лиц и сторонних организаций при въезде на перрон не досматриваются, отметка о досмотре не производится;
    - журнал учета въезда и выезда автотранспорта через КПП-2 а/п Якутск ведется небрежно, с исправлениями и ошибками;
    - журнал контроля взвешивания автотранспорта и груза на производственно-грузовом комплексе ведется небрежно, страницы не пронумерованы, не прошиты, журнал не опечатан. Имеются исправления весовых данных;
    - при взвешивании автомашин порожние контейнеры не досматриваются на предмет нахождения в них стороннего груза;
    - оперативной группой (инспекторами по БП и САБ) при наличии видео-фототехники видео и фотодокументирование загрузки ВС не проводится;
    - оперативной группой а/п Якутск не выполняется требование о присутствии представителя авиакомпании и члена экипажа при контрольном взвешивании груза.
    После ряда противоречивых докладов от руководства аэропорта об устранении отмеченных недостатков для проверки организации грузовых перевозок в аэропорт Якутск была направлена комиссия Федеральной службы по надзору в сфере транспорта, которая, наряду с проверкой устранения отмеченных ранее недостатков, выявила ряд новых. Наличие вновь выявленных недостатков свидетельствует, что деятельность служб аэропорта Якутск в недостаточной степени направлена на строгое выполнение порядка и правил обслуживания воздушных судов гражданской авиации.
    Поступающие в Управление инспекции по безопасности полетов материалы расследований по фактам выявленных несоответствий и нарушений при авиационных перевозках свидетельствуют о снижении требовательности и присущем формализме в деятельности некоторых территориальных органов Федеральной службы по надзору в сфере транспорта, особенно, что касается подконтрольных авиапредприятий.
    16 октября 2005 года при контрольном взвешивании в аэропорту Алыкель (Норильск) загрузки самолета Ил-76 № 76823 ООО "АК им. Гризодубовой B.C.", прибывшего рейсом ГЗД 9001 из аэропорта Сыктывкар, было выявлено превышение фактического веса груза над оформленным к перевозке на 5640кг.
    Расследование данного события проводила комиссия Коми УГАН под председательством заместителя руководителя управления. Согласно заключению комиссии (акт утвержден руководителем Коми УГАН) причиной выявленного несоответствия веса груза, указанного в сводно-загрузочной ведомости с весом груза, установленном при контрольном взвешивании в аэропорту Алыкель (Норильск) явились допущенные нарушения эксплуатации весов ВА-15С-2 в аэропорту Сыктывкар, связанные с отсутствием достаточных навыков у специалистов по их применению.
    Вызывает сомнения объективность выводов комиссии, так как в материалах расследования отсутствует информация о многих этапах подготовки данного рейса, включая данные о специалисте, производившем взвешивание (о его опыте работы, "достаточности" навыков, в чем именно состояли нарушения эксплуатации весов), что также может свидетельствовать о нежелании комиссии по тем или иным мотивам установить истинные причины и ответственных в данном нарушении.
    Нездоровая обстановка с обеспечением безопасности полетов при подготовке и организации авиационных перевозок сложилась и в аэропорту Петропавловск-Камчатский, о чем свидетельствуют факты превышения фактического веса багажа и груза над завяленными к перевозке при выполнении авиакомпанией "ТРАНСАЭРО" пассажирских рейсов на самолетах Боинг-767-300 по маршруту Петропавловск-Камчатский - Домодедово.
    В ряде случаев это повлекло превышение установленных Руководством по летной эксплуатации ограничений по максимальному взлетному весу воздушного судна Боинг-767-300.
    По данным фактам нарушений правил авиационных перевозок Камчатскому УГАН было предписано провести расследование и принять необходимые меры, исключающие случаи нарушения правил авиационных перевозок в аэропорту Петропавловск-Камчатский.
    Но, как показали последующие целенаправленные проверки рейсов Петропавловск-Камчатский-Домодедово авиакомпании "ТРАНСАЭРО", руководство управления проявило пассивность в проведении расследования, работа комиссии была вялотекущей, а принятые меры носили неэффективный и декларативный характер.
    Вместе с тем, необходимо отметить и проявление принципиальности и профессионализма в повседневной деятельности инспекторских органов отдельных территориальных управлений государственного авиационного надзора.
    В этой связи необходимо отметить работу специалистов Отдела инспекции по безопасности полетов, летных стандартов и организации воздушного движения Уральского УГАН Ространснадзора.
    Кроме проверок воздушных судов российских авиакомпаний специалисты Отдела выполняют значительное количество проверок по соблюдению иностранными авиакомпаниями, выполняющими полеты в аэропорты, подконтрольные Уральскому УГАН, стандартов и правил, изложенных в Приложениях 1, 6 и 8 к Конвенции о международной гражданской авиации, что отделами инспекций большинства территориальных УГАН не осуществляется вообще.
    Последние годы работу Отдела характеризует профессионализм и активность. Информация в отчетах, поступающих в Управление инспекции по безопасности полетов, изложена кратко и деловито, дает полную и ясную картину о проделанной Отделом работе и позволяет планировать профилактические мероприятия на уровне Федеральной службы по надзору в сфере транспорта.
    Не прекращаются случаи нарушений установленных требований при организации, обеспечении и выполнении полетов по перевозке полномочных представителей Президента в федеральных округах, руководителей субъектов Российской Федерации, руководителей министерств и ведомств.
    Так, специалистами Северо-Восточного управления государственного авиационного надзора была пресечена попытка перевозки 14 сентября 2005 года по маршруту Магадан-Хабаровск губернатора Магаданской области на неподготовленном для перевозки пассажиров грузовом самолете Ан-26 ФГУП "ДАЛЬАВИА". В перечень пассажиров данного рейса также были включены заместитель полномочного представителя Президента по Дальневосточному федеральному округу, федеральный инспектор администрации полномочного представителя Президента по Магаданской области и другие должностные лица Дальневосточного федерального округа и Магаданской области.
    При проверке также было установлено, что на борту самолета отсутствовали групповые средства спасения пассажиров (плоты, лодки) и аварийные запасы к ним, хотя более 800 км по маршруту полета самолет должен был пролетать над водной поверхностью Охотского моря.
    Организацию данного рейса осуществляло ООО "Росавиасервис", представляющее интересы ФГУП "ДАЛЬАВИА" в Магадане и уполномоченное осуществлять контроль за техническим, коммерческим и наземным обслуживанием воздушных судов ФГУП "ДАЛЬАВИА".
    В соответствии с "План-графиком инспекторских проверок обеспечения безопасности полетов в авиапредприятиях, выполняющих полеты с базированием воздушных судов за рубежом", специалистами Управления инспекции по безопасности полетов, совместно с представителями территориальных органов Ространснадзора, в 2005 году проведено инспектирование деятельности 8 авиакомпаний, выполняющих полеты с базированием в аэропортах Юго-Восточной Азии и Африки, в том числе по заявкам миссий ООН в странах со сложной политической обстановкой.
    Результаты проверок свидетельствуют о наличии серьезных недостатков при организации деятельности в отдельных авиакомпаниях:
    - в места базирования не поступает информация по безопасности полетов, не изучается с личным составом, не ведется профилактическая работа по предотвращению авиационных происшествий;
    - не соблюдаются установленные требования по контролю за выполнением полетов с использованием средств сбора полетной информации;
    - допускается использование авиационной техники сверх установленных ресурсов и сроков службы;
    - техническое обслуживание воздушных судов выполняется не в полном объеме, установленном Регламентом (в том числе, в связи с отсутствием в местах базирования необходимого оборудования, не выполняется периодическая лабораторная проверка авиационного и радиоэлектронного оборудования вертолетов);
    - не соблюдаются установленные требования по контролю коррозионного состояния воздушных судов.
    Инспекторская проверка деятельности группы временного базирования авиакомпании "Вертикаль-Т" в г.Хартум (Судан) показала, что, спустя всего месяц после сертификационной проверки и оформления сертификата соответствия внешней линейной станции авиакомпании на право выполнения оперативного и периодического технического обслуживания вертолетов Ми-26Т и Ми-8, на внешней линейной станции отсутствует возможность выполнения заявленных работ в связи с отсутствием производственной базы, персонала, средств наземного обслуживания, инструмента, приспособлений, производственных площадей, оборудования для лабораторной проверки.
    Замечания, касающиеся вопросов поддержания летной годности воздушных судов, имелись к ООО "Производственная межотраслевая авиакомпания "Шар инк лтд" после проверки обеспечения безопасности полетов в группе временного базирования в Судане. Как следствие, эксплуатация двух ВС Ан-74 была приостановлена.
    Необходимо отметить, что на протяжении ряда последних лет контролирующими органами отмечаются серьезные недостатки в деятельности данной авиакомпании. Профилактические мероприятия, направленные на исключение в деятельности авиакомпании нарушений, планируются руководством авиакомпании эпизодически, после очередной проверки, эффективность их очень низкая. Складывается впечатление, что проводимая руководством профилактическая работа направлена не на повышение безопасности полетов, а на совершенствование способов укрывания нарушений от проверяющих.
    По результатам проверок обеспечения безопасности полетов летно-технической группы ОАО "Авиакомпания "Омскавиа", выполняющей полеты в Исламской Республике Иран, руководителю авиакомпании выписано два инспекторских предписания. Комиссия отметила низкую организацию жилищно-бытовых условий авиационных специалистов летно-технической группы авиакомпании, особенно в вопросах питания.
    О низкой эффективности проводимых командно-летным составом отдельных авиакомпаний профилактической работе свидетельствуют продолжающие иметь место случаи нарушений российскими авиакомпаниями в иностранных аэропортах установленных маршрутов выхода из района аэродрома (SID) и захода на посадку (STAR). Случаи таких нарушений неоднократно допускались экипажами авиакомпании "Сибирь" в аэропортах Германии. В 2005 году поступили сообщения о фактах выхода воздушных судов этой авиакомпании за установленные маршруты SID в аэропортах Франкфурт-на-Майне и Мюнхен.
    Для оперативного получения информации на официальном Интернет-сайте Федеральной службы по надзору в сфере транспорта www.ftoa.ru была реализована функция системы конфиденциальных электронных сообщений Ространснадзора" (СКЭС Ространснадзора).
    В 2005 году на интернет-сайт Федеральной службы по надзору в сфере транспорта по "СКЭС Ространснадзора" поступило 135 обращений. Из них с индексом "срочно" - 9 сообщений, "рассмотреть" - 86 сообщений, "к сведению" - 40 сообщений. Рассмотрены и даны ответы с опубликованием на интернет-сайте на 102 обращения. По всем сообщениям из группы "Срочно" приняты соответствующие меры. Без ответов остались, в основном, обращения с индексом "к сведению".
    По результатам анализа текущего состояния безопасности полетов и выполненных инспекторских проверок авиакомпаний в течение 2005 года Управлением инспекции по безопасности полетов для руководства и принятия оперативных профилактических мер в территориальные управления государственного авиационного надзора направлены 30 информации по безопасности полетов.
    

8. ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ РАБОТА И КАЧЕСТВО РАССЛЕДОВАНИЯ
АВИАЦИОННЫХ ПРОИСШЕСТВИЙ

    
Профилактическая работа по результатам расследований АП и инцидентов

    
    Работа по профилактике авиационных происшествий и инцидентов в 2005 году включала в себя:
    - анализ рекомендаций комиссий по расследованию авиационных происшествий и инцидентов, принятие мер по реализации рекомендаций комиссий;
    - оценку эффективности ранее принятых профилактических мероприятий и их корректировку с учетом накопленного опыта;
    - работу по систематизации рекомендаций комиссий с анализом недостатков в функционировании авиационно-транспортной системы, приведших к АП и серьезным инцидентам, с целью разработки более эффективных профилактических мероприятий;
    - принятие мер по организации выполнения рекомендаций заключений Государственного Центра "Безопасность полетов на воздушном транспорте", выпускаемых по результатам исследований причин отказов авиационной техники и анализа информации средств объективного контроля;
    - контроль за качеством проведения расследований инцидентов комиссиями территориальных управлений государственного авиационного надзора и авиапредприятий;
    - выпуск оперативной информации с указанием неотложных мероприятий по обеспечению безопасности полетов, необходимость реализации которых возникла при получении первых результатов расследований авиационных происшествий и инцидентов;
    - проведение проверок обеспечения безопасности полетов в территориальных управлениях и авиапредприятиях;
    - подготовка приказов, распоряжений и заключений по результатам расследования авиационных происшествий и серьезных инцидентов.
    Профилактические мероприятия разрабатывались на основе анализа результатов расследования авиационных событий и рекомендаций комиссий по расследованию.
    Анализ материалов расследования авиационных происшествий свидетельствует, что подавляющее большинство из них связано с недостатками в деятельности летного состава и явились следствием:
    - частичной утраты профессиональных навыков и, как следствие, неспособности справиться с нестандартной ситуацией в полете;
    - неудовлетворительного взаимодействия в экипаже;
    - нарушений правил выполнения полетов, особенно в горной местности;
    - выполнения полетов при погоде хуже установленного минимума;
    - нарушений правил эксплуатации авиационной техники;
    - превышения допустимой полетной массы ВС;
    - недостаточной предполетной и (или) предпосадочной подготовки и, как следствие этого, принятия необоснованных решений при планировании и осуществлении полета;
    - ошибочные действия при попадании в условия, существенно ограничивающие видимость в полете (снежный вихрь, погодные условия хуже прогнозируемых).
    Рекомендации комиссий по расследованию авиационных происшествий в основном были направлены на необходимость:
    - изучения причин авиационных происшествий в территориальных управлениях и авиапредприятиях;
    - устранения выявленных при расследовании недостатков в деятельности конкретных авиапредприятий;
    - повышения требований, предъявляемых к личному составу;
    - проведения с личным составом занятий по изучению особенностей эксплуатации воздушных судов, выполнения полетов в особых условиях, при выполнении авиационных, поисково-спасательных и аварийно-спасательных работ;
    - внесения изменений и уточнений в эксплуатационную документацию и проведение доработок изделий авиационной техники.
    Большинство из предложенных комиссиями по расследованию АП рекомендаций после их анализа в управлениях и научно-исследовательских организациях ГА были рекомендованы к реализации в Распоряжениях руководителя Ространснадзора, Заключениях Управления инспекции по безопасности полетов и информациях по безопасности полетов.
    По результатам расследования авиационных инцидентов и исследованиям отказавшей техники был проведен широкий спектр профилактических мероприятий.
    
    01.12.2003 г. в аэропорту Сургут произошел инцидент с самолетом Ту-134А RA-65901 "Авиакомпания "Когалымавиа", связанный с неперекладкой стабилизатора в полетное положение после взлета.
    Для принятия мер по своевременному обнаружению подобных отказов УИБП направило письмо от 26.10.2004 г. № 8.10-1349 в ОАО "Туполев", на основании которого было разработано "Изменение" в РЛЭ самолетов Ту-134А, Б по выполнению проверки управления стабилизатором перед выруливанием самолета. Данное "Изменение № 12" введено в действие 29.12.2004 г.
    30.04.2004 г. после взлета на самолете Ту-154Б-2 RA-85219 загорелось табло "Вибрация велика" на 3 СУ. Двигатель был выключен. При осмотре двигателя на земле обнаружены обрывы частей перьев с бандажными полками у 28 рабочих лопаток 1-ой ступени ТВД.
    На запрос УИБП от 24.03.05 г. № 111495/241750 ОАО КПП "Авиамотор" подготовил план П-008-05 дополнительных работ по установлению причин повышенной температуры рабочих лопаток 1-ой ступени турбины. Данный план находится на согласовании в ОАО УЗГА.
    На исследование в ГЦ БП ВТ из ОАО "Редуктор ПМ" (Пермь) поступило зубчатое колесо 94-07-529 агрегата БЦА-94 двигателя ПС-90, которое было забраковано ОТК завода после изготовления (по свечению люминофора), при проверке магнитно-люминесцентным (МЛК) методом, во впадинах между зубьями. На основе результатов исследования были разработаны и внедрены следующие мероприятия:
    - увеличена жесткость диафрагмы и толщина обода зубчатого венца;
    - введен контроль биения по ободу шестерни относительно посадочной поверхности;
    - внесены изменения в химический состав материала покрытия поверхности зуба;
    - дополнительно введена нитроцементация торцов зубчатого венца для исключения переходных слоев на кромках зубьев.
    При выполнении периодического ТО самолета Ту-154Б RA-85319 ОАО "Уральские авиалинии" была обнаружена сквозная трещина нижнего звена шлиц-шарнира левой опоры шасси. Случаи образования подобных трещин и разрушений по перемычкам отверстий под бронзовые втулки ранее отмечались неоднократно.
    ОАО "Туполев" своим письмом от 15.09.2005 № 42.11/1462, в целях своевременного обнаружения данного дефекта рекомендовало:
    - выполнять осмотр звеньев шлиц-шарниров на предмет обнаружения трещин на оперативных формах A1, A2 по п. 01.032.0.002 РО-02Б (ТК 1-1.08.18) и периодических формах Б, Ф1 по п. 02.032.06 РО-02Б (ТК 1-1.0820 и 8-2.08.68-А);
    - на ремонтных заводах ввести ТУ № 154-40-404 "Ремонт и проверка нижних звеньев шлиц-шарнира 154.00.4101.105, 153.02.4101.130 на отсутствие трещин";
    - проводить смазку шарнирного узла крепления нижнего звена шлиц-шарнира на формах Б чет, Ф1, Ф1 чет. согласно Приложению 3 (точка 17, рис. 7) РО-02Б.
    Даны рекомендации ОАО "Авиакор", ОАО "ВАРЗ-400", ОАО "Завод 411 ГА" по предотвращению образования трещин проушин нижнего звена шлиц-шарнира, из-за нарушения технологии их изготовления.
    07.08.2004 г. при техническом обслуживании самолета Ту-154М RA-85663 ОАО "Аэрофлот-РАЛ" было обнаружено разрушение кронштейна 154.83.0500.354.00 узла навески задней левой створки капота СУ № 2.
    В целях исключения подобных разрушений ОАО "Авиакор" своим письмом от 13.04.2005 г. № 61/190 сообщило об оформлении бюллетеня 154-5878-БЭ по проверке данных кронштейнов в эксплуатации при выполнении формы 1 и 2 регламентного обслуживания.
    На ОАО "Авиакор" производится осмотр указанных кронштейнов на наличие перекоса.
    ОАО "Туполев" совместно с УНПЛГ ГВС Ространснадзора разработало профилактические меры по исключению случаев несанкционированного срабатывания электрических цепей, проходящих через разъем № 12 на самолетах Ту-134 (уборка-выпуск шасси), включающие:
    - организацию разового осмотра состояния электроразъема № 12 на парке самолетов Ту-134 по действующей ЭТД (ТК № 61) (Отв. УНПЛГ ГВС);
    - разработку программы экспресс-анализа средств объективного контроля по выявлению несанкционированных срабатываний электрических цепей, проходящих через разъем № 12 (Отв. ГЦБП);
    - оформление ЭТД по проведению расшифровок МСРП по программе экспресс-анализа (Отв. УНПЛГ ГВС);
    - оценку технического состояния на самолете № 65148 всех разъемов, выходящих из фюзеляжа в крыло, с их расстыковкой (Отв. а/к "Комиинтеравиа");
    - проведение разовой проверки разъема № 12 с его расстыковкой на всех самолетах Ту-134, ремонт которых был выполнен в течение 2004-2005 годах на ОАО "РЗГА № 412" (Отв. ОАО "РЗГА № 412").
    В целях исключения случаев повторного использования паронитовых № 117809 и фибровых № 2-311 прокладок при выполнении демонтажно-монтажных работ проводимых на двигателе АШ-62ИР как в процессе его ремонта так и при его техническом обслуживании в эксплуатации, Управлением надзора за ПЛГ ГВС выпушено директивное письмо от 24.10.2005 г. № 5.10-68 ГА "О мерах по предотвращению разрушения паронитовых прокладок двигателя АШ-62ИР".
    10.03.2005 г. после взлета самолета Ту-154Б RA 85357 в аэропорту Душанбе, в процессе уборки шасси произошло падение давления в 1-ой гидросистеме до нуля. Опоры шасси остались в промежуточном положении. Шасси выпускались от второй гидросистемы. Причиной падения давления явилось разрушение тарелки отсечного клапана входного фильтра QA-07996 из-за нарушения технологической карты 029.10.00.У в процессе установки фильтра в гидросистему самолета в ОАО "Завод 411ГА".
    В целях исключения подобных случаев в ОАО "Туполев" были уточнены технологические карты для Ту-154Б ТК № 23 и для Ту-154М ТК № 029.10.00.У по замене фильтроэлемента в гидравлическом фильтре QA-07996-01 (QA-07996), QA-07997 и QA-08037.
    24.04 2005 г. при выполнении рейса на самолете Ту-154М RA 85659 через 1 час 32 минуты полета произошло падение давления в 1-ой гидросистеме. Причиной падения давления явилась негерметичность обратного клапана ОК-14А.
    ОАО "Авиакор авиационный завод" по согласованию с ОАО "ВАРЗ-400" внес в технологию ремонта операцию по проверке размера канавки корпуса под уплотнительное кольцо обратного клапана ОК-14А.
    11.09.2005 г. при выполнении облета самолета Ил-96-300ПУ RA-96012 после запуска двигателей произошло не выключение генераторов двигателей СУ № 3, № 4. Причиной невыключения генераторов явился отказ кнопочных четырехполюсных переключателей ПК4А-Ж>Б.
    ОАО Конструкторское бюро электроизделий XXI века (ОАО "КБЭ XXI века"):
    - разработаны мероприятия, утвержденные 24.10.2005 г. генеральным директором ОАО "КБЭ XXI века", "По повышению эксплуатационной надежности переключателей кнопочных ПК4А/Н в соответствии с "Перечнем № 2 мероприятий авиационной промышленности по устранению замечаний, выявленных в процессе эксплуатации самолетов Ил-96-300";
    - для исключения отказов введен 100% контроль деталей, влияющих на четкость (надежность) работы переключателей (фиксатора 8Ю8.362.031, ползунов 8Ю8.205.024, 8Ю8.205.025 и др.);
    - планируется проведение работ по исключению смазки ЦИАТИМ-221 из механизма переключения 8Ю6.069.011 СБ.
    Из проведенного анализа большинства материалов расследования авиационных событий следует, что для повышения уровня обеспечения безопасности полетов целесообразно сосредоточить усилия на:
    - совершенствовании процедур и ужесточения требований при сертификации и лицензировании авиапредприятий и эксплуатантов воздушного транспорта;
    - развитии и расширении сети органов государственного надзора по всем направлениям обеспечения БП;
    - проблемах подбора, обучения, повышения квалификации и расстановки кадров в авиапредприятиях и территориальных Управлениях государственного авиационного надзора Ространснадзора.
    - исключении оттока из авиапредприятий высококвалифицированных специалистов;
    - совершенствовании тренажеров, увеличении их количества с целью развития устойчивых навыков пилотирования в сложных метеоусловиях и сложных ситуациях;
    - мерах по замене морально и физически устаревших ВС, лабораторных баз и оборудования;
    - модернизации аэродромов, средств радиотехнического обеспечения и управления воздушным движением с учетом международных стандартов и рекомендаций ИКАО.
    

Качество расследования авиационных событий

    
    Полное и объективное расследование авиационных событий - одно из необходимых условий обеспечения эффективности разрабатываемых профилактических мероприятий, направленных на повышение безопасности полётов. Анализ материалов расследования авиационных событий, происшедших в 2005 году показывает, что в большинстве своём расследования эти проведены с хорошим качеством, на достаточно высоком профессиональном уровне.
    Однако наряду с этим имеются случаи некачественного расследования инцидентов, с серьёзными нарушениями требований ПРАПИ-98. Отмечаются случаи, когда расследование инцидентов не проводится, что связано с неправильной классификацией или попытками скрыть авиационное событие.
    В общей сложности в 2005 году Управлением инспекции по безопасности полетов заключение о некачественном расследовании выдавалось в 98 случаях, в связи с чем, ряд материалов расследования авиационных событий направлялся на дополнительное расследование.
    Характерными недостатками при проведении расследований авиационных событий в 2005 году являются:
    - в работе комиссий при проведении расследований авиационных инцидентов не всегда соблюдается принцип многофакторности, предусмотренный п. 1.1.6 ПРАПИ-98;
    - неудовлетворительное проведение анализа уровня профессиональной подготовки персонала авиапредприятий (летного состава, инженерно-технического и т.п.);
    - к материалам расследования не прикладываются результаты обработки средств полётной информации, объяснительные членов экипажа, результаты опроса;
    - некачественный анализ получаемых при расследовании данных (технических актов, результатов экспериментов, метеодокументации и т.п.);
    - оформление отчётов без заключений по результатам исследования агрегатов в специализированных организациях;
    - непривлечение к расследованию инцидентов, связанных с отказами авиационной техники, представителей разработчика ВС (авиадвигателя) и ремонтных заводов;
    - необоснованное отнесение отказов авиационной техники к некачественному ремонту, в тех случаях, когда изделие не ремонтировалось в АРЗ, либо после ремонта производилось техническое обслуживание на предприятии, эксплуатирующем ВС;
    - неопределение или неправильное указание факторов, обусловивших события.
    Низкое качество расследования инцидентов обуславливается следующими факторами:
    - специалисты, участвующие в расследовании не имеют соответствующей квалификации (сертификата), не прошли специальные сборы (курсы) по расследованию авиационных происшествий;
    - плохое материально-техническое обеспечение работы комиссии по расследованию;
    - недостаточное взаимодействие с разработчиками ВС (авиадвигателей), ремонтными заводами и заводами- изготовителями AT.
    К серьезным недостаткам следует отнести следующие случаи, например, когда комиссии по расследованию назначаются руководителями организаций ГА (авиакомпаний или аэропортов), к материалам расследований не прилагаются документы о согласовании
    - состава комиссии с территориальными управлениями государственного авиационного надзора, а также заключение территориального органа по результатам расследования.
    Во многих случаях нарушаются требования ПРАПИ-98 по вопросам формирования комиссий и участия в их работе представителей государственных служб и организаций (п.п. 3.1.1, 3.1.8 ПРАПИ-98).
    Отдельно стоит отметить нарушения установленных сроков проведения расследований. В соответствии с ПРАПИ-98 сроки расследования инцидентов (если не требуется проведение дополнительных исследований - 10 суток, а если таковые требуются, это 45-60 суток), как правило, не соблюдаются, ходатайства о продлении сроков расследования (с указанием причин) и соответствующие разрешения имеются не всегда.
    Анализ расследования инцидентов показывает, что в установленные ПРАПИ-98 сроки расследованы лишь 25%. Остальные инциденты расследованы со значительным превышением сроков (см. таблицу).

Сроки расследования

Процент

От 10 до 20 дней

37%

От 20 до 50 дней

20%

От 50 до 100 дней

10%

От 100 до 200 дней"

6%

От 200 до 300 дней

2%

Свыше 300 дней

1%

    
    Значительная часть превышения сроков расследования поясняется неоперативным решением вопросов финансирования исследований отказавшей авиатехники (двигатели, детали и агрегаты). Но в ряде случаев задержки сроков расследования связаны с неорганизованностью и безответственностью авиакомпаний при отсутствии надлежащего контроля за ходом расследований.
    Отмечаются случаи, когда комиссии пренебрегают необходимостью тщательного изучения всех доступных материалов, в итоге не выявляются недостатки, напрямую угрожающие безопасности полетов.
    Например, анализ материалов расследования авиационного события с воздушным судном ТУ-154М RA-85750 ОАО "Авиакомпания "Омскавиа" происшедшего 01.07.2005 года в аэропорту Омск, выявил серьёзные недостатки в проведении расследования. В нарушение требования пунктов 24 и 30 Приложения 1 ПРАПИ-98, в отчёте данное событие не классифицируется инцидентом. К материалам не приложены результаты расшифровки средств полётной информации всего полёта, что не позволяет проанализировать работу экипажа и систем ВС на маршруте. По этой причине не представляется возможным выяснить остаток топлива при нахождении ВС в зоне ожидания на аэродроме Омск и при уходе на запасной аэродром Тюмень. Так же к материалам расследования не приложена метеорологическая документация, по которой экипаж принимал решение на вылет. Организация метеообеспечения на аэродроме Омск комиссией не анализировалась. Не приложены объяснения диспетчера круга и руководителя полётов. Материалы были отправлены на дополнительное расследование.
    Авиационное событие с самолетом Ту-154 RA-85763 ОАО авиакомпания "Омскавиа" было неправильно квалифицировано. Согласно п.24. Приложения №1 и п. 1.2.2.4., изложенных в ПРАПИ-98, авиационное событие, происшедшее с самолетом Ту-154 RA-85763, связанное с отклонением от схемы выхода в аэропорту Франкфурт-на-Майне классифицируется, как инцидент.
    Распространенным недостатком при расследовании инцидентов и производственных происшествий, также является некачественный анализ эксплуатационно-технической документации.
    Например, при расследовании авиационного инцидента с самолетом ТУ-154М RA-85645 ГТК "Россия", происшедшего на аэродроме Шереметьево комиссия не направляла отказавшие блоки (УПБ-1; ПСТ-265Ш-01) на исследование. 12.01.2005 года при вылете ВС отказала курсовая система ТКС-П2. Возможно, причиной инцидента могло явиться некачественное проведение работ инженерно-техническим составом АТК ГТК "Россия" по устранению дефекта записанного в бортжурнал накануне 11.01.2005 года (отказавшие блоки УПБ-1 №1 и ПСТ-265Ш-01 №1, входящие в комплект курсовой системы "ТКС-П2").
    С низким качеством было проведено расследование авиационного инцидента, связанного со столкновением самолета Ту-154 RA-85773 ФГУП авиакомпания "Башкирские авиалинии" с багажным контейнером 02.03.2005 года в процессе руления в аэропорту Домодедово.
    В материалах расследования:
    - авиационное событие, являющееся инцидентом было необоснованно классифицировано как повреждение воздушного судна;
    - необъективно была дана оценка содержанию искусственного покрытия аэродрома (не указано на наличие гололёда на маршруте движения тягача);
    - вопреки п. 3.4.8. ПРАПИ-98 мнение членов комиссии, подписавших отчет "с особым мнением", на заседании комиссии с оформлением протокола не рассматривалось.
    Несмотря на то, что ПРАПИ-98 допускает проведение исследований в условиях АТБ организации- эксплуатанта ВС, такая работа не проводится. При этом заключения о причине отказов делаются без их подтверждения результатами стендовых проверок, измерений или расчетов, а также статистикой отказов.
    Основные недостатки отчетов по расследованию инцидентов следующие:
    - отсутствуют сведения о разработке и выполнению доработок по отказавшему агрегату;
    - отсутствуют записи бортовых регистраторов и их анализ;
    - отсутствуют результаты исследований авиатехники, а также выписки из записей бортовых и наземных магнитофонов, фотографии разрушений конструкции и др.
    - не прикладываются качественные фотографии состояния отказавших изделий (мест изломов, попадания влаги и т.п.);
    - не оформляются информационные отчеты АСОБП.
    Например, анализ материалов расследования авиационного события с воздушным судном Ан-24РВ RA-47198 ФГУАП "Сахалинские авиатрассы", происшедшего 04.07.2005 года в аэропорту Хабаровск, выявил недостатки в проведении, а также в материалах расследования. Экипаж ВС прекратил взлёт из-за признаков помпажа двигателя. После замены клапанов на отказавшем двигателе рейс был продолжен. Клапаны перепуска воздуха двигателя, пятой и восьмой ступени компрессора, заменённые в Хабаровске согласно техническому акту от 06.07.2005 года на исследование не отправлялись. Поэтому сделать окончательные выводы о причине помпажа двигателя не представляется возможным. Не приложена полная распечатка расшифровки средств полётной информации (всего времени работы МСРП-12-96), что не позволяет проанализировать работу двигателей с момента запуска, движения ВС во время руления и до остановки на стоянке. В отчёте комиссии не указана организация, специалисты которой допустили неправильные действия (бездействия) приведшие к помпажу двигателя. В заключении необоснованно указан АРЗ - завод-изготовитель.
    Неоформление или небрежное оформление информационных отчетов АСОБП ухудшает качество информационно - аналитического обеспечения деятельности гражданской авиации. В 2005 г. в Управление инспекции по безопасности полетов поступило 111 материалов расследования без информационных отчетов АСОБП. Данное грубое нарушение требований п.3.4.10 ПРАПИ-98 увеличивает время на ввод данных в АСОБП.
    Перечисленные выше недостатки снижают эффективность работы Межведомственной рабочей группы при Государственном центре "Безопасность полетов на воздушном транспорте" (ГЦ БП ВТ). Основой целью работы МРГ является рассмотрение материалов расследований инцидентов и разработка мероприятий по устранению выявленных недостатков.
    В нарушение требований ПРАПИ-98 в ряде случаев в ГЦ БП ВТ материалы расследований инцидентов не направляются, либо направляются не все полученные при расследовании документы. Недопустимым является тот факт, что количество не поступивших в ГЦ БП ВТ отчетов достигает 40%. Это грубое нарушение требований п.3.4.11 ПРАПИ-98 не дает возможности пополнять уникальный архив по материалам расследований событий в ГА.
    Подобные нарушения свидетельствуют о низком уровне профилактической работы со стороны территориальных управлений государственного авиационного надзора и недооценке командно-руководящим составом авиапредприятий важности определения причин происшедших событий для обеспечения безопасности полётов.
    Низкое качество расследования также свидетельствует как о формальном подходе к проведению и контролю за ходом расследований авиационных событий со стороны руководства территориальных управлений государственного авиационного надзора, так и о недостаточной подготовке специалистов, привлекаемых к работе в составе комиссий.
    С целью повышения качества расследований авиационных происшествий и инцидентов необходимо:
    - руководителям территориальных УГАН обеспечить постоянный контроль и высокую требовательность к специалистам, участвующим в расследовании;
    - при проведении проверок подконтрольных авиапредприятий уделять внимание выявлению скрытых и не расследованных событий;
    - лиц допускающих при расследовании нарушения ПРАПИ-98, в дальнейшем не привлекать к работе в составе комиссий;
    - руководителям территориальных УГАН и авиапредприятий обеспечить контроль за качеством оформления информационных отчётов (АСОБП) и рассылкой материалов расследования в адреса согласно п.3.4.11 ПРАПИ-98;
    - следует так же повысить роль и ответственность инспектирующих органов авиапредприятия в вопросах организации первоначальных действий после события и контроля за ходом устранения выявленных при расследовании инцидентов. Принять меры по выполнению требований указания ГСГА Минтранса России от 5.11.03 г. № КР-13/1117 ГА "О повышении качества организации расследований авиационных инцидентов с гражданскими воздушными судами в Российской Федерации".
    

ВЫВОДЫ

    
    1. Общее количество авиационных происшествий (АП) уменьшилось в 1,4 раза, аварийность на вертолетах снизилась в 1,6 раза. В целом по парку ВС около 75% АП связаны с эксплуатацией вертолетов (9 из 12 авиационных происшествий, в том числе 5 из 7 катастроф). Уровень безопасности полетов в 2005 году, оцениваемый по числу катастроф на 100 тыс. часов налета несколько снизился, а по числу погибших на 1 млн. перевезенных пассажиров остался практически на уровне 2004 года.
    Определяющими факторами авиационных происшествий, связанных с недостатками в работе экипажей продолжают оставаться нарушения установленных правил выполнения полетов, неадекватное принятие решений по исправлению возникающей особой ситуации, допущение ошибок в технике пилотирования и расчете захода на посадку.
    2. При выполнении регулярных пассажирских перевозок на магистральных авиалиниях в гражданской авиации Российской Федерации, начиная с 2002 года, поддерживается высокий уровень безопасности полетов. При этом виде перевозок авиационных происшествий с гражданскими воздушными судами Российской Федерации в течение последних четырех лет не было.
    3. Наибольшую опасность в 2005 году, как и в предыдущие годы, представляли авиационные события, связанные с нарушениями правил лётной эксплуатации ВС, выкатываниями ВС за пределы ВПП, грубыми посадками, нарушениями лётных ограничений и посадками ниже минимума.
    4. Вследствие отказов авиационной техники в 2005 году произошло две катастрофы и 629 инцидентов, что составляет 71 % от общего числа инцидентов в 2005 году.
    Так же как и в предыдущие годы, наибольшее число инцидентов (расследование которых закончено) было обусловлено конструктивно-производственными недостатками - 69%, 8% - связано с недостатками в работе авиационных ремонтных заводов, 11% - с недостатками в работе специалистов инженерно-авиационных служб предприятий и 9% по неустановленным причинам.
    Значительное число инцидентов из-за конструктивно-производственных недостатков носит повторяющийся характер и является следствием непринятия должных мер по разработке и/или внедрению мероприятий по повышению надежности авиационной техники.
    5. Качество расследования не улучшается, что свидетельствует как о формальном подходе к проведению и контролю за ходом расследований авиационных событий со стороны руководства территориальных управлений государственного авиационного надзора, так и о недостаточной подготовке специалистов, привлекаемых к работе в составе комиссий.
    6. Негативное влияние на состояние аварийности оказали недостатки в метеорологическом обеспечении полетов, с которыми было связано 2 авиационных происшествия (аварии). Основной причиной авиационных происшествий, связанных с недостатками в метеорологическом обеспечении полетов, явилась низкая достоверность авиационных прогнозов погоды из-за отсутствия исходных данных, что связано с сокращением сети гидрометеорологических станций и пунктов радиозондирования атмосферы.
    

РЕКОМЕНДАЦИИ

    
    При организации работы по повышению уровня безопасности полётов, предотвращению авиационных происшествий и инцидентов обеспечить реализацию следующих мероприятий:
    1. Руководителям территориальных УГАН:
    - на всех уровнях активизировать работу инспекторских органов контролю за соблюдением авиакомпаниями и аэропортами установленных требований при организации, обеспечении и производстве полётов;
    - на постоянной основе осуществлять мероприятия по выявлению и пресечению фактов незаконной деятельности в области авиации общего назначения;
    - повысить требовательность к качеству расследований авиационных событий, при этом обратить внимание на правильность их классификации, обязательность отправки оперативной информации об инцидентах КБ - разработчикам ВС и авиадвигателей, практиковать проведение исследований отказавших изделий в научных организациях, ремонтных предприятиях и других организациях, имеющих соответствующие возможности;
    - принимать исчерпывающие меры по устранению и профилактике причин нарушений правил организации, обеспечения и выполнения полетов, выявленных как при расследовании авиационных событий, так и при проведении инспекторских проверок.
    2. Руководителям авиапредприятий:
    - обеспечить контроль за соответствием уровня профессиональной подготовки лётного состава допуску к выполнению полётов в ожидаемых районах и условиях;
    - обеспечить действенный контроль, с использованием комплексного и профессионального анализа данных средств сбора полетной информации командно-инструкторским составом авиапредприятий, за безусловным выполнением экипажами своих профессиональных обязанностей по соблюдению установленных требований при подготовке и производстве полетов. При этом оценивать подготовленность экипажей к приборному пилотированию воздушных судов в СМУ на заключительном этапе полёта, способность анализировать пространственное положение ВС при прохождении ВПР и метеоусловия при принятии решения на производство посадки. Обращать внимание на выполнение, с необходимой точностью, траекторий движения при маневрировании ВС в районе аэродрома и зонах с интенсивным воздушным движением, соблюдение требований по выдерживанию вертикальных скоростей для предупреждения срабатывания БСПС, а также соблюдение установленных требований по поддержанию допусков к выполнению визуальных заходов на посадку и по категорированным минимумам;
    - при контроле за выполнением полётов ВС на авиационных работах обращать внимание на правильность принятия решения на вылет и на обоснованность продолжения полёта в СМУ, особенности взаимодействия с органами ОрВД в районах с неустойчивой радиосвязью;
    - обратить особое внимание лётного состава, выполняющего полёты на вертолётах, на особенности производства полётов в переходные периоды "осень-зима" "зима-весна" на площадки, подобранные с воздуха;
    - при проведении сезонных подготовок с лётным составом изучить вопросы, связанные с оценкой параметров взлёта ВС, принятием решения на вылет с учётом внешних условий на аэродромах вылета, назначения и запасных;
    - обратить внимание специалистов аэродромных служб на объективность оценки состояния искусственных и грунтовых ВПП, соблюдение правил замера коэффициентов сцепления, своевременность нанесения и восстановления разметки на ВПП, рулежных дорожках и местах стоянок.
    

Начальник отдела анализа
состояния безопасности полетов
и государственной регистрации
гражданских воздушных судов




В.Е. Стеблевец

    
    

ПРИЛОЖЕНИЕ К АНАЛИЗУ
СОСТОЯНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ С ГРАЖДАНСКИМИ ВОЗДУШНЫМИ
СУДАМИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В 2005 ГОДУ

    
    
    В настоящем приложении приводится информация о авиационных происшествиях и наиболее характерных инцидентах, происшедших в течение 2005 года с гражданскими воздушными судами Российской Федерации.
    
    

1. АВИАЦИОННЫЕ ПРОИСШЕСТВИЯ

    
    
    13.01.2005 г. в районе аэродрома Тура (Красноярский край) произошла катастрофа самолета Ан-2 RA-62597 ФГУП "Туринское АП" (Красноярское УГАН).
    В 09 час 55 мин 12с на удалении 35 км от аэродрома Тура МВЛ Горный КВС доложил: "Тура Горный, 62597 1800, снижение по расчету" и получил разрешение диспетчера КДП МВЛ Тура Горный на снижение до эшелона перехода 1500 м.
    В 09 час 57 мин 43с КВС доложил: Горный, 597, эшелон перехода 1500 м". Диспетчер КДП МВЛ Тура Горный, в нарушение п. 4.3. Технологии работы диспетчеров управления воздушным движением, до выхода самолета на ОПРС дал указание экипажу снижаться до высоты 700 м по давлению аэродрома 749 мм.рт.ст. В 09 час 58 мин 01с КВС доложил: "749 установил 700 привод доложу".
    В процессе расследования было установлено, что на высотомере ВД-10 КВС давление было установлено 760 мм.рт.ст. (стандартное), на высотомере ВД-10 второго пилота - давление 749 мм.рт.ст. (аэродрома). В нарушение п.п. 5.6.4. и 7.6.9. НПП ГА-85, а также Инструкции по взаимодействию и технологии работы членов экипажа самолета Ан-2 при предпосадочной подготовке (на эшелоне перехода), экипаж, после установки давления аэродрома, не сверил показания своих высотомеров и не выявил допущенную ошибку.
    В 10 час 05 мин 44с КВС доложил: "Горный, 597, над приводом 700" и получил указание диспетчера следовать на 700 м к четвертому развороту. КВС подтвердил: "Четвертый 700 доложу". Больше экипаж на связь с диспетчером КДП МВД Тура Горный не выходил.
    Технология работы диспетчера КДП аэродрома Тура МВД Горный не предусматривает получения от экипажа информации о решении КВС по выбору системы захода на посадку и, соответственно, выдачу разрешения на выполнение выбранной экипажем ВС системы захода на посадку.
    Расследованием установлено, что при подходе к ОПРС, в условиях темного времени суток, КВС вывел самолет на световой ориентир населенного пункта Тура (левее 1200 м ОПРС), выдерживая высоту полета 700 м по давлению 760 мм.рт.ст. вместо 749 мм.рт.ст. При этом фактическая высота полета над уровнем аэродрома, с учетом ошибки в установке давления на высотомере ВД-10 и величиной температурной поправки составляла 540 м.
    Заход на посадку КВС выполнял по установленной схеме для штилевых условий (полет с магнитным курсом 320° в течение 3 мин 40 с в точку спаренного третьего-четвертого разворотов), имея линейное боковое уклонение влево на величину 1200 м. Из-за погрешности определения курса (технические возможности ГИК-1), а также допустимых ошибок выдерживания курса пилотом, самолет вышел в точку спаренного разворота с ошибкой 1700 м левее стандартной схемы (район максимального превышения рельефа местности). В нарушение установленной схемы КВС начал преждевременное снижение, с расчетом выхода на предпосадочную прямую на высоте 400 м по давлению аэродрома (такая высота круга установлена для полета днем по ПВП), фактически он начал снижаться до высоты 230 м относительно аэродрома.
    На самолете был установлен радиовысотомер РВ-УМ, который предназначен для измерения истинной высоты полета в пределах от 0 м до 600 м и для световой и звуковой сигнализаций заданной высоты полета. Было установлено, что выключатель РВ-УМ был включен, т.е. радиовысотомер работал, но переключатель сигнализатора высоты ПСВ-УМ, в нарушение п. 7.6.9. НПП ГА-85 и главы 4 РЛЭ самолета Ан-2, был установлен в положение "Контроль", т.е. сигнализатор опасной высоты был отключен.
    В соответствии со схемой захода на посадку после прохода ОПРС ВС должно было следовать в точку третьего разворота (по штилевому расчету время полета 3 мин 40 с), а затем спаренным третьим - четвертым разворотом (время разворота около 2 мин) выйти на посадочную прямую и приступить к снижению до 400 м по давлению аэродрома. Суммарное время полета от ОПРС до выхода на посадочную прямую составляло около 6 мин, т.е. в 10 час 12 мин экипаж должен был доложить о выходе на прямую и начале снижения до 400 м.
    В 10 час 14 мин 31 с диспетчер КДП МВЛ Тура Горный начал вызывать на связь экипаж Ан-2П RA-62597. Экипаж вызывался на связь на основной и резервной радиостанциях на частоте 131,0 МГц (КДП МВЛ Тура Горный), на частоте 122,1 МГц (КДП МВЛ Тура), на частоте 118,9 МГц (ВРЦ Тура), через ДПРМ и на аварийной частоте 121,5 МГц. Для установления связи были задействованы ВС, находившиеся в зоне ВРЦ Тура. В 10 час 22 мин был объявлен сигнал "Тревога".
    Разрушенный самолет, погибшие члены экипажа и пассажиры были обнаружены 14.01.2005 г. в 09 час 30 мин в районе аэродрома Тура МВЛ, с азимутом 323° и удалением 9600 м от ОПРС на склоне сопки на высоте 270 м над уровнем аэродрома (475 м над уровнем моря). Анализом кроков места происшествия и схемы захода на посадку установлено, что столкновение самолета с препятствиями (деревьями) и землей произошло в процессе разворота на ОПРС с правым креном 17°, поступательной скоростью 160 км/ч и незначительным углом тангажа на пикирование.
    Установлено, что до столкновения самолета с деревьями и земной поверхностью его силовая установка, планер, топливная система, масляная система, система подогрева воздуха на входе в карбюратор, а также система управления были исправны.
    В найденном бортовом журнале была обнаружена запись, выполненная вторым пилотом: "13.01.05 г. Тура. Послеполетный осмотр выполнен. Замечания: Выбивание АЗС-5 ПАГ-1Ф: отказ левого АГК-47Б, ГПК-48". На каком этапе выполнения полета была сделана записи, установить не представляется возможным. Но, исходя из данной записи, командир ВС, выполнявший активное пилотирование, на этапе захода на посадку находился в усложненных условиях, особенно из-за отказа авиагоризонта (АГК-47Б).
    В нарушение п. 7.1.13. НПП ГА-85 КВС не сообщил органу ОрВД (диспетчеру КДП аэродрома Тура МВЛ Горный) об усложнении условий полета из-за отказа авиагоризонта и гирополукомпаса. Технология работы диспетчера КДП аэродрома Тура МВЛ Горный не предусматривает контроля третьего разворота с использованием автоматического радиопеленгатора АРП-80, однако такой контроль возможен.
    Исследованием преобразователя ПАГ-1Ф установлено, что причиной "выбивания" АЗС-5 ПАГ-1Ф могло быть увеличение потребляемого тока преобразователя до величины более 5А из-за разрушения подшипника № 1 преобразователя ПАГ-1Ф № 149171. Наиболее вероятной причиной разрушения подшипника № 1 является его работа на старой загустевшей смазке в сочетании с воздействием повышенных осевых нагрузок из-за работы подшипника № 2 с перекосом.
    В процессе эксплуатации самолетов Ан-2 ранее отмечались случаи отказов преобразователя ПАГ-1Ф (разрушение сепараторов подшипников). Данный подшипник является подшипником закрытого типа и в эксплуатации смазке не подлежит. Регламентом технического обслуживания самолета Ан-2 данный подшипник не дефектируется, он дефектируется и заменяется на авиаремонтных предприятиях.
    Причиной катастрофы явилось невыдерживание экипажем установленной схемой захода на посадку высоты, что привело к полету ниже безопасной высоты и столкновению его с земной поверхностью.
    Катастрофа стала возможной вследствие сочетания следующих факторов:
    - нарушение экипажем правил контроля высоты полета, в части не установки на высотомере КВС давления аэродрома и невыполнения экипажем сверки показаний высотомеров при занятии эшелона перехода, что привело к уменьшению фактической высоты полета на 160 м;
    - невыдерживание экипажем установленной высоты полета при заходе на посадку (преждевременное снижение), что, с учетом ошибки показаний высотомера КВС, выполнявшего активное пилотирование, привело к столкновению с земной поверхностью;
    - невыполнение КВС требований по установке сигнализатора опасной высоты на радиовысотомере РВ-УМ, что исключило возможность своевременного предотвращения опасного снижения.
    Авиационному происшествию способствовало усложнение условий полета, связанное с обнаруженным экипажем в полете отказа авиагоризонта АГК-47Б и гирополукомпаса ГПК-48 КВС, из-за разрушения подшипника преобразователя ПАГ-1Ф.
    

    12.02.2005 г. в районе аэродрома Далоа (Республика Кот д'Ивуар) произошла авария вертолета Ми-8МТВ RA-22168 ОАО а/к "ЮТэйр" (Приобское УГАН).
    Экипаж выполнял полет по маршруту Далоа - Ямусукро - Бондуку - Ямусукро - Далоа. Цель полета: ознакомление с местом предполагаемых посадок на посадочную площадку Бондуку в порядке подготовки к оказанию срочной медицинской помощи (Night medical Familiarization). Заданием предусматривалось выполнение на площадку Бондуку двух посадок в дневных и двух посадок в ночных условиях.
    В 21.22 экипаж произвел взлет в а/п Ямусукро. Полет вертолета до входа в зону аэродрома Далоа проходил на высоте 1150 м (3500 футов) без особенностей.
    Перед входом в круг полетов был установлен визуальный контакт с огнями на площадке, проведена предпосадочная подготовка с уточнением процедуры снижения и захода с МКпос = 220° для осмотра посадочной площадки.
    Место приземления освещалось фарами двух автомобилей, установленных по той же схеме, что и на площадке в Бондуку. Кроме того, по заявлению дежурного представителя отдела AirOps на а/д Далоа, для обозначения посадочной площадки дополнительно к фарам автомобилей были применены еще два переносных фонаря.
    В районе 4-го разворота задатчик (индекс) опасной высоты на радиовысотомере РВ-3 был переустановлен со значения 300 м (действовавшего на маршруте) на значение 80 м. На барометрических высотомерах было установлено давление а/д Далоа.
    Из показаний второго пилота, контролировавшего полет с помощью GPS Garmin-295, выход в точку начала четвертого разворота был выполнен на высоте 400 м и на удалении 4000 м от точки приземления. Выполнение четвертого разворота было завершено на высоте 350 м на удалении 3500...3600 м от обозначенной площадки, правее створа ВПП.
    Согласно расчетам, боковое уклонение от створа ВПП после выхода из четвертого разворота могло составлять до 1000 м. По информации КВС, боковое уклонение было обусловлено несколько запоздалым началом выполнения разворота и меньшими используемыми углами крена, по сравнению с разворотом в дневных условиях. Запоздалое начало разворота КВС связывал с наличием всего лишь двух световых ориентиров: освещенная посадочная площадка (на ВПП) и огни освещения лагеря контингента сил ООН, расположенного в районе перрона аэродрома. Кроме того, из-за темной подстилающей поверхности визуально определить границы летной полосы было трудно.
    Примечание: Боковое уклонение, сформировавшееся в процессе четвертого разворота, к моменту АП было уменьшено лишь до 100м. Таким образом, весь дальнейший полет вертолета после разворота, в том числе приближение к посадочной площадке на малой высоте, происходил над пересеченной лесистой местностью.
    Снижение вертолета производилось с Мк200...205° с вертикальной скоростью 2...2,5 м/сек и поступательной скоростью 100... 120 км/час.
    На высоте 70 м КВС и второй пилот (в соответствии с требованием п. 4а.5.11. РЛЭ вертолета Ми-8МТВ) включили и выпустили посадочные фары. По показаниям членов экипажа, снижение вертолета до высоты 60 м проходило в штатном режиме с переходом на пологую глиссаду правее створа ВПП.
    По заявлению КВС и второго пилота, на высоте 50...60 м они заметили, что испытывают затруднения в наблюдении за огнями посадочной площадки из-за появившейся дымки (или дыма) в приземном слое и наличия "светового экрана" от посадочных фар. В то же время, огни освещения лагеря сил ООН были очень яркими и оказывали ослепляющее воздействие.
    Примечание: По показаниям КВС, выполнявшего на вертолете Ми-8 МТБ UN-467 (RA-27178) посадку на площадку Далоа 12.02.2005 в 19 ч 20 мин (за 2 ч 20 мин до АП), также отмечалось образование экрана от посадочной фары в воздушном слое 70...50 м. С высоты 50 м и ниже экрана не было.
    Анализ содержания объяснительных и протоколов опроса членов экипажа, результатов осмотра места происшествия и сохранившихся фрагментов вертолета позволяет предположить, как наиболее вероятную, следующую последовательность возникновения особой ситуации в полете и перехода ее в аварийную.
    Согласно расчетам, к моменту возникновения особой ситуации вертолет находился правее оси ВПП примерно на 100 м и на удалении 300...350 м от посадочной площадки. Истинная высота полета была меньше, чем фиксируемая бортмехаником (50м) по показаниям РВ-3, которые могли быть искажены (завышены) из-за особенностей подстилающей поверхности. Об этом может косвенно свидетельствовать трехкратно докладываемая бортмехаником в течение 15...20 секунд постоянная высота 50 м при одновременной фиксации им вертикальной скорости снижения 1 м/сек. Можно предположить, что на этом этапе полета шел процесс неконтролируемого снижения вертолета. О малой высоте полета в это время свидетельствует незначительное время, прошедшее от начала падения вертолета до столкновения с землей, а также отсутствие телесных повреждений у экипажа, которые обычно имеют место при грубом приземлении вертолета. Поступательная скорость вертолета была также незначительной. По сообщениям бортмеханика, она составляла порядка 40...50 км/ч. Таким образом, вертолет находился в условиях, близких к переходу на "осевую обдувку" несущего винта.
    Впереди и слева от линии полета вертолета имелись два световых ориентира. Один из них - посадочная площадка, освещенная лучами фар двух автомобилей и двумя переносными фонарями. Второй ориентир - стационарные огни освещения лагеря воинского контингента ООН, установленные на столбах, высотой от двух до трех метров. Фонари освещения лагеря были ориентированы в сторону перрона (в направлении ВПП). По отношению к площадке огни освещения лагеря находились на втором плане (за площадкой и левее ее) и были очень яркими. Поскольку вертолет приближался к посадочной площадке справа, оба световых ориентира были в поле зрения экипажа. Как уже отмечалось, по ощущениям бортмеханика, яркие огни лагеря "били по глазам" и, начиная с высоты 50м, мешали осмотру площадки.
    В этих условиях из-за ухудшения видимость огней посадочной площадки, а также по соответствующей рекомендации второго пилота, обеспокоенного возможным наличием препятствий в виде высоких деревьев по линии следования вертолета, КВС принял решение прекратить заход для осмотра площадки и уйти на второй круг.
    Как показал осмотр района аэродрома, полет вертолета на этом этапе проходил над местностью, покрытой лесным массивом с высотой деревьев до 20...25 м и имеющей правее ВПП понижение в виде извилистого оврага, глубиной до 10...12м.
    Для реализации своего решения по уходу на второй круг КВС отдал ручку управления "от себя" и увеличил общий шаг несущего винта.
    Последовавшая за этим "просадка" вертолета явилась, наиболее вероятно, результатом недостаточно скоординированных действий пилотом ручкой управления вертолетом и рычагом "шаг-газ" в процессе перевода вертолета в разгон с набором высоты.
    Известно, что энергичное отклонение ручки управления "от себя" при замедленном движении рычага "шаг-газ" вверх в начале разгона, как правило, приводит к значительной "просадке" вертолета. С другой стороны, энергичное движение рычага "шаг-газ" вверх может вызвать "затяжеление" несущего винта и падение частоты его вращения, что также приводит к резкой "просадке" вертолета.
    Перевод вертолета на отрицательные углы тангажа в начале ухода на второй круг привел к опусканию лучей фар вертолета вниз, которые при этом осветили кроны деревьев, расположенных по курсу полета. В условиях малой высоты быстрое приближение деревьев, в сочетании с резким снижением вертолета из-за "просадки", очевидно, не могло не вызвать у членов экипажа ощущения падения. В этой обстановке КВС, согласно его слов, интуитивно "взял' ручку управления на себя, произвел первоначальное увеличение общего шага несущего винта ("для корректировки"), а затем стал ступенчато "поднимать" рычаг "шаг-газ" "сообразуясь с вертикальной скоростью снижения".
    Увеличение общего шага несущего винта привело к некоторому уменьшению вертикальной скорости снижения. Как следует из слов второго пилота, во время подъема командиром ВС рычага "шаг-газ" вверх (в это время второй пилот "мягко" контролировал положение этого рычага) вертолет снижался плавно с небольшой поступательной скоростью. Однако в сложившихся конкретных условиях полета (малый запас высоты, незначительная поступательная скорость полога и практическое отсутствие "косой обдувки" несущего винта) для прекращения снижения вертолета от КВС, возможно, требовались более энергичные и большие по величине управляющие действия по увеличению общего шага несущего винта, чем, например, при стандартной глиссаде снижения с рекомендуемой поступательной скоростью. Поэтому вертолет продолжал снижаться и, в итоге, столкнулся рулевым винтом с наземным препятствием в виде дерева. В то же время, инстинктивное отклонение командиром ВС ручки управления "на себя" для ухода от столкновения с приближающимися деревьями, очевидно, было настолько энергичным и большим, что привело к столкновению лопасти НВ с хвостовой балкой.
    Судя по следам на месте происшествия и сообщениям членов экипажа, совершив после первого столкновения с деревьями примерно полтора оборота вокруг вертикальной оси, вертолет столкнулся с землей. После столкновения с землей вертолет опрокинулся на правый борт и загорелся.
    В процессе падения вертолета на землю все члены экипажа получили незначительные телесные повреждения. Экипаж покинул борт вертолета самостоятельно. Наземным пожаром уничтожена значительная часть конструкции, систем и оборудования вертолета.
    Авиационное происшествие произошло примерно в 22.00 местного времени на удалении 140 м с азимутом 358° от КТА аэродрома Далоа.
    Причиной авиационного происшествия явилось сочетание следующих наиболее вероятных факторов:
    - неудовлетворительная подготовка экипажа к выполнению задания по оказанию срочной медицинской помощи в ночных условиях;
    - неудовлетворительная организация обеспечения полетов на аэродроме Далоа командно-руководящим составом авиакомпании, обусловленная отсутствием на посадочной площадке метеоинформации, надежной радиосвязи и светотехнических средств, вследствие недостаточно полного договора на авиационное обслуживание с Заказчиком, заключенного руководством авиакомпании;
    - неудовлетворительный контроль экипажем высоты и скорости полета при заходе на посадку ночью из-за нарушений технологии работы и взаимодействия между членами экипажа;
    - неадекватные действия экипажа по прекращению снижения и уходу на второй круг, вследствие неконтролируемого снижения вне видимости земных ориентиров при возникновении "светового экрана";
    - отсутствие на аэродроме Далоа метеорологического обеспечения ночных полетов, стандартного освещения посадочной площадки в ночное время, аэродромных средств навигации, посадки и УВД;
    - невыполнение руководством компании периодического анализа договора (контракта) на авиационное обслуживание за рубежом на соответствие целям и задачам компании в области обеспечения безопасности полетов в соответствии с требованиями системы качества АК "Ютэйр".
    

    16.03.2005 г. в районе аэродрома Варандей (Ненецкий автономный округ) произошла катастрофа самолета Ан-24РВ RA-46489 ООО "Региональные АЛ" (Западно-Сибирское УГАН).
    Экипаж самолета, в состав которого были также включены 2 авиатехника для выполнения оперативных форм ТО в транзитных аэропортах, выполнял внутренний нерегулярный рейс по маршруту: Уфа - Пермь - Усинск - Варандей с целью перевозки вахты специалистов ООО "Нарьянмарнефтегаз". Выполнение полета было совмещено с вводом в строй второго пилота согласно учебно-тренировочного задания по тренировке второго пилота в производственных условиях под руководством КВС - инструктора.
    Полет по маршруту Уфа - Пермь был выполнен без отклонений и замечаний.
    В аэропорту Пермь на рейс были зарегистрированы 45 пассажиров, 512 кг ручной клади.
    Полет по маршруту Пермь - Усинск также был выполнен без замечаний.
    В промежуточном аэропорту Усинск дополнительная посадка пассажиров не производилась.
    В процессе подготовки к выполнению полета по маршруту Усинск - Варандей, в 09.15, экипаж ознакомился с метеоусловиями по маршруту полета и в аэропорту назначения Варандей, которые не препятствовали выполнению задания (прогноз аэродрома Варандей с 09.00 до 15.00: ветер 50 град 6 м/с, видимость - 4000 м, дымка - незначительная, облачность - высотой 210м, кучевая облачность - высотой 2100 м).
    Взлет самолета с аэродрома Усинск, полет на эшелоне 3900 м и снижение до высоты 250 м осуществлял второй пилот под руководством командира ВС. Комиссия по расследованию установила, что второй пилот не знал схемы захода на посадку и существующую систему посадки в аэропорту Варандей.
    Перед снижением с эшелона КВС провел предпосадочную подготовку и определил схему захода с использованием ОПРС.
    Комиссия по расследованию указывает, что КВС не был подготовлен по программе 2А "Подготовка КВС к выполнению визуальных заходов на посадку" ППЛС ГА-92 и не имел допуска к выполнению визуальных заходов на посадку. Однако в процессе снижения, на высоте 1650 м КВС доложил пересечение эшелона 1500 м, подтвердил значение давления аэродрома 764 мм.рт.ст., сообщил, что следует по ПВП и запросил разрешение на визуальный заход. Решение о визуальном заходе являлось нарушением требований п. 5.3.1 НПП ГА-85, а также ИПП аэродрома Варандей, так как в НПП ГА-85 предусматривается выдерживать установленные маршруты и схемы полета, а ИПП аэродрома не предусматривает визуальный заход на посадку от географической точки, над которой в это время находился самолет.
    При этом КВС не информировал экипаж об изменении первоначально выбранного метода захода на посадку на аэродром Варандей, чем нарушил п.7.6.2 НПП ГА-85.
    В нарушение предписанной схемы захода на посадку диспетчер КДП МВЛ дал команду экипажу на снижение с эшелона 1500 м и разрешил визуальный заход, чем нарушил требования ИПП аэродрома Варандей, НОТАМ 038/04, п. 5.3.1 НПП ГА-85 и п.4.3.11 технологии работы диспетчера КДП МВЛ.
    В процессе доворота на посадочный курс экипаж ВС, на удалении около 18 км (по давлению аэродрома), снизился до высоты 250 м вне зоны визуального маневрирования (на высоту менее безопасной) и вошел в зону искусственных препятствий, чем нарушил требования "Инструкции по производству полетов на аэродром Варандей".
    Пилотирование с высоты 250 м и до столкновения самолета с землей выполнял командир ВС.
    В условиях полета над заснеженной тундрой без характерных линейных или площадных ориентиров, при ярком солнечном освещении экипаж не установил надежного контакта с ИВПП, находящейся под снегом. При этом, находясь вне схемы захода на посадку, на высоте 250м (по МСРП-120) и удалении 11 км, экипаж информировал диспетчера КДП МВЛ аэродрома Варандей о наличии визуального контакта с ИВПП.
    С расстояния 11 км, как показал специальный летный эксперимент, экипаж не мог наблюдать ИВПП. При этом командиром ВС не была проведена дополнительная предпосадочная подготовка и повторная проверка выполненных операций по карте контрольной проверки.
    На удалении 6 км от ВПП и высоте около 200м экипаж, для выхода на посадочный курс, приступил к выполнению правого доворота (4-ый разворот), в процессе выполнения которого был создан крен до 26 град, что привело к срабатыванию сигнализации "Крен велик", а самолет пересек посадочный курс и с "проворотом" продолжил выполнение разворота.
    В процессе вывода самолета из 4-го разворота на посадочный курс (при правом крене около 20град) на высоте менее 100 м экипажем был энергично отклонен руль направления влево (от плюс 5град до минус 21 град).
    При расследовании катастрофы комиссией были выявлены ошибочные действия экипажа в определении местоположения ВС относительно ВПП при выполнении визуального захода на посадку в условиях белизны подстилающей поверхности; особенности характеристик самолета Ан-24 при интенсивном маневрировании и скольжении, а также серьезные недостатки в организации зимнего содержания аэродрома Варандей и деятельности наземных служб обеспечения полетов.
    По данному авиационному происшествию готовится распоряжение Ространснадзора.
    

    18.08.2005 г. в р-н а/п Нефтеюганск (Тюменская область) произошла катастрофа вертолета Ми-8 RA-22634 ЗАО а/к "Арго" (Приобское УГАН).
    Экипаж вертолета Ми-8Т RA-22634 днем в простых метеоусловиях выполнял аэровизуальный полет по осмотру трассы нефтепровода с посадками на площадки, подобранные с воздуха.
    На борту находилось 3 члена экипажа и 3 служебных пассажира.
    Фактический маршрут следования принципиально отличался от заявленного. Экипаж дезинформировал диспетчера МДП "Сургут" о своем местоположении, что не позволило диспетчеру принять своевременные меры по предотвращению опасного сближения вертолета Ми-8Т RA-22634 с вертолетом Ка-32Т RA-31010, который в это время выполнял транспортно-связной полет с грузом (расходная емкость с керосином) на внешней подвеске, длина которой превышала 40м.
    На последнем отрезке полета, в районе площадки "253 км" нефтепровода, на высоте около 100 м и скорости 177 км/ч с МК170 град., вертолет Ми-8Т RA-22634 столкнулся с грузом, перевозимым вертолетом Ка-32TRA-31010. В момент столкновения вертолет Ка-32Т RA-31010 следовал на высоте 156 м. с МК239 град.
    В результате столкновения произошло разрушение несущего винта вертолета Ми-8, который, потеряв управление, упал на берег водоема и полностью разрушился.
    Все члены экипажа и один пассажир погибли. Два пассажира получили тяжелые травмы.
    Вертолет Ка-32, его экипаж (3 чел.) не пострадали. Был отрублен только штатный "паук" внешней подвески.
    По заключению комиссии катастрофа вертолета Ми-8Т RA-22634 авиакомпании "Арго" произошла в результате его столкновения с топливной емкостью и элементами внешней подвески вертолета Ка-32Т RA-31010 авиакомпании "Нефтеюганский ОАО" на пересекающихся курсах, что привело к разрушению несущей системы вертолета Ми-8 и последующему его столкновению с землей.
    Катастрофа явилась следствием сочетания следующих факторов:
    - неудовлетворительная визуальная осмотрительность экипажа вертолета Ка-32, невыполнение указания диспетчера ОВД о занятии заданной высоты 250м, переход в снижение на конечном этапе полета до высоты 150м (при общей длине троса внешней подвески вместе с перевозимым грузом - 47м), что предопределило столкновение вертолета Ми-8, следовавшего на высоте около 100м с системой внешней подвески вертолета Ка-32 (вылет вертолета Ка-32 с базового вертодрома "Нефтеюганск" был произведен без согласования с органами УВД, согласование с диспетчером МДП "Сургут" производилось уже в процессе полета в течение 1-2 минут, что отвлекло внимание экипажа от функции визуального контроля обстановки в критической зоне, диалог "экипаж-диспетчер" закончился за 7-8 секунд до столкновения);
    - отсутствие радиоосмотрительности экипажа вертолета Ми-8, выполнявшего  авиационные работы в районе, несогласованном с диспетчером ОВД, низкий уровень его визуальной осмотрительности, усложненный в последние 1-2 минуты полета воздействием солнечных лучей на обзор в левой полусфере кабины экипажа, что исключило возможность своевременного обнаружения опасности и предотвращения столкновения.
    Принятое правлением Нефтеюганского ОАО решение (приказ №653 от 08.12.04) о ликвидации аэропортовой деятельности аэродрома "Нефтеюганск" и переоборудовании его в вертодром, последующее неправомерное прекращение функционирования служб и средств ОВД на его территории, совмещение секторов УВД "Юг" и "Север" МДП "Сургут" в нарушение приказа начальника Сургутского РЦ УВД (№ 132 от 23.05.05) привело к снижению эффективности организации ОВД МДП "Сургут", что в условиях низкого качества УКВ радиосвязи в этом районе и ложной информации экипажа вертолета Ми-8 о маршруте следования не позволило диспетчеру ОВД оценить взаимное расположение вертолетов Ми-8 и Ка-32 и предотвратить их опасное сближение.
    Действующие в гражданской авиации правила полетов, Руководство по производству полетов авиакомпании "Нефтеюганский ОАО" не содержат четких указаний о необходимости специального декларирования полета с внешней подвеской с обозначением ее параметров, требований о докладах о диапазоне занимаемых высот при этом, что не позволяет службам ОВД и участникам воздушного движения объективно оценивать возможность расхождения бортов по высоте полета.
    

    03.09.2005 г. при выполнении работ по трелевке леса в районе н.п. Гадхада (Республика Малайзия) произошла катастрофа вертолета Ка-32 RA-31602 авиакомпании ЗАО "Авиалифт Владивосток" (Дальневосточное УГАН).
    Событие произошло в 14 часов 55 минут местного времени (03.55 UTC) в районе н.п. Гадхада (провинция Саравак Республики Малайзия).
    Экипаж выполнял работы по трелевке леса. В день события в простых метеоусловиях было выполнено 7 полетов.
    После очередной, 7-й заправки топливом экипаж произвел перевозку 8-ми бревен (после последней заправки вертолета топливом, до момента события, налет ВС составил 00 часов 28 минут).
    После укладки очередного бревна экипаж выполнил сброс ("тактический") подвески (длина подвески 80 м) и, по показаниям очевидцев, вертолет направился в сторону посадочной площадки у заправочной станции.
    Через несколько секунд полета вертолет начал снижаться и с большой вертикальной скоростью столкнулся с поверхностью земли на небольшой песчаной отмели правого берега горной реки. В результате удара вертолет полностью разрушился и сгорел, все члены экипажа (3 человека) погибли.
    Расследование катастрофы проводится комиссией Департамента гражданской авиации Малайзии.
    
    22.10.2005 г. при перелете к месту работы в районе н. п. Геокчай (Республика Азербайджан) произошла катастрофа вертолета Ка-32 RA-31007 авиакомпании ОАО "НПК ПАНХ" (Южное УГАН).
    Экипаж выполнял перелет с базового аэродрома (аэропорт Пашковский, г. Краснодар) в Исламскую Республику Пакистан (г. Исламабад) для выполнения аварийно-спасательных работ.
    По предварительным данным в 14 ч 52 мин UTC экипаж произвел вылет из промежуточного пункта маршрута Гянджа для следования в очередной пункт посадки -Туркменбаши.
    Полет происходил на высоте 2700 м.
    В 15 ч 21 мин (примерно за 10 мин до выхода из зоны УВД аэропорта Гянджа) по указанию диспетчера аэропорта Гянджа, экипаж установил контрольную связь с диспетчером диспетчерского пункта „Баку-контроль" . В дальнейшем экипаж вертолета на связь с диспетчерами не выходил и на неоднократные вызовы не отвечал.
    В 15 ч 28 мин прекратилась регистрация отметки вертолета на радиолокаторах диспетчерских пунктов аэропортов Гянджа и Баку.
    Вертолет был обнаружен на окраине г. Геокчай разрушенным и объятым пламенем.
    В результате грубого приземления и возникшего на земле пожара вертолет получил значительные повреждения практически всех узлов и агрегатов. При осмотре района происшествия по линии пути вертолета на земле обнаружены отдельно расположенные хвостовые отсеки, фрагменты отсеков (куски обшивки и сотового заполнителя), а также фрагменты лонжеронов лопастей (расщепленные куски стеклоткани различной величины), отделившиеся от несущих винтов. Ширина зоны рассеивания фрагментов лопастей на местности составляет до 650 м.
    Данные факты указывают на имевшее место взаимное повреждение лопастей несущих винтов вертолета, в результате их соприкосновения, происходившее в полете.
    Расследование проводится администрацией гражданской авиации Республики Азербайджан.
    

    29.10.2005 года при заходе на посадку на вертолетную площадку пос. Сеяха (Ямало-Ненецкий автономный округ) произошла авария вертолета Ми-8 RA-22682 авиакомпании ОАО АТК "Ямал" (Приобское УГАН).
    Экипаж выполнял срочное санитарное задание по вывозке больного из района н.п. Дровянка. Попутно необходимо было доставить пятерых выздоровевших больных из п. Мыс-Каменный в н.п. Яптик-Сале, затем дозаправиться в н.п. Сеяха и забрать сотрудника милиции.
    После взлёта в Яптик-Сале и входа в зону ВМДП Сеяха КВС передал расчётное время прибытия в 04 ч 02 мин и запросил фактическую погоду. Диспетчер передал экипажу фактическую погоду н.п. Сеяха за 03.00: магнитный 300° 3 м/сек, погода хорошая, минус 13°, давление 746 (т.е. видимость была 10 км и более, а высота облачности не ниже 1500 м), а затем аналогичный прогноз погоды с 04.00 до 10.00. В это время фактическая погода в Сеяхе ухудшалась (прогноз погоды не оправдался), что и наблюдал диспетчер со своего рабочего места. Поступившую штормовую погоду за 03.50 и за 04.00 (туман, видимость 700 м) диспетчер экипажу не передал (дожидался результата контрольного замера погоды синоптиком).
    К этому времени вертолёт уже был на кругу и подлетал к площадке. В 04.03 диспетчер передал экипажу погоду контрольного замера (110x1000) и спросил "площадку наблюдаете?". КВС ответил, что пока не наблюдает, а через 23 сек. доложил об уходе на 2-й круг. По заявлению КВС, расчёт на посадку был выполнен с перелётом и поэтому он ушёл на второй круг.
    При выполнении повторного захода (ПОС ВС и двигателей была включена), после выхода из 4-го разворота вертолёт оказался над безориентирной заснеженной земной поверхностью, в условиях тумана и обледенения. В этих условиях КВС потерял визуальный контакт с посадочной площадкой, хотя экипаж контролировал место вертолёта по GPS, имевшейся на борту. По запросу КВС второй пилот доложил, что удаление до площадки 600 м. Судя по переговорам, КВС площадку не наблюдал и, вместо ухода на 2-й круг, в течение 29 сек (по расшифровке САРПП-12) продолжал выполнение захода на посадку: выполнил доворот на посадочный курс, увеличил тангаж до 8°, погасил скорость до 30 км/ч и снизился до 30 м. При реализации запоздалого решения об уходе на 2-й круг, КВС энергично (за 4 сек) изменил тангаж с 8° до 0°, практически без изменения общего шага НВ. В результате таких несоразмерных действий вертолёт с небольшой поступательной и вертикальной скоростью и тангажом 5°-6° на пикирование приземлился на заснеженную поверхность, не долетая 430 м до площадки.
    В начале движения по заснеженной поверхности тангаж вертолёта на пикирование стал увеличиваться, в результате чего произошло касание лопастей НВ о земную поверхность и их разрушение, выключение обоих двигателей из-за попадания в них большого количества снега и тундровой растительности и отделение передней стойки шасси вертолёта. При дальнейшем неуправляемом движении вертолёта по заснеженной поверхности тундры (общее расстояние 100 м) тангаж достиг 37° на пикирование, вертолёт развернулся влево на угол более 90°, опрокинулся на правый борт и разрушился.
    Расследование продолжается.
    

    17.11.2005 года в районе н.п. Нефедово потерпел катастрофу вертолет Ми-2 RA-14271 авиакомпании ОАО "Вологодское авиапредприятие" (Северо-Западное УГАН).
    Экипаж выполнял с вертолетной площадки Ростилово транспортно-связной полет по обслуживанию южного участка магистрали газопровода Ухта - Торжок, с посадками в районах необслуживаемых усилительных пунктов (НУП) газопровода. Полет выполнялся по правилам визуальных полетов.
    На борту ВС находились два члена экипажа, три служебных пассажира (подразделения электрохимической защиты газопровода) и груз (баллон со сжатым воздухом весом 68,4кг, давление 150 атм.). Баллон был расположен по диагонали в задней части фюзеляжа и не был закреплен с помощью швартовочных ремней к швартовочным кольцам на полу грузовой кабины, что не исключало возможность его перемещения при возникновении особой ситуации в полете.
    После взлета с площадки Ростилово экипаж выполнил одну посадку на площадку, подобранную с воздуха в районе НУП 9/5, в 8,5км от точки вылета.
    После 10-минутной стоянки без выключения двигателей экипаж произвел взлет. В наборе высоты экипаж услышал "хлопок" в верхней части фюзеляжа. Начавшаяся вибрация не позволила экипажу оценить состояние работы двигателей, систем. Вертолет перешел на снижение и столкнулся с деревьями лесного массива.
    На месте катастрофы возник пожар. Вертолет получил значительные повреждения. Один член экипажа и три служебных пассажира погибли, один член экипажа получил серьезные телесные повреждения.
    Комиссия не установила наличия признаков передачи крутящего момента от двигателей к несущему и рулевому винтам вертолета на земле.
    Анализ статистических данных, представленных ГЦ БП ВТ показывает, что разрушения валов и дисков свободной турбины двигателей ГТД-350 встречались неоднократно и были обусловлены неудовлетворительной работой контактно-кольцевого уплотнения 4-ой опоры. В отдельных случаях разрушение вала свободной турбины приводило к разрушению вала турбокомпрессора. Расследование продолжается.
    
    18.11.2005 года на удалении 31 км от а/п Сангар потерпел аварию самолет Ан-2 RA-02252 ГУП авиакомпания "Полярные авиалинии" (Саха (Якутское) УГАН).
    Экипаж выполнял срочное санзадание. На борту находилось 2 члена экипажа и 10 пассажиров. По объяснениям экипажа, при подлете к хребту на высоте 1550 метров (по минимальному приведенному давлению 776 мм.рт.ст.), в наборе высоты, началась сильная болтанка с одновременным интенсивным снижением самолета без изменения угла атаки. Увеличение мощности двигателя до взлетного не остановило снижение ВС. КВС принял решение развернуться левым разворотом на 180 градусов от хребта. В процессе разворота самолет продолжал интенсивно снижаться и левым нижним крылом ударился о выступ на склоне горы, потеряв скорость и пролетев несколько метров приземлился на склоне горы. При движении вниз по склону горы самолет попал в ложбину между валунами и остановился. Самолет получил значительные повреждения.
    Расследование продолжается.
    
    25.11.2005 года в районе н.п. Находка (Ямало-Ненецкий автономный округ) произошла авария вертолета Ми-8 RA-25605 авиакомпании ОАО АТК "Ямал" (Приобское УГАН).
    Выполнялся транспортно-связной полет по обслуживанию рыболовецких бригад. На борту ВС находились 3 члена экипажа и 9 пассажиров. Количество груза - 1012 кг (мешки с рыбой).
    По предварительным данным, при производстве посадки на площадку, подобранную с воздуха, в районе населенного пункта Находка на заснеженную болотистую пойму Тазовской губы левая стойка шасси вертолета провалилась в неравномерно промерзшую поверхность поймы.
    В результате возникшего крена произошло столкновение лопастей несущего винта со снежно-ледяной поверхностью с последующим их разрушением. Разрушающимися лопастями НВ была отрублена хвостовая балка. При вращении вертолета влево, вокруг провалившейся стойки шасси, подломлена передняя стойка шасси.
    Вертолет получил значительные повреждения. Экипаж и пассажиры не пострадали.
    Расследование продолжается.
    
    06.12.2005 года 15 км западнее аэродрома Николаевск-на-Амуре потерпел катастрофу вертолет Ми-8Т RA-24453 КГУП авиакомпания "Хабаровские авиалинии" (Дальневосточное УГАН).
    При выполнении срочного санитарного задания по маршруту Николаевск-на-Амуре - н.п. Киселевка - Богородское - Николаевск-на-Амуре после доклада о пролете поворотного пункта маршрута устья реки Масловка в дальнейшем экипаж на связь не выходил. Вертолет был обнаружен местными рыбаками на льду реки Амур полностью разрушенным и полузатонувшим. Экипаж (3 человека) погибли.
    Расследование продолжается.
    
    24.12.2005 года при выполнении рейса по маршруту п.п. Тумат аэропорт Батагай на удалении 252 км. от Батагая (Усть-Янский р-н) произошла авария вертолета Ми-8 RA-24418 ГУП авиакомпания "Полярные авиалинии" (Саха (Якутское) УГАН).
    По предварительной информации, при выполнении полета с включенной ПОС ( в ручном режиме) на высоте 1500 м вертолет попал в непрогнозируемую зону обледенения. Произошло самовыключение левого двигателя, в процессе дальнейшего полета (снижения) экипаж произвел запуск левого двигателя. При выводе левого двигателя на режим экипаж увидел землю и произвел вынужденную посадку. Касание ВС земли произошло на склоне горы с уклоном 35-45 градусов. При сбросе шага НВ вертолет начал перемещаться по склону вниз, затем произошло соударение лопастей о землю, хвостовую балку и опрокидывание ВС на правый борт. Вертолет получил значительные разрушения.
    Расследование продолжается.
    

2. ИНЦИДЕНТЫ С САМОЛЕТАМИ 1-3 КЛАССА

Недостатки в работе экипажей ВС

    
    08.01.2005 г. в а/п Челябинск произошел инцидент с самолетом Як-42Д RA-42408 ЗАО а/к "ЭНКОР" (Центральное УГАН).
    На пробеге экипаж не выполнил рекомендации п. 4.11.1 РЛЭ самолета Як-42 о выключении при коэффициенте сцепления менее 0,45 боковых двигателей и выключил вместо боковых, средний двигатель, тем самым не обеспечил движение ВС с наименьшей тягой для уменьшения скорости, как на пробеге, так и для обеспечения в дальнейшем, при установке режима работы двигателям полетного малого газа (ПМГ), пониженной скорости руления при коэффициенте сцепления на ИВПП - 0,34, в соответствии с рекомендациями п. 4.4.4 РЛЭ самолета ЯК-42 по выполнению руления при коэффициенте сцепления менее 0,35.
    После окончания пробега ВС экипаж получил команду от диспетчера старта о развороте на 180 град, и освобождении ИВПП по РД № 1.
    В процессе руления на режиме работы боковых двигателей "полетный малый газ" начался рост скорости с разгоном до 150 км/ч, что является нарушением требований п.7.2.13 НПП ГА-85 и п.4.4.4 РЛЭ самолета ЯК-42 в части выполнения руления при Ксц. менее 0,35 (рулить на пониженной скорости).
    На удалении до торца ИВПП около 900 метров и скорости 150 км/ч боковым двигателям был установлен режим земного малого газа (ЗМГ). Скорость ВС начала снижаться, но в районе РД №1 она составила 76 км/ч, что исключило возможность безопасного сруливания ВС на данную РД с наименьшим радиусом разворота. КВС отвернул ВС вправо на 9 град, с целью избежать столкновения с огнями приближения ИВПП и выключил работающие двигатели. Самолет выкатился на укрепленный участок ИВПП, пробежав 80 метров, остановился.
    Причиной инцидента явился необоснованный выбор командиром воздушного судна повышенной скорости руления в условиях фактической дальности видимости и состояния ИВПП в совокупности с неправильным использованием СУ в части выполнения руления при малых значениях коэффициента сцепления на ИВПП.
    
    13.02.2005 г. в а/п Внуково произошел инцидент с самолетом Ту-204 RA-64021 ООО а/к "Авиастар-ТУ" (Центральное УГАН).
    В 18.57.07 (здесь и далее по тексту время УТЦ) на связь с диспетчерами сектора "Москва - подход 4" вышел экипаж ВС Ту-154 рейс УТА 437 и доложил о занятии эшелона 1800м с курсом 200град., на что получил указание: "Ютэйр 437, Москва-подход, добрый вечер, набирайте 2100 и следуйте", что было подтверждено экипажем.
    В 18.57.27 на связь с диспетчерами сектора "Москва - подход 4" вышел экипаж ВС Ту-204, рейс ТУП 9404 и доложил: "Москва-подход, добрый вечер, Туполев 9404, на курсе 150, снижаюсь 3600" и после уточнения диспетчера повторил: "Туполев 9404, на курсе 150, снижаюсь 3600", на что получил указание: "Туполев 9404, Москва-подход, добрый вечер, следуйте 3600м до команды". Экипаж принял и подтвердил указание: "Сохраняю 3600, на курсе 150,9404".
    В 18.58.02 диспетчер выдал указание: "Ютэйр 437, выполняйте схему на Битцу", экипаж принял и подтвердил полученное указание.
    В 18.58.11 диспетчер выдал указание: "ТУП 9404, курс 180, следуйте 3600 до команды", на что экипаж ответил: "Курс 180, сохраняю 3600, 9404".
    В 18.58.39 последовало указание диспетчера: "Ютэйр 437, набирайте 3000", экипаж ответил: "Набираю 3000, Ютэйр 437".
    В 18.59.07 экипаж ВС Ту-154 сообщил: "Ютэйр 437, занял 3000", диспетчер РЛУ выдал указание и информацию о воздушной обстановке: "Ютэйр 437, следуйте 3000, пересекающий борт выше".
    Комментарий:
    По объяснительным диспетчеров и СОК, диспетчеры РЛУ и ПК воздушную обстановку контролировали полностью, экипаж ВС Ту-154 был проинформирован о наличии пересекающего ВС выше полета. Для безопасного расхождения ВС были заданы разные эшелоны: ВС Ту-204 эшелон 3600м и ВС Ту-154 эшелон 3000м.
    В 18.59.32 экипаж ВС Ту-204 доложил о срабатывании ТКАС и выполнении набора высоты по ее команде: "Туполев 9404, перевел в набор по команде ТКАС". Диспетчер принял полученную информацию и сообщил: "ТУП 9404, вас понял, встречных, пересекающих бортов у вас нет, ниже борт 3000 следует", на что экипаж в 18.59.51 ответил: "Понял, занимаю обратно 3600".
    В данный момент времени воздушная обстановка была следующей: ВС Ту-204 следовало в горизонте на эшелоне 3600м, ВС Ту-154 следовало в наборе до эшелона 3000м, со средней вертикальной скоростью 20м/сек. В момент расхождения ВС разница по высоте составила 600м.
    В 19.00.09 диспетчер запросил у экипажа ВС Ту-154: "Ютэйр 437, "Подтвердите 3000", экипаж ответил: "Подтверждаю 3000".
    Комментарий:
    Из анализа СОК, просмотра видеозаписи и расчетов видно, что заданное эшелонирование ВС Ту-204 и Ту-154 соответствовало нормам, при этом экипаж ВС Ту-154, занимая заданный эшелон 2400м, осуществлял набор со средней вертикальной скоростью 20м/сек.
    Движение ВС Ту-154 при подходе к заданному эшелону с вертикальной скоростью 20м/сек противоречит требованиям п.2.4 "Рекомендуемой практики летной эксплуатации БСПС" Приложение №1 к распоряжению Минтранса России от 15.05.2003г. № НА-124-р, которые рекомендуют ограничения вертикальной скорости до 7,6 м/сек (1500 фут/мин) в пределах 610 м (2000 фут) при подходе к заданному эшелону.
    Превышение вертикальной скорости в данной ситуации вызвало срабатывание ТКАС на ВС.
    Срабатывание ТКАС на ВС Ту-204, рейс 9404 13.02.05г. в МВЗ произошло в сочетание следующих факторов:
    - невыполнение экипажем ВС Ту-154, рейс УТА 437 рекомендаций при эксплуатации БСПС в части ограничения вертикальных скоростей при подходе к заданному эшелону;
    - особенностей работы БСПС.
    Срабатывание ТКАС считать ложным, так как конфликтной ситуации, требующей вмешательства ТКАС, не было. ВС разошлись с вертикальным интервалом 600м.
    
    16.02.2005 г. в а/п Норильск (Алыкель) произошел инцидент с самолетом Ту-154 RA-85746 ФГУАП "Кавминводыавиа" (ФСНСТ).
    Заход экипаж выполнял по схеме а/д Норильск без отклонений.
    Диспетчер ПДП выдал экипажу информацию: "За 12 минут видимость 600, на полосе 600, удаление 11 км, подходите к глиссаде". В 05.14 экипаж доложил: "Вошли в глиссаду, шасси выпущено, к посадке готов". В дальнейшем диспетчер ПДП информировал экипаж: "Видимость 600 - ваше решение"? Ответ экипажа: "Заходим до ВПР, просим сделать контрольный замер". В 05.16 диспетчер ПДП сообщил экипажу: "Удаление 3 км, в глиссаде". В 05.16 экипаж доложил диспетчеру: "Полосу устойчиво наблюдаю".
    Диспетчер ПДП запросил решение командира. Экипаж ответил: "Полосу наблюдаем, садимся". Диспетчер ПДП сообщил экипажу: "Погода ниже минимума, на курсе, на глиссаде". Экипаж произвел посадку.
    Экипажем не были выполнены требования п.7.6.15, п.5.5.10 НПП ГА-85.
    Примечание:
    п.7.6.15 НПП ГА-85 - при полете на предпосадочной прямой КВС обязан прекратить снижение и уйти на второй круг, если экипаж получил сообщение о фактических условиях посадки, которые ниже предельных значений, приведенных в п. 7.6.11 (п. 7.6.12) настоящего наставления, даже если установлен надежный визуальный контакт с наземными ориентирами;
    п.5.5.10 НПП ГА-85 - командиру воздушного судна запрещается производить посадку при метеоусловиях ниже установленного минимума, за исключением случаев вынужденной посадки.
    Проанализировав данные объективного контроля, объяснительные экипажа, отчет группы метеорологического обеспечения, можно сделать вывод, что видимость на ВПП в момент посадки 05.17 могла быть 0900 метров, но фактически зарегистрированная метеонаблюдателями видимость на ВПП составляла 0500 м.
    Решение о снижении и заходе на посадку в а/п Норильск КВС принимал в условиях постоянно изменяющихся значений по видимости:
    4.30 - 1200 м.
    5.00 - 0600 м.
    5.04 - 0800 м.
    5.06 - 0900 м.
    5.15 и посадка 0500 м.
    Авиационный инцидент обусловлен сочетанием следующих факторов: сложными погодными условиями, частыми изменениями значения видимости, то выше, то ниже минимума;
    - несоблюдением КВС и экипажем ТУ-154 RA-85746 требований НПП ГА-85 п.7.6.15, п.5.5.10, выразившемся в продолжении захода и выполнении посадки при метеоусловиях ниже установленного предельного значения по видимости.
    
    01.03.2005 г. в а/п Хабаровск произошел серьезный инцидент с самолетом Ту-214 RA-64503 ФГУАП "Дальавиа" (Дальневосточное УГАН).
    Выполнялся рейс по маршруту Хабаровск - Домодедово. В 01.25 UTC экипаж выполнил взлёт в аэропорту Хабаровск с МК 234 левая и приступил к выполнению схемы выхода ИВАДА 2D. Пилотирование осуществлял командир воздушного судна.
    Согласно РЛЭ Ту-214 и технологии работы экипажа на самолете Ту-214 после запуска двигателей, перед проверкой системы управления, КВС должен был установить механизмом триммирования руль направления в нейтральное положение согласно п.8.7.3.(3), однако по материалам средств полетной информации, руль направления находился отклоненным на 11 град, вправо от нейтрального положения.
    Анализ средств полетной информации показал, что после запуска двигателей, при проверке системы управления, максимальные отклонения верхней и нижней половины руля направления составили соответственно 10,5град. и 10,5град. влево и З6,9град и 32,7град. вправо (при необходимом, согласно РЛЭ Ту-214, не менее ±20град).
    При выполнении листов контрольного осмотра и карты контрольной проверки перед выруливанием и в процессе руления на предварительный старт экипаж должен был убедиться в нейтральном положении руля направления (РН), но в нарушение п.п. 9.1.2:2 (обязанности КВС.), 9.2.3.(обязанности КВС и второго пилота), 4.1.5(4) (обязанности КВС), это выполнено не было. При установке педалей в нейтральное положение отклонение руля направления составило, в среднем: верхней половины РН - 11,3 град, нижней половины РН -10,5град. вправо.
    На исполнительном старте экипаж не убедившись в нейтральном положении руля направления принял решение на выполнение взлета.
    На разбеге, при срабатывании сигнализации "Не готов к взлёту" (по данным средств полётной информации (СПИ) разовая команда "Не готов к взлёту" зафиксирована в течение 33-х секунд: со скорости 61 км/ч и до скорости отрыва 282 км/ч), КВС, в нарушение п. 4.2.1(6) РЛЭ Ту-214, принял решение на продолжение взлета.
    Комиссия по расследованию отмечает, что анализ работы схемы формирования сигнала "Не готов взлету" показал, что данная команда формируется параллельно двумя блоками БВУ-3-9 комплекта КИСС, имеющих встроенную систему тестирования и контроля, и передается от каждого блока по своему каналу передачи (электроцепи) ИМ-3-9, САС, АВСА и МСРП. Причем система аварийной сигнализации (САС), формирующая сигнал на ЦСО, имеет четырехкратное резервирование формирования и выдачи сигнала на ЦСО блоками БСС двух параллельно входящих сигналов БВУ-3-9. Еще более высокий уровень контроля имеет канал передачи информации на ИМ-3-9. Поэтому умалчивание членами экипажа (в объяснительных и при опросе) о восприятии ими команды "Не готов к взлету" по причине отсутствия зуммера, сигнала ЦСО и рамки ИМ-3-9 не соответствует действительности. Отсутствие на МСРП записи о каких либо отказах КИСС, а также проведенная проверка формирования и прохождения сигнала "Не готов к взлету" на ВС подтверждает полную исправность самолетных систем.
    В процессе разбега, с нарастанием скорости и увеличением эффективности рулей (от Vпр. 71 км/ч, до Vпр. 287км/ч.), экипаж отклонением педалей парировал данные усилия и выдерживал направление взлета. До момента отрыва курс взлета не менялся, что следует из анализа данных средств полетной информации.
    После отрыва ВС экипаж сбалансировал самолёт отклонением элеронов и руля направления. Попытки снять нагрузки с органов управления при помощи триммера руля направления не дали положительного результата.
    В наборе высоты, на Н=1200м экипаж подключил автопилот, однако автоматическая балансировка руля направления по сигналам ВСУП не выполнилась, так как при парировании экипажем разворачивающего и кренящего момента миништурвал и педали не находились в нейтральном положении.
    После набора эшелона 9600м, в соответствии с п.5.12.13 РЛЭ Ту-214, экипаж выполнил дополнительные расчёты запаса топлива с учетом увеличения его расхода на 20% в крейсерском полёте и принял решение о возврате на аэродром вылета Хабаровск, о чём доложил службе УВД.
    В процессе снижения с включённым автопилотом и возвращении миништурвала в положение, соответствующее отклонению менее 3-х мм (по материалам анализа СПИ) система АСШУ устранила отклонение руля направления вправо до нейтрального, что позволило дальнейший полёт продолжить без крена и скольжения.
    Снижение, полёт в зоне ожидания, заход на посадку выполнялись на полностью сбалансированном самолёте в автоматическом режиме в продольном и боковом канале. После выработки топлива в 05.29 экипаж совершил благополучную посадку в аэропорту вылета Хабаровск.
    Комплекс работ, проведенный комиссией на ВС, однозначно определил причину отказа системы управления ручного триммирования руля направления на левый ход - неисправность щитка управления триммированием 031.12.32-213.
    Неисправность проявилась в отсутствии одного одноименного сигнала (команды) вследствие необжатия концевика микровыключателя ПМ-22-2М (поз. 02290-S14) в связи с нарушением соосности кинематической связи Упругий упор - концевик. Регулировочный винт сошел с пластины упора 74.05.5105.006.007.
    Нарушение кинематической связи привело к тому, что при повороте рукоятки триммирования - курс на щитке триммирования влево концевой выключатель поз. 02290-S14 не обжимался. Необжатие концевого выключателя подтверждалось и визуально, и прохождением электросигнала при его проверке в лаборатории. Отсутствие срабатывания концевого выключателя в схеме триммирования руля направления левого хода делало её полностью неработоспособной на левый ход. При этом исправность и работоспособность по правому ходу полностью сохранялись.
    Отказавший щиток триммирования 031.12.32-213 был исследован в Государственном центре "Безопасность полетов на воздушном транспорте" (ГЦ БП ВТ).
    В заключении ГЦ БП ВТ указывается, что конструктивно и расположенный рядом пульт управления СО-72 выполнены так, что фактический зазор между корпусом установленного пульта СО-72 и открытыми элементами концевых выключателей щитка триммирования, а именно упругим упором концевого выключателя, поз.022.90-814, составляет в штатном положении 3-4 мм.
    При монтаже или демонтаже пульта управления СО-72 есть возможность создать его перекос в посадочном месте, достаточный для воздействия на элементы щитка триммирования.
    Проведенные ГЦ БП ВТ исследования элементов конструкции щитка триммирования привели к выводу, что причиной отказа щитка триммирования явилось нарушение кинематики обжатия концевого выключателя поз.022.90-814 из-за случайного постороннего воздействия на элементы его упругого упора в процессе эксплуатации. Постороннее воздействие на упругий упор было произведено при работах по монтажу-демонтажу пульта СО-72М, расположенного рядом со щитком триммирования, монтажным инструментом или ответной частью расстыкованного разъема при подъеме пульта СО-72 со жгутом вверх.
    Анализ производственной документации показал, что 10.02.2005 г. на самолете Ту-214 64503 производилась замена пульта СО-72М. Далее до момента развития события (инцидента) замен пульта СО-72М не производилось.
    Очевидно, именно при этой замене в результате случайного постороннего воздействия на незащищенные элементы щитка триммирования, произошло его повреждение, что и вызвало отказ в его работе на левый ход.
    Самолет с момента возникновения неисправности до инцидента налетал 164 часа. Столь большой налет до выявления отказа объясняется:
    - особенностью работы схемы АСШУ, которая автоматически триммирует органы управления ВС при включении автопилота, устраняя в полете необходимость функции ручного триммирования;
    - обнулением управляющих сигналов блоками БВУУ, поступивших с щитка триммирования, при обесточивании самолета или АСШУ с восстановлением нейтрали при повторном включении;
    - отсутствием в регламенте оперативного технического обслуживания работ по проверке инженерно-техническим составом работоспособности ручного триммирования. Данная проверка выполняется только на периодических формах Ф1, с налетом кратным 600 летных час. по технологическим картам 022.00.Г пункт 2.2, 022.00ЛА пункт 2.4, которая на самолете Ту-214 RA-64503 была выполнена 06.12.2004 на Ф2 (3000 ч.);
    - отсутствием в РЛЭ ТУ-214 работ по проверке системы ручного триммирования на всех этапах подготовки к вылету экипажем. Экипажем проверяется только положение управляющих поверхностей в нейтрали, а не их отклонение с помощью переключателей на щитке триммирования (п.4.15, п.9.2.3., п.9.25., РЛЭ ТУ-214). Только в случае нахождения управляющих поверхностей не в нейтральном положении возникает необходимость их установки в нейтраль ручным триммированием, а следовательно, и оценка работоспособности.
    Причиной серьезного авиационного инцидента явился взлет самолета с конфигурацией отклонения рулевых поверхностей, не соответствующих взлетному положению; возникновение кренения самолета вправо, компенсация которого привела к завышенному расходу топлива, что не обеспечивало выполнение полетного задания и потребовало вынужденного возврата в аэропорт вылета.
    Кренение самолета вправо было вызвано взлетной конфигурацией воздушного судна с углом отклонения руля направления 10,5град.
    Отклонение руля направления на 10,5град. вправо, при нейтральном положении педалей, явилось следствием его установки в данное положение экипажем при проверке ручного триммирования перед вылетом.
    Экипаж не имел возможности на земле установить руль направления в нейтральное положение из-за наличия отказа в системе ручного триммирования руля направления в работе на левый ход.
    Отказ системы ручного триммирования руля направления в работе на левый ход произошел в результате нарушения кинематической связи обжатия концевого выключателя П-22-2В поз. 02290-S14 щитка триммирования 031.12.32213.
    Причиной нарушения кинематической связи обжатия концевого выключателя П-22-2В поз. 02290-S14 щитка триммирования явилось постороннее механическое воздействие на элементы упругого упора в эксплуатации при монтажно-демонтажных работах по замене пульта управления СО-72 из-за наличия конструктивно-производственного недостатка как щитка триммирования, так и компоновки органов управления на центральном пульте пилотов.
    Экипаж в нарушение п. 4.21(6) РЛЭ Ту-214 принял непродуманное решение и произвел взлет на неисправном воздушном судне с работающей сигнализацией "Не готов к взлету".
    
    21.06.2005 г. в а/п Внуково произошел инцидент с самолетом Як-42Д RA-42437 ООО "Авиапредприятие "Газпромавиа" (Центральное УГАН).
    При получении разрешения экипаж занял назначенную диспетчером позицию для взлета на удалении 600м от входного порога с МКвзл. = 60град., взлет производился согласно РЛЭ самолета Як-42 "с тормозов". После вывода двигателей на режим работы двигателей были отпущены тормоза, через 3 сек режим работы двигателей был увеличен до взлетного. В процессе разбега, самолет имел нормальную скорость для данных условий подтвержденную докладами б/механика "150".
    Летной подкомиссией установлено, что по мере нарастания приборной скорости произошло возрастание на КВС операторской нагрузки по причине возникновения разбалансировки ВС из-за влияния на него бокового ветра. От б/механика поступил доклад..."190", через секунду он же проинформировал экипаж... "рубеж" и одномоментно с его докладом поступил доклад второго пилота "помпаж правого".
    По материалам расшифровки ССПИ на приборной скорости равной 168км/час обороты вентилятора и компрессора ВД правого двигателя кратковременно изменили свое значение на 11-12% и 3,6% соответственно с одновременным ростом температуры выходных газов на 12град., что вызвало срабатывание табло "помпаж" правого двигателя. Помпаж правого двигателя произошел вследствие попадания воды в его газовоздушный тракт. Доклад об отказном состоянии правого двигателя поступил от второго с отставанием по времени в 6 сек. КВС через 2 сек. дал команду о выключении правого двигателя, которая была выполнена с задержкой в 5 сек. Через 2 сек. КВС подал команду о переводе двигателей на малый газ, перевод среднего и левого двигателей на режим малого газа был выполнен после повторной команды КВС "всем малый, торможу", еще через 2 сек. поступила информация от КВС "прекращаем взлет". Вследствие несвоевременного принятия КВС решения по прекращению взлета, задержка выдачи информации о возникновении помпажа правого двигателя, запоздалое выполнение членами экипажа команд КВС, отсутствие информации экипажу со стороны б/механика о достижении самолетом приборной скорости подъема передней стойки, произошло увеличение приборной скорости до значения равного 235 км/час, что и привело к выкатыванию самолета за пределы ИВПП, по причине превышения на 160 м потребной дистанции тормозного пути по отношению к реально располагаемой на данный момент, по условиям фактического коэффициента сцепления, что повлекло выкатывание самолёта на 440 метров за пределы ИВПП (заключение ГЦ БП ВТ).
    При инциденте ВС получило незначительные повреждения: пробоина топливного кессон-бака левого крыла, повреждение щитка левой главной стойке шасси, деформация трубопроводов тормозной системы на левой главной стойки шасси, разрушение внутренних колес левой главной стойки шасси, деформация внешнего правого предкрылка.
    Выкатывание ВС за пределы ИВПП при прекращении взлета, после определения экипажем отказного состояния правого двигателя по загоранию красного аварийного табло "помпаж", произошло вследствие недостаточного взаимодействия в экипаже.
    
    08.08.2005 г. в зоне ответственности Уфимского РЦ произошел инцидент с самолетом Ту-134 RA-65113 ФГУАП "Пулково" (Северо-Западное УГАН).
    На участке ВТ Недра - Дюртюли, на этапе снижения с эшелона 9100, экипаж допустил несанкционированное занятие высоты 5800м (по докладу экипажа 5700м) при заданном ему (экипажу) диспетчером УВД эшелоне 6900.
    Экипаж, приняв информацию "АТИС" а/п Уфа, приступил к предпосадочной подготовке с MКп-32R. В 08.20 UTC экипаж, по разрешению диспетчера РЦ "Запад ВВП", приступил к снижению до эшелона 6900, с докладом пересечения эшелона 7500 диспетчеру РЦ "Запад НВП" на частоте 126.0.
    В 08.23.20 UTC экипаж принял информацию на 126.9 о смене MКп-32R на MKn-14L. Высота полёта в этот момент времени составляла 8050м и удаление от КТА 131 км. При данных условиях полёта экипаж имел возможность осуществить заход с "прямой" на МКп 14L.
    Снижаясь с максимальной вертикальной скоростью до Н-3000м, экипаж начал готовиться к заходу с "прямой", согласно НПП ГА-85 п.7.6.2., проводя повторную предпосадочную подготовку с MКп-14L с контролем по карте контрольной проверки, выполненных операций на этапе снижения ВС до заданного эшелона 6900м. В данном случае из-за скоротечности процесса снижения и занятости повторным проведением предпосадочной подготовкой, экипаж отвлёкся от контроля за высотой полета. Штурман ВС на эшелоне 7500 не "перешёл" на частоту 126,0 и до занятия эшелона 6900, согласно п.3.7. "Технологии работы экипажа ВС Ту-134", за 200-100м не предупредил экипаж о приближении к заданному эшелону, а другие члены экипажа не проконтролировали действия штурмана. Диспетчер РЦ "Запад НВП", контролируя снижение Ту-134 RA-65113, по вторичному РЛК определил пересечение Нэ-6900 без выхода борта на связь на частоте 126,0. После двукратного вызова ВС на 126.0 он попросил диспетчера "Запад ВВП" вызвать борт на частоте 126.9.
    В 08.24.15 UTC экипаж вышел на связь на частоте 126.9. Высота полёта по вторичному была 6160м. В 08.24.39 UTC экипаж вышел на связь на 126.0, доложил пересечение эшелона 5700 и о принятии информации АТИС "Ю". Высота полёта в этот момент времени, согласно фрагмента "ВО" на диспетчерском р/локаторе, составляла 5820м.
    Причиной инцидента явилось нарушение экипажем п.5.2.3, п. 5.2.6 НПП ГА-85 и п.3.7" "Технология работы экипажа ВС Ту-134", выразившееся в несанкционированном занятии в районе Уфимского РЦ высоты 5800м при заданном эшелоне 6900.
    

Отказы авиационной техники в полете

    
    04.01.2005 г. в а/п Шереметьево произошел инцидент с самолетом Ил-96 RA-96007 ОАО "Аэрофлот - РАЛ" (ФСНСТ).
    04.01.05г. самолет Ил-96-300 RA-96007 прибыл рейсом СУ-542 из Ханоя. В бортовом журнале самолета после завершения этого рейса экипажем было записано замечание: "ГС 1 - за 10 часов полета уровень НГЖ понизился с 14 до 8 литров". Внешний осмотр агрегатов и трубопроводов гидросистемы № 1 не выявил следов утечки рабочей жидкости. При проверке дренажа агрегатов ГС № 1 (в соответствии с бюллетенем Б-94248БЭ-Г) были обнаружены повышенные утечки в линии дренажа насоса НП-123, являющиеся признаком разрушения внутренних уплотнений насоса. Анализ показателей качества гидрожидкости показал, что она соответствует требованиям. Насос НП-123 был заменен, бак гидросистемы № 1 дозаправлен жидкостью НГЖ-5У до уровня 23 л. Герметичность гидросистемы проверена при запущенном двигателе № 1 - замечаний не было.
    Комиссия по расследованию отмечает, что неисправность насоса НП-123 - наиболее часто встречающийся дефект гидравлической системы. В течение 2004 года на парке ВС Ил-96-300 ОАО "Аэрофлот-РАЛ" было зафиксировано 38 случаев неисправности насосов НП-123.
    После оформления технической документации самолет был запланирован на выполнение в тот же день (04.01.2005 г.) рейса SU-537 Москва-Дели.
    Однако при выполнении рейса SU-537 Москва - Дели, через 10-15 минут после запуска двигателей, в процессе руления на предварительный старт бортинженером было замечено резкое уменьшение уровня жидкости в баке 1-й гидросистемы. Информация в кадре КИСС подтверждалась резервным указателем уровня жидкости на боковом пульте бортинженера. После выключения насоса НП-123 и автоматического включения насосной станции НС-68 убывание жидкости не прекратилось. При остатке жидкости в баке 3-4 литра была выключена насосная станция НС-68. КВС принял решение о возврате на МС. Внешние двигатели были выключены, руление производилось на внутренних двигателях.
    Действия экипажа в сложившейся ситуации соответствовали требованиям руководящих документов.
    При внешнем осмотре СУ № 1 обнаружены сильные подтеки гидрожидкости по левому капоту. После открытия капотов обнаружено выбивание НГЖ из-под отбортовочного хомута трубопровода (черт. № Н08-8013-22) линии нагнетания насосной станции НС-68 гидросистемы № 1.
    Представителем ОАО "ПМЗ" трубопровод (черт. № Н08-8013-22) был заменен. На снятом трубопроводе обнаружена поперечная трещина длиной в половину окружности.
    Снятый трубопровод (черт. № Н08-8013-22) отправлен на исследование в Государственный центр "Безопасность полетов на воздушном транспорте" (ГЦ БП ВТ).
    По сведениям ГЦ БП ВТ и ОАО "Пермский механический завод" (ОАО "ПМЗ") (письмо № 311-6-305 от 16.03.2005) ранее случаев возникновения трещин на трубопроводах Н08-8013-22 не было.
    В результате проведенного исследования установлено, что разрушение трубопровода Н08-8013-22 гидросистемы №1 с двигателя ПС-90А №3949041301008 самолета Ил-96-300 RA-96007 имеет усталостный характер и произошло под воздействием вибрационных нагрузок. Развитие усталостной трещины на трубопроводе обусловлено снижением усталостной прочности его материала из-за концентрации напряжений по рискам от механической обработки. Глубина рисок в очагах усталостного разрушения составляет 8...9 мкм, что не соответствует требованиям ГОСТ 19277-73 (по ГОСТ не более 1,25 мкм).
    Причиной разгерметизации гидросистемы № 1 на ВС Ил-96-300 № 96007 04.01.2005 г. явилось некачественное изготовление (нарушение ГОСТ 19277-73) трубопровода черт. № Н08-8013-22 линии нагнетания насосной станции НС - 68 на ОАО "ПМЗ".
    
    11.01.2005 г. при вылете из а/п Тяньцзинь на эшелоне произошел инцидент с самолетом Ил-76 RA-76380 ЗАО АП "Тесис" (Центральное УГАН).
    Через час полета на эшелоне 8400 метров загорелось табло "Стружка в масле" двигателя № 2. Согласно РЛЭ самолета Ил-76 двигатель был выключен. После выработки топлива до максимально разрешенного посадочного веса, экипаж произвел вынужденную посадку на трех работающих двигателях в аэропорту вылета Тяньцзинь.
    На основании анализа проделанных работ комиссия пришла к мнению, что металлическая стружка на маслофильтрах появилась в последнем полете, и является результатом внутреннего разрушения двигателя.
    Исследованием двигателя Д-30КП-2 № 43-079, снятого с эксплуатации по срабатыванию сигнализации "Стружка в масле" и выключению в полете, установлено, что причина дефекта вызвана разрушением подшипника А32128Р6У турбины ВД.
    Разрушение подшипника началась с усталостного выкрашивания на дорожке качения наружного кольца. В зоне интенсивного выкрашивания материала произошло развитие усталостной трещины с последующей поломкой направляющего борта наружного кольца подшипника.
    К усталостному выкрашиванию материала на дорожке качения наружного кольца подшипника привели повышенные контактные напряжения, которые явились следствием изменения радиального зазора из-за наличия градиента температур между наружным и внутренним кольцами в рабочих условиях.
    Дефект конструктивный.
    27.01.2005 г. в а/п Екатеринбург (Кольцово) произошел инцидент с самолетом Ту-154 RA-85459 ОАО а/к "Уральские АЛ" (Уральское УГАН).
    После запуска всех двигателей и включения бустеров загорелась красная лампа "Падение давления в 3-й гидросистеме" с падением давления по указателю до нуля. Уровень жидкости в гидробаке был в норме. Двигатель № 3 был выключен экипажем, выполнение задания прекращено.
    После снятия с двигателя № 3 гидронасоса НП89Д в его штуцере всасывания обнаружены крупные фрагменты плунжеров, что свидетельствует о разрушении качающего узла насоса.
    Анализ статистики отказов AT показывает, что разрушение деталей качающего узла насосов НП8Д носит массовый, повторяющийся характер и является конструктивно-производственным недостатком.
    Причиной инцидента явился отказ гидроситсемы № 3 вследствие разрушения деталей качающего узла гидронасоса НП89Д. Конструктивно-производственный недостаток.
    
    31.01.2005 г. в а/п Домодедово произошел инцидент с самолетом В737 EI-DDY ОАО а/к "Трансаэро" (ФСНСТ).
    После взлета, при уборке закрылков из положения 5 град, в положение 0 град., произошел отказ основной системы уборки-выпуска закрылков. КВС принял решение прекратить выполнение задания и произвести посадку в аэропорту вылета. При полете в зоне ожидания, согласно Руководству по выполнению полетов в особых условиях (QRH), закрылки были выпущены на 15 град, от резервной системы.
    На основании результатов работ, выполненных в процессе расследования инцидента, установлено, что на агрегатах трансмиссии закрылков имеются признаки наличия влаги. В условиях отрицательных температур наличие влаги привело к взаимному примерзанию деталей трансмиссии и созданию дополнительного сопротивления при их уборке. Это привело к блокировке гидравлического привода механизации крыла блоком "FLAP/SLAT ELECTRONIC UNIT" по располагаемым усилиям.
    Альтернативная система выпуска и уборки механизации крыла приводится в действие электрическим приводом, располагаемые усилия которого превышают усилия гидравлического привода.
    Причиной авиационного инцидента явилось наличие влаги в элементах трансмиссии системы уборки и выпуска механизации крыла, приведшее в условиях отрицательных температур к созданию дополнительного сопротивления и блокировке гидропривода основной системы блоком "FLAP/SLAT ELECTRONIC UNIT". Конструктивно-производственный недостаток.
    
    02.02.2005 г. в а/п Домодедово произошел инцидент с самолетом Ил-86 RA-86142 ЗАО а/к "Русское небо" ( ФСНСТ).
    При посадке в аэропорту Домодедово на этапе пробега бортинженер по команде КВС выполнил операцию по выпуску тормозных щитков, но при этом сигнализация их выпущенного положения не сработала, о чём была сделана запись в бортжурнале ВС и доложено специалистам ИАС. При проверке работоспособности системы уборки-выпуска внутренних тормозных щитков, был выявлен отказ двухпозиционного электромагнитного гидрокрана ГА 184У-11 № 2А0038,что явилось причиной их невыпуска и, как следствие, несрабатывания сигнализации. Отказавший гидрокран (№ 2А0038) был заменён исправным (№ 0А0028) и направлен на исследование в Государственный Центр "Безопасность полётов на воздушном транспорте".
    Причиной инцидента с самолётом Ил-86 RA-86142 явился отказ двухпозиционного электромагнитного крана ГА 184У-11 № 2А0038 из-за повреждений уплотнительного кольца ГА 184У.309 и защитной шайбы Н9730 (её перекручивание), вследствие недостаточной смазки шайбы, кольца и сопрягаемых поверхностей деталей рабочей жидкостью при сборке крана. Конструктивно-производственный недостаток.
    
    10.02.2005 г. в а/п Шереметьево произошел инцидент с самолетом Ту-154 RA-85647 ОАО "Аэрофлот - РАЛ" (ФСНСТ).
    Через 10 мин. полета ВС, на высоте Н=6700м произошло срабатывание сигнализации с загоранием сигнальной лампы красного цвета "Опасные обороты стартера двигателя №1" и табло "Неисправность двигателя №1". Экипаж произвел экстренное выключение двигателя (РЛЭ Ту-154М п.4.2.5). После выработки топлива до посадочного веса ВС меньше 80т, экипаж произвел благополучную посадку в а/п вылета.
    При осмотре стартера СтВ-3Т и заслонки ЗП-44 было обнаружено, что их плунжеры находились в незакрытом положении, т.к. их закрытию препятствовали застрявшие под их седлами фрагменты металлических деформированных пластин площадью 15-20 кв.см, по одному фрагменту в каждом агрегате. Пластины были покрыты плотным белым налетом, характерным для деталей двигателя, эксплуатируемых в зонах высоких температур.
    Специалистами лаборатории диагностики были обнаружены царапины, нанесенные посторонними предметами на внутренних поверхностях термокомпенсаторов и трубопроводов СКВ.
    Представителями ОАО НПО "Сатурн" при осмотре горячей части двигателя №1 через стакан отбора воздуха из-за XI ступени КВД было обнаружено частичное разрушение внутренней обечайки съемного кожуха диффузора камеры сгорания (КС).
    Комиссия пришла к выводу, что разрушение кожуха диффузора КС двигателя №1 могло произойти во время предыдущего полета ВС, непосредственно перед расследуемым событием, а фрагменты разрушенного кожуха диффузора КС, под давлением воздуха, отбираемого за XI ступенью КВД двигателя, были вброшены в участок трубопровода, размещенный в мотогондоле СУ №1.
    Из-за неполного закрытия плунжеров перекрывной заслонки ЗП-44 и стартера СтВ-3Т после окончания цикла запуска двигателя №1 расход воздуха, отбираемый из-за XI ступени КВД на самолетные нужды, постоянно поступал на турбину стартера, которая находилась в постоянном вращении.
    Во время взлета ВС, после увеличения режима работы двигателей, отбираемый расход воздуха достиг величины, когда обороты турбины СТВ-ЗТ возросли до значений срабатывания сигнализации "Опасные обороты стартера двигателя №1" и табло "Неисправность двигателя №1", которую отметил экипаж в процессе взлета ВС.
    Причиной вынужденной посадки ВС Ту-154 № 85647 явилось срабатывание сигнализации с загоранием сигнальной лампы "Опасные обороты стартера двигателя №1" из-за попадания фрагмента разрушенного кожуха КС на вход стартера СТВ-ЗТ и подклинивания плунжера стартера в открытом положении.
    Попадание постороннего предмета на вход стартера СТВ-ЗТ произошло из-за установки перед ним перекрывной заслонки ЗП-44 без защитной сетки.
    Разрушение внутреннего коллектора кожуха диффузора съемного черт. №40-03-817 КС произошло из-за его конструктивных недостатков, проявившихся в эксплуатации. КПН.
    
    12.02.2005 г. в а/п Шереметьево произошел инцидент с самолетом А-320 VP-BWI ОАО "Аэрофлот - РАЛ" (ФСНСТ).
    В процессе запуска двигателей на экране "ЕСАМ" появилось сообщение об отказе двух вентиляторов рециркуляции воздуха в кабине. Выполнение процедуры "RESET" не восстановило работу системы, после чего экипаж принял решение о возврате на место стоянки.
    После высадки пассажиров было проверено состояние автоматов защиты на панели "АЗС" в цепи управления вентиляторов (левого и правого) рециркуляции воздуха в кабине. Автоматы защиты находились в выключенном положении (выбиты). Возвращение автоматов защиты "1HG" и "3HG" в исходное положение при включенной системе "RECIRCULATION" вновь привело к срабатыванию "АЗС". Проверка проходила при отключенной системе кондиционирования. При отключении одного вентилятора путем выключения "АЗС", второй вентилятор работал с признаками перегрузки (шум) с последующим "выбиванием" автомата защиты в течение короткого промежутка времени. Возникающие шумы (гудение) при работе двигателя вентилятора явились признаками неправильного подключения фаз переменного тока.
    Причиной отказа вентиляторов рециркуляции воздуха в кабине самолета А-320 № VP-BWI явилось нарушение технологии при производстве монтажных и проверочных работ после замены автомата защиты "1HG" ИАС "Аэрофлот".
    
    26.02.2005 г. в а/п Воронеж (Чертовицкое) произошел инцидент с самолетом Ан-24 RA-48096 ЗАО а/к "Полет" (Воронеж) (Центральное УГАН).
    В наборе высоты экипажем обнаружено убывание гидросмеси из гидробака и падение давления в гидросистеме до 0-10 кгс/кв.см. Командир ВС принял решение о посадке в аэропорту Воронеж (Чертовицкое). При выполнении захода на посадку шасси были выпущены от основной гидросистемы, закрылки были выпущены на 30град, от аварийной насосной станции. Самолёт произвёл благополучную посадку.
    При осмотре самолёта комиссией обнаружены подтёки гидросмеси на левой амортстойке и левой мотогондоле. При осмотре в нише левой мотогондолы соединений шлангов и трубопроводов, подводящих гидросмесь, обнаружен частичный сход накидной гайки трубопровода (24-5603-90-3-53) линии уборки со штуцера угольника (24-5603-132) цилиндра механизма распора.
    Комиссией произведён осмотр состояния штуцера угольника (24-5603-132) и накидной гайки трубопровода (24-5603-90-3-53) подвода давления к цилиндру механизма распора. При этом обнаружено, что резьба на штуцере угольника (24-5603-132) в заходной части смята, накидная гайка трубопровода (24-5603-90-3-53) в заходной части имеет 4 срезанных витка.
    Комиссией установлено: штуцер угольника (24-5603-132) выполнен из стали, а накидная гайка трубопровода (24-5603-90-3-53), из алюминиевого сплава, что привело, при неправильном монтаже соединения на АРЗ №410, при выполнении капитального ремонта, к смятию 4 витков резьбы накидной гайки трубопровода (24-5603-90-3-53) и сходу её со штуцера угольника (24-5603-132) вследствие циклических нагрузок в процессе эксплуатации.
    
    10.03.2005 г. в а/п Душанбе произошел инцидент с самолетом Ту-154 RA-85357 ОАО а/к "Уральские АЛ" (Уральское УГАН).
    После взлета в момент уборки шасси произошло падение давления в первой гидросистеме до нуля. Шасси остались в промежуточном положении. После выработки топлива и выпуска шасси от второй гидросистемы, самолет произвел вынужденную посадку в аэропорту вылета.
    При осмотре входящего фильтра QA-07996 в линии нагнетания 1-ой гидросистемы обнаружено:
    - срабатывание сигнализатора засоренности фильтроэлемента, и полный разрез тарелки отсечного клапана корпусом фильтроэлемента по окружности;
    - на дне фильтроэлемента по центру по окружности повреждение анодированного слоя, от стакана фильтра;
    - на гранях стакана фильтра следы использования инструмента на заворачивание и отворачивание стакана.
    При осмотре корпусов фильтров QA-07996 и QA-07997 обнаружено разрушение седла фильтроэлемента в корпусе 1-ой гидросистемы, деформация седла фильтроэлемента 3-ей гидросистемы.
    Возможное разрушение тарелки отсечного клапана произошло из-за перетяжки стакана фильтра при сборке. Такое разрушение подтверждает нарушение технологии сборки фильтров. Падение давления в 1 -ой гидросистемы произошло при разрушении седла отсечного клапана из-за выравнивания давлений под отсечным клапаном и над отсечным клапаном, что привело к закрытию клапана пружиной. Разрушение тарелки отсечного клапана произошло в третьем полете после ремонта на заводе ОАО "Завод 411 ГА".
    Разрушение тарелки отсечного клапана произошло, возможно, из-за перетяжки стакана фильтра, установленного при капитальном ремонте на заводе ОАО "Завод 411 ГА" при сборке из-за нарушения технологии сборки фильтров.
    
    02.04.2005 г. в а/п Шарм Эль Шейх произошел серьезный инцидент с самолетом Ту-204 RA-64016 ФГУАП "Кавминводыавиа" (ФСНСТ).
    После взлета в аэропорту Шарм-Эль-Шейх, на высоте 150 метров началась перекладка стабилизатора на кабрирование с максимальной постоянной скоростью 0,1°/сек. При достижении стабилизатором угла 3° на кабрирование, он без остановки в данном положении начал движение в противоположную сторону. В дальнейшем знакопеременные перекладки стабилизатора (в среднем от 0° до -4°) происходили в течение 18 минут и прекратились после 3 минут полета на высоте 28000 футов.
    По объяснению членов экипажа начало знакопеременных перекладок стабилизатора сопровождалось срабатыванием сигнализации "ТАНГАЖ РЕЗЕРВ", соответствующей речевой информацией и подсказкой на ИМ №2.
    Перекладки стабилизатора парировались экипажем ВС соответствующим отклонением руля высоты, изменение высоты при этом составляло +100 метров, скорости +15 км/час. Прекращение знакопеременных отклонений стабилизатора сопровождалось резким отклонением руля высоты на пикирование, стабилизатор в этот момент занимал положение - 3°. Отклонение руля высоты на пикирование привело к выходу самолета на перегрузку минус 0,73 ед., что выходит за эксплуатационные ограничения, оговоренные РЛЭ самолета Ту-204-100 (nyЭmin +0,1 ед.). При выводе самолета из пикирования взятием штурвала на себя была создана перегрузка +2,05 ед., также превышающая эксплуатационные ограничения (nyЭmax 2,0ед.).
    Знакопеременная перекладка стабилизатора началась в результате перехода системы управления на резервное управление по рулю высоты, с сохранением работы стабилизатора в основном контуре, что привело к нарушению совместной работы руля высоты и стабилизатора. В результате, перемещение стабилизатора происходило за счет сигнала, накапливаемого интегралом, вследствие управляющих действий пилота (отклонение руля высоты). Медленная работа интеграла и отсутствие связи между рулем и стабилизатором приводило к тому, что отклонение руля высоты (для парирования пикирующего или кабрирующего момента) и стабилизатора происходило в противофазе.
    Резкое отклонение руля высоты явилось следствием восстановления работы основного контура управления рулем высоты. Знакопеременное перемещение стабилизатора прекратилось после включения в работу БВУУ-1-3 №1 и последовавшего за ним снятия в СДУ сигнала перехода на резервный контур по рулю высоты. Рывок руля высоты был связан с тем, что имелась разность между фактическим отклонением руля высоты, созданным пилотом в резервном контуре, и сигналом АСШУ основного контура.
    При расследовании установлено, что за 5 минут до взлета, при нахождении самолета на исполнительном старте, началась регистрация разовой команды "Нет информации от БВУУ-1-3". Регистрация данной разовой команды прекратилась одновременно с отклонением руля высоты на пикирование в момент прекращения знакопеременных перемещений стабилизатора.
    При потере информации БВУУ-1-3 №1, АСШУ-204 продолжала работать с двумя другими БВУУ-1-3 с сохранением работы системы управления в основном (цифровом) контуре. При этом информация об отказе БВУУ-1-3 появляется на ИМ №1 в кадре "БЛОКИ". Появление данной информации другой сигнализацией (ударом колокола или миганием ЦСО) не сопровождается, вызов кадра "БЛОКИ" после занятия исполнительного старта РЛЭ не предусмотрен.
    Прекращение выдачи блоком информации внешним потребителям объясняется невозвратом программы по окончании выполнения предыдущего цикла, включая проведение тестового самоконтроля, на начало следующего цикла. Выявленный в ходе проверки факт эксплуатации БВУУ-1-3 №1 с не сертифицированным программным обеспечением мог оказать влияние на исход полета. Временная потеря информации от БВУУ-1-3 №1 характерна для версии программного обеспечения "22Визм1" и исключена в версии "22Визм1*".
    Однако, неисправность только БВУУ-1-3 №1 не могла привести к нарушению функционирования продольного канала системы управления.
    В ходе наземных проверок на блоках БУК-17 в канале руля высоты по светосигнализаторам было зафиксировано отсутствие сигнала исправности РК+ ("+27В") на СДУ 6 от БВУУ-1-3 №2. Исследование блока БВУУ-1-3 №2 позволило подтвердить его неисправность - отказ устройства разовых команд по каналу руля высоты. Исправность устройства разовых команд по каналу стабилизатора обеспечило сохранение его работы в основном контуре управления.
    Требования к транспортным самолетам предусматривают необходимость создания систем контроля системы управления во время предполетной проверки и непрерывный контроль в полете. Реализованная на самолете схема взаимодействия АСШУ и СДУ 6 не обеспечивает достаточности обработки результатов контроля исправности при их совместной работе. Отсутствие возможности выявить описанный выше дефект также свидетельствует о недостатках эксплуатационной документации (РЛЭ, РЭ, РО) по проверке исправности входящего в нее оборудования на этапах подготовки ВС к полету (до начала взлета).
    Возможность совместного проявления не связанных между собой неисправностей БВУУ-1-3 №1 и №2 указывает на недостаток конструкции системы управления, заключающийся в отсутствии достаточного взаимодействия между АСШУ-204 и СДУ 6. Тем самым при определенном сочетании отказов не обеспечивается условие автоматического перехода на резервный контур при неисправностях основного контура продольного управления. При анализе надежности системы управления подобная вероятная комбинация неисправностей БВУУ-1-3 не рассматривалась.
    Отказ основного контура управления явился следствием конструктивных недостатков при проектировании системы управления на ОАО "Туполев", отклонений от конструкторской документации, связанных с установкой ОАО "Авиастар" на ВС блоков с не сертифицированным программным обеспечением, и некачественного выполнения ремонта на ЗАО "Курс-Симбирск".
    В результате серьезного инцидента травмы получила пассажирка, занимавшая в полете место № 31С. По словам пострадавшей, в полете ее выбросило из кресла, вследствие чего произошло соударение с потолочной частью салона. Пострадавшая была госпитализирована. В соответствии с п. 1.2.2.24 ПРАПИ-98 данная травма относится к серьезному телесному повреждению.
    Серьезный инцидент произошел вследствие неполного перехода системы управления на резервный контур управления в продольном канале при неисправностях основного контура продольного управления (кратковременная потеря информации БВУУ-1-3 №1 и не сигнализируемый отказ устройства разовых команд БВУУ-1-3 №2) из-за несовершенства взаимодействия между АСШУ-204, СДУ6 и ПАБ-204 (необеспечение достаточности обработки результатов контроля исправности при их совместной работе).
    В результате разбалансировки ВС в продольном канале при восстановлении работы основного контура системы управления произошло отклонение руля высоты на пикирование с выходом ВС на отрицательную перегрузку, превышающую эксплуатационные ограничения.
    
    06.04.2005 г. в а/п Пермь произошел инцидент с самолетом Ан-24 RA-13344 ГУАП "Пермские авиалинии" (Приволжское УГАН).
    После взлета в а/п Пермь, при уборке шасси, не сработала сигнализация убранного положения передней опоры шасси. По заявлению экипажа, створки ниши передней опоры шасси полностью не закрылись. Действуя согласно РЛЭ, экипаж выпустил шасси и произвел посадку в аэропорту вылета благополучно.
    При осмотре узла регулировки зазора между штоком цилиндра замка убранного положения и головкой регулировочного винта обнаружено:
    - головка винта соприкасается с защелкой;
    - между контргайкой регулировочного винта и контровочной шайбой имеется зазор;
    - усики контровочной шайбы ч.н.3155А-6-18Кд не полностью прилегают к гайке ч.н.3320А-6Кд регулировочного винта ч.н.3155А-6-18Кд;
    - регулировочный винт и контргайка свободно вращаются.
    При выворачивании регулировочного винта, контргайка вращается вместе с регулировочным винтом (не смещаясь по резьбе) до момента соприкосновения контргайки с телом защелки и входом граней гайки в усики контровочной шайбы. Данная операция позвонила вручную закрыть замок.
    Непостановка стойки шасси на замок убранного положения произошла в результате разрегулировки взаимного расположения сопрягаемых деталей (крюка и защелки), из-за неплотного обжатия контргайки регулировочного болта усиками контровочной шайбы, при выполнении ремонта на заводе 410, приведшего к потере контрящих свойств контргайки.
    
    26.04.2005 г. в а/п Пермь произошел инцидент с самолетом А-320 VP-BWH ОАО "Аэрофлот - РАЛ" (ФСНСТ).
    Через 2-3 минуты после набора заданной высоты 9100 м в горизонтальном полете при проверке вторым пилотом состояния работоспособности систем самолета (согласно "Технологии работы экипажа") была обнаружена предупредительная сигнализация СКВ зеленого цвета на экране ЕСАМ (ADVISORY), работавшая в режиме "мигания" (прерывистом) и начавшийся рост кабинной высоты внутри самолета. Для оценки и восстановления работоспособности системы автоматического регулирования давления в кабине самолета, экипаж немедленно, по согласованию с диспетчером УВД, приступил к снижению до высоты 8100 м.
    В процессе снижения кабинная высота продолжала расти, в результате чего произошло срабатывание аварийной сигнализации "ЕСАМ WARNING", "EXCESS CAB ALT" - превышение кабинной высоты и поменялся цвет сигнализации СКВ, работающей в режиме "мигания" с зеленого на постоянный красный. На высоте 6300 м экипажем была предпринята попытка восстановить работоспособность высотной системы путем принудительного (ручного) закрытия выпускного клапана, но положительного результата она не дала. Экипаж совершил вынужденную посадку благополучно.
    Не выявив истинной причины отказа высотной системы самолета, ИТП СТО АТЦ на основании вышеперечисленных работ без обоснованного заключения признал ВС А-320 № VP-BWH годным к эксплуатации без ограничений.
    С этого момента ВС выполнило 13 парных полетов. Получив информацию с рекомендациями от "AIRBUS INDUSTRIE", самолет был остановлен для детального осмотра агрегатов высотной системы. В процессе выполнения работ было обнаружено разрушение корпуса конденсора PACK № 2 (системы кондиционирования).
    Причиной срабатывания сигнализации "превышение кабинной высоты" (EXCESS CAB ALT) в полете на ВС, приведшей к вынужденной посадке самолета в аэропорту вылета Шереметьево явилась повышенная утечка воздуха в СКВ из-за разрушения корпуса конденсора PACК № 2. КПН.
    Способствующим фактором явилось ранее отключенная система кондиционирования РАСК №1.
    
    07.05.2005 г. в а/п Домодедово произошел инцидент с самолетом Ту-134А-3 RA-65148 ОАО а/к "ЮТэйр" (Приобское УГАН).
    При выполнении рейса по маршруту Домодедово-Тюмень, во время запуска двигателя на стоянке, произошла несанкционированная уборка шасси: передняя опора полностью завершила цикл уборки и амортстойка встала на замок убранного положения, створки гондол основных опор шасси снялись с шариковых замков и остались в полуоткрытом состоянии. Цикл уборки основных опор шасси не начался, и они остались в выпущенном положении. Самолет носовой частью фюзеляжа коснулся бетонной поверхности. При этом получили повреждения задние створки ниши передней опоры шасси, обтекатель радиолокатора, антенный блок радиолокатора РОЗ-1, обтекатель механизма аварийного включения противопожарной системы и другие элементы конструкции планера.
    Причиной уборки шасси на стоянке в процессе запуска двигателей явилось несанкционированное прохождение постороннего сигнала "+27в" на клемму 11 уборки шасси электроразъема № 12. Предположительно посторонний плюс прошел от проводов, питающих перекачивающие насосы, на что указывает выгорание клемм 28 и 32 и их перемыкание с клеммой 11.
    Неисправность электроразъема № 12 вызвана длительным воздействием влаги на внутреннюю часть разъема, в результате чего произошло короткое замыкание.
    Попадание влаги во внутреннюю часть электроразъема № 12 явилось следствием некачественной герметизации изделия при выполнении ремонта ВС на ОАО "РЗГА № 412" (РР-6).
    
    09.06.2005 г. в районе а/п Анталья произошел инцидент с самолетом Ил-86 RA-86110 ОАО "Аэрофлот - РАЛ" (ФСНСТ).
    Через 4 мин. после взлета на высоте 2531 м произошло срабатывание сигнализации "СТРУЖКА В МАСЛЕ" на двигателе № 4. После набора безопасной высоты и обхода кучевой облачности в горной местности двигатель № 4 был выключен по команде КВС. Проанализировав полетный вес, КВС принял решение о продолжении полета на эшелоне 240 на трех работающих двигателях. Посадка в а/п Шереметьево выполнена благополучно. Действия экипажа соответствовали требованиям РЛЭ-86.
    После посадки самолета персоналом АТЦ ОАО "Аэрофлот" была выполнена программа работ по поиску и устранению дефекта. Было установлено:
    - бортовой системой регистрации параметров полета зафиксировано прохождение разовой команды "Стружка в масле" на двигателе № 4;
    - наличие металлической пыли на магнитной пробке ППО-40МВ и металлическая стружка на СНС-25.
    В соответствии с Отчетом № 55-и/05 по результатам исследования двигателя НК-86 № А86А261001М в ОАО "КМПО", источником образования стружки явилось разрушение сепаратора ш/п 5-206Б1 ротора турбины в ППО-40МВ № АВ42411002. Данное разрушение в виде разрыва заклепок и перемычек окон сепаратора характерно для работы подшипника в условиях перекоса. Проведенными работами установлено, что причиной перекоса является сочетание следующих неблагоприятных факторов:
    - повышенное взаимное биение ФД1 и Д2 до 0,035мм (По ТУ н.б. 0,02мм) у корпуса 540.11001 под опорные подшипники 5-206Б1 и 5-204Б1 ротора турбины;
    - повреждение базовых торцев втулки распорной 11110.40.0072А между подшипниками при ремонте;
    - прогрессирующий износ посадочного диаметра Д2 в корпусе 540.11001 под ш/п 5-204Б1 в процессе работы в результате проворота наружной обоймы ш/п из-за изначально пропущенного повышенного взаимного биения ФД1 и ФД2.
    Способствующими факторами явились посадочный зазор ш/п 5-206Б1 в корпус, выполненный ближе к верхнему пределу - 0,022мм (по ТУ зазор 0...0,027мм) и непараллельность торцев втулки распорной ППО.40.0072А, выполненный на верхнем пределе - 0,02мм (по ТУ н.б. 0,02мм).
    Дефект производственный.
    Существующая система диагностики двигателей НК-86 не позволяет своевременно, до срабатывания табло "СТРУЖКА В МАСЛЕ" обнаружить и устранить на начальной стадии разрушение сепаратора ш/п 5-206Б.1 ротора турбины ППО-40МВ.
    Причиной срабатывания в полете сигнализации "СТРУЖКА В МАСЛЕ" на двигателе № 4 и последующего выключения двигателя экипажем самолета ИЛ-86 № RA-86110 явилось разрушение сепаратора ш/п 5-206Б1 ротора турбины в ППО-40МВ из-за производственного дефекта и несовершенства системы диагностики двигателей НК-86.
    
    17.06.2005 г. в а/п Махачкала произошел инцидент с самолетом Ту-134 RA-65579 ГУП "Авиалинии Дагестана" (Южное УГАН).
    На разбеге в а/п Махачкала произошло самопроизвольное открытие передней служебной двери. Открытие двери было замечено штурманом-инструктором в процессе разбега на скорости 230 км/час, светосигнализаторы открытого положения дверей и люков при этом не горели. По решению КВС, через 34 сек. после начала разбега, до скорости 276 км/час (скорость принятия решения - 276 км/час), взлет был прекращен с применением реверса и тормозов. ВС остановилось в пределах ВПП. ВС и пассажиры не пострадали.
    Разбег ВС до скорости приблизительно 230 км/час проходил без отклонений. В результате заедания концевого выключателя сигнализации открытого положения служебной двери, экипаж не имел возможности определить и проконтролировать фактическое закрытие замков дверей и люков ВС и, соответственно принять меры к недопущению развития особой ситуации.
    При достижении скорости 230 км/час поступила информация от штурмана-инструктора, находящегося за спиной проверяемого штурмана об открытии двери, при этом какая именно дверь открылась и в какое положение, в информации не содержалось. Со слов штурмана-инструктора он определил открытие двери по постороннему шуму, а затем визуально. КВС до скорости 276 км/час (по материалам СОК) дал команду на перевод РУД "малый газ" и включение реверса, применил торможение. На скорости 110 км/час реверс был выключен.
    При осмотре ВС на стоянке обнаружено, что ручка закрытия служебной двери находится в открытом положении, а сигнализатор открытого положения дверей и люков не горит.
    При проверке работоспособности сигнализации правой служебной двери обнаружено "заедание" концевого выключателя сигнализации. При проверке на НТП в лаборатории ПиР обнаружена коррозия коромысла концевого выключателя.
    По результатам проведенного расследования комиссия пришла к выводам:
    - причиной открытия служебной двери ВС явилось ее недозакрытие вследствие нарушения бортмехаником "Инструкции по взаимодействию и технологии работы экипажа Ту-134Б" п. 1.3.(контроль закрытия дверей и люков ВС) в процессе предполетной подготовки;
    - сопутствующей причиной возникновения особой ситуации на взлете явилось отсутствие сигнала открытого положения служебной двери вследствие заедания рычага коромысла концевого выключателя сигнализации из-за наличия на нем коррозии, что не позволило экипажу своевременно определить и проконтролировать фактическое закрытие замков дверей и люков ВС и, соответственно, принять меры к недопущению развития особой ситуации.
    
    19.06.2005 г. в а/п Внуково произошел инцидент с самолетом Як-42Д RA-42339 ОАО Лизинговая а/к "Алания" (Южное УГАН).
    После выполнения взлета, днем в простых метеоусловиях в 6 часов 42 минуты UTC, после установки крана управления уборкой - выпуском шасси в положение на уборку не погасла красная лампа промежуточного положения передней опоры. При установке крана в нейтральное положение лампа продолжала гореть. Экипаж выпустил шасси - загорелись зеленые лампы выпущенного положения. После выработки топлива до массы ВС, оговоренной РЛЭ для производства посадки, посадка произведена в аэропорту вылета в 8 часов 25 минут UTC благополучно.
    Комиссия установила, что произошло заедание на верхнем упоре серьги подвески передней опоры шасси на замок убранного положения из-за отсутствия смазки шарнирного узла и избыточного ЛКП, нанесенного на пружину возврата серьги.
    Причиной непостановки передней опоры на замок убранного положения явилось некачественное выполнение технического обслуживания самолета при выполнении очередной периодической формы (Ф-26) специалистами ЗАО "БАСКО".
    
    10.07.2005 г. в а/п Красноярск произошел инцидент с самолетом Ту-154М RA-85678 ОАО Авиакомпания "Красноярские авиалинии" (Красноярское УГАН).
    После посадки самолета, экипажем произведена запись в бортовом журнале об отсутствии показаний скорости на указателях УС-И-6 и КУС-730-110 КВС, числа М на УМ-1 и воздушной скорости УСВП штурмана.
    На основании собранных документов и анализа информации, выполнения перечня работ инженерно-техническим персоналом в аэропортах "Пулково" и "Красноярск", комиссия по расследованию считает, что причиной отсутствия показаний скорости на приборах КВС и системе СВС (УСВП штурмана) на разбеге, при выполнении взлета в а/п "Красноярск", явилась закупорка линий №1 (КВС) и №3 (СВС) приемников полного давления ППД-1М насекомыми, обнаруженными в каналах приемников в а/п "Пулково" после полета.
    Проникновение и накапливание насекомых в виде органического вещества происходило, вероятнее всего, в период с 02.05.05 г. по 09.07.05 г., что подтверждается наличием замечаний экипажа по работе анероидно-мембранных приборов, а "упрощенный" подход персонала КЭАТ к устранению неисправностей без проведения анализа их возникновения и невыполнения требований "Инструкции МГА по организации устранения повторных (неоднократных) неисправностей на авиационной технике от 16.07.86 г. № 23.1.7-82 г. способствовал возникновению авиационного инцидента на воздушном судне 10.07.05г.
    Причиной инцидента явилась полная закупорка каналов приемников полного давления №1 (КВС) и №3 (СВС) насекомыми, приведшая к отказу приборов УС-И-6, КУС-730-1100, УМ-1, УСВП вследствие некачественного устранения дефектов персоналом КЭАТ.
    
    02.08.2005 г. в а/п Турку произошел инцидент с самолетом Ил-96-300 RA-96016 ГТК "Россия" (ФСНСТ).
    При выруливании с места стоянки и проверке тормозов с рабочего места командира воздушного судна произошла резкая остановка воздушного судна. На экране КИСС, в мнемокадре "ТОРМ" при этом было зафиксировано максимальное давление 223 кгс/кв.см в паре колес №3 и 4 (левая стойка, задняя пара колес), выходящее за установленные пределы.
    Давление в системе торможения остальных колес, по объяснению членов экипажа, оставалось в пределах 3...5 кгс/кв.см. При проверке системы торможения с рабочего места второго пилота описанная выше особенность повторилась. Экипаж воздушного судна принял решение о прекращении выполнения полетного задания.
    При наземных проверках дефект подтвердился.
    Проведенные на самолете работы и результаты обработки параметрической информации позволяют сделать вывод, что рывки самолета в продольном канале в процессе руления явились следствием отказа системы торможения колес № 3, 4, отклонений в работе других пар колес не было.
    Анализ конструкции тормозной системы самолета Ил-96 и результатов работ, полученных при проверках на самолете, показал, что описанный выше отказ возможен вследствие неисправности УГ151-7, являющегося исполнительным агрегатом системы торможения. Торможение пары колес №3, 4 производится давлением гидросистемы № 2.
    Зафиксированная при расшифровке и в объяснительных записках экипажа особенность - мгновенный рост давления до 223 кгс/кв.см (рабочее давление гидросистемы самолета) при нажатии на педали в пределах холостого хода, позволяет сделать заключение, что дефект проявлялся в момент включения крана подачи давления и сопровождался перемещением золотникового распределителя в сторону "на затормаживание". При этом перемещение золотника не соответствовало величине нажатия на тормоза.
    Отказ, обусловленный ростом давления в тормозах свыше нормируемых 150+10 кгс/кв.см, мог быть следствием отказа типа заклинивания золотниковой пары УГ151.027/028 или сбоев в работе узла УГ151.040 "сопло-заслонка".
    Рассматривая отказы узлов УГ151.027/028 и УГ151.040 необходимо учитывать ряд особенностей, проявившихся при инциденте с самолетом Ил-96-300ПУ(М) RA-96016. Дефект не носил постоянного характера: несмотря на устойчивое проявление забросов давления в паре колес №3, 4, после перелета самолета во Внуково дефект "самоустранился". Проведенные на самолете работы по проверке системы торможения позволили лишь трижды зафиксировать забросы давления до 190 кгс/кв.см при резких отклонениях педалей на полный ход. При проверках на стенде дефект первоначально проявлялся и вновь "самоустранился" после проверки узла "сопло-заслонка" отдельно от остальных узлов агрегата УГ151-7.
    Агрегат управления УГ151-7 имеет в своем составе два фильтра с тонкостью фильтрации 12 мкм. Один фильтр установлен перед краном подачи давления, другой перед узлом "сопло-заслонка". Таким образом, конструктивным недостатком УГ-151-7 является незащищенность золотникового распределителя от попадания загрязнений, способных привести к его заклиниванию.
    Стендовые проверки и разборка УГ151-7 позволяют сделать вывод, что в данном случае не было заклинивания золотникового распределителя, что привело бы к нерегулируемому росту давления в тормозной системы до давления основной гидросистемы.
    При специальных исследованиях состояния сопел узла УГ151.040 было установлено, что они изготовлены неудовлетворительно с грубыми отклонениями от требований чертежа по чистоте обработки ответственных поверхностей. Были выявлены отклонения в изготовлении сопел УГ151.051, заключающиеся в наличии заусенцев на кромках отверстий о0,8АЗ. Согласно требованиям чертежа УГ151.051 "кромки должны быть острыми без заусенцев". На дроссельной пластине имеются следы эксплуатационного износа.
    Характер заусенцев, выявленных на соплах УГ 151.051, свидетельствует о том, что в процессе эксплуатации происходит их частичное разрушение (отрыв). Кроме этого, наличие заусенцев может приводить к отложению на них посторонних частиц, уменьшающих площадь проходного сечения сопла. Подобное разрушение и отложения посторонних частиц приводит к изменению дроссельных характеристик узла "сопло-заслонка" и, следовательно, самопроизвольному изменению давления в узле распределительного золотника. В исследуемом агрегате такое изменение соответствовало подаче давления в канал "Тормоз".
    Как следствие, при нажатии экипажем на педали в пределах холостого хода, при открытии крана подачи давления, перепад управляющего давления в соплах и на золотнике уже не соответствовал нейтральному, что приводило к несанкционированному росту давления в тормозах. Механический характер отказа приводит к тому, что выдача БУПТ-12МД управляющих сигналов не может остановить рост давления в тормозах до тех пор, пока не прекратиться формирование управляющего сигнала на электрогидравлический датчик крана подачи давления (отпусканием тормозов экипажем).
    "Нестабильность" дефекта (временное пропадание дефекта при проверках системы торможения в аэропорту Внуково и пропадание дефекта при проверке узла "сопло-заслонка" на стенде) может объясняться периодическим срывом имеющихся в гидрожидкости загрязнений с заусенцев сопла, что приводило к восстановлению дроссельных характеристик.
    Таким образом, отказ системы торможения пары колес №3 и 4 обусловлен недопустимо низким качеством изготовления агрегата управления. Ранее случаи некачественного изготовления УГ151-7 не отмечались вследствие поверхностного подхода к анализу причин их отказов и неудовлетворительного качества исследований на ОАО "Балашихинский литейно-механический завод".
    Причиной отказа системы торможения колес № 3 и 4, обусловленного подачей в тормоза давления, приводившего к их заклиниванию, явилось некачественное изготовление агрегата управления УГ151-7.
    При изготовлении узла "сопло-заслонка" агрегата управления УГ151-7 было допущено невыполнение требований чертежа по чистоте обработки поверхности поясков сопел с образованием заусенцев. Выход заусенцев в сопло способствовал отложению на них имеющихся в гидрожидкости загрязнений, находящихся в пределах 11 класса чистоты, что приводило к изменению дроссельных характеристик узла "сопло-заслонка" и, как следствие, к самопроизвольному перемещению золотникового распределителя после открытия крана подачи давления.
    
    05.09.2005 г. в а/п Шереметьево произошел инцидент с самолетом Ту-154М RA-85647 ОАО "Аэрофлот - РАЛ" (ФСНСТ).
    При выполнении рейса по маршруту Шереметьево - Новосибирск - Улан-Батор после взлета в аэропорту Шереметьево не убралась левая опора шасси. Экипаж принял решение о возврате на аэродром вылета и, после выработки топлива до допустимого посадочного веса ВС, была произведена благополучная посадка.
    После посадки и заруливания самолета на МС в аэропорту Шереметьево инженерно-техническим персоналом АТЦ был обнаружен не снятый технологический кронштейн (опорный узел) на левой тележке шасси.
    В процессе расследования было установлено, что подготовка ВС к рейсу Шереметьево-Новосибирск проводилась ИТП АТЦ "Аэрофлота" совместно с экипажем в объеме, установленном регламентом ТО, и в соответствии с РЛЭ.
    В процессе технического обслуживания системы шасси самолета, авиатехник обнаружил потертость авиашин колеса № 9 тележки левой опоры и принял решение осмотреть контрольные лунки, которые при этом находились в невидимой части (в нижней части авиашин). Согласно технологической карте 007.00.00.Б (РТЭ, стр.209-212) на заднюю часть балки тележки левой опоры шасси был установлен опорный узел (кронштейн) черт. № 154.03.9941.020 для подъема ВС домкратом.
    После осмотра авиашин было установлено, что замечаний по их состоянию нет, и домкрат был убран.
    Однако, в нарушение п. 3 "Заключительные работы" Технологической карты (ТК 007.00.00.Б) РТЭ Ту-154 опорный узел (кронштейн) не был снят. При этом авиатехником был нарушен также НТЭРАТ ГА-93 (п. 3.2.2 "По окончании работ на ВС исполнители обязаны тщательно проверять, не остались ли на месте выполнения задания детали, инструмент, другие посторонние предметы").
    О проделанных работах авиатехник никого не проинформировал.
    Бортинженер в процессе предполетной подготовки ВС не выполнил положения Инструкции по взаимодействию и технологии работы экипажа самолета ТУ-154М и требования РЛЭ Ту-154, раздел 3.2 п. 3.2.2: "Внешний осмотр самолета": не проверил комплектность технической аптечки самолета и не в полной мере произвел внешний осмотр элементов шасси.
    В результате этого, после взлета самолета, при уборке шасси не произошла постановка левой опоры на замок убранного положения, так как этому мешал не снятый кронштейн на задней части балки тележки.
    По заключению комиссии по расследованию причиной инцидента (не уборки левой опоры шасси ВС после взлета, приведшей к вынужденной посадке на аэродроме вылета) явился не снятый опорный узел (кронштейн) из-за некачественного осмотра и проверки самолета перед полетом авиатехником, производившим ТО, и бортинженером ВС.
    
    06.09.2005 г. на эшелоне произошел инцидент с самолетом Ту-154М RA-85823 ОАО а/к "Самара" (Приволжское УГАН).
    В полете на высоте Н=9600 м на самолете произошло загорание табло "Уровень масла" 3-го двигателя, затем на эшелоне произошло падение давления масла двигателя № 3 с загоранием табло "Р масла". Экипаж произвел выключение двигателя № 3 и совершил благополучно посадку на 2-х работающих двигателях в аэропорту вылета Курумоч.
    Комиссия установила следующее:
    Перед выполнением полета Самара - Нижневартовск на самолете выполнялась Ф. А 1 плюс дополнительные работы, включающие в себя слив масла на анализ количественного содержания в масле железа и меди. Слив масла производился из задней коробки приводов через кран слива. После слива масла авиатехник произвел закрытие крана слива, убедившись, что слив масла из крана прекратился. После запуска двигателя, в результате создавшегося наддува внутренней полости двигателя из крана слива задней коробки приводов появилась течь масла из-за его недозакрытия на 1/2 оборота, в результате чего в полете произошло убывание масла, что привело к срабатыванию сигнализации "Уровень масла", "Р масла" и выключению двигателя.
    Причиной потери масла явилось неполное закрытие сливного крана задней коробки приводов при последнем техническом обслуживании авиатехником.
    
    07.09.2005 г. в а/п Красноярск произошел инцидент с самолетом Ан-24РВ RA-49278 ОАО "Сибавиатранс" (Красноярское УГАН).
    На взлете, после отрыва, экипаж, зафиксировав горение зеленого светосигнализатора "Включено от педалей", выключил взлетно-посадочное управление, после чего бортмеханик установил переключатель управления уборкой-выпуском шасси в положение "уборка". По пилотажно-посадочному сигнализатору экипаж зафиксировал, что красная лампочка убранного положения носовой стойки не горит. В процессе полета экипажем предпринималась попытка повторной уборки шасси, но результат не изменился. Выпуск шасси при этом был без замечаний. После повторной уборки по согласованию с диспетчером самолет был осмотрен с земли специалистом. В результате осмотра было установлено, что створки действительно не были закрыты, положение же колес, закрытых створками установить было невозможно. Получив информацию с земли, КВС принял решение о производстве посадки на аэродроме вылета. Посадка благополучная, экипаж и пассажиры не пострадали.
    Комиссия, выполнив необходимый перечень работ, пришла к выводу, что неполная уборка носовой стойки шасси в данном случае могла произойти только по причине неразжатия амортизатора передней стойки. Об этом свидетельствует и отсутствие записи на ленте самописца К3-63, который включается концевым выключателем на передней опоре при ее разжатии. По следам нарушения ЛКП и чеканки на цилиндре амортизатора было предположено, что между цилиндром амортизатора и рычагом центрирующего устройства мог находиться посторонний предмет, который препятствовал полному разжатию амортизатора.
    Из объяснительной авиатехника установлено, что между цилиндром амортизатора и рычагом центрирующего устройства для фиксирования стойки в обжатом состоянии при подъеме носовой части фюзеляжа и ускорения процесса отрыва колес от опорной поверхности был установлен металлический брусок с размерами, примерно, 50x100x15 (мм). Авиатехник нарушил технические требования ТК № 56 выпусков 1, 2, 3, ТК №1 выпуска 11 ТУ по выполнению регламентных работ на самолете Ан-24, п.3.2.1. НТЭРАТ ГА-93, а именно использовал посторонний предмет, не предусмотренный ЭТД, который был оставлен после завершения ТО.
    Согласно п.6.3.3., 7.1.19., 10.3.5. НТЭРАТ ГА и.о. инженера смены осуществлял контроль выполнения ТО по Ф-Б и устранения замечаний экипажа в предыдущем полете, однако недостатки ТО не были им выявлены.
    Бортмеханик из состава экипажа ВС не оценил информацию об устранении замечания по вибрации передней стойки после предыдущего полета и, соответственно, не выполнил дополнительный, более качественный предполетный осмотр носовой стойки шасси согласно п.3.2 РЛЭ самолета Ан-24, п.2.4.14., п.2.4.16. НППГА-85.
    

3. ИНЦИДЕНТЫ С САМОЛЕТАМИ 4 КЛАССА

    
    13.01.2005 г. в районе аэродрома Магадан (Сокол) произошел инцидент с самолетом Ан-38-100 RA-41903 ОАО а/к "Восток" (Дальневосточное УГАН).
    При снижении с эшелона для захода на посадку в районе а/д Магадан самолет кратковременно попал в зону обледенения на высоте 4200м и вышел из нее на высоте 3433м. При снижении на предпосадочной прямой а/д Магадан на удалении 16 км от ВПП на высоте 820 м произошло самовыключение левого двигателя с последующим автоматическим флюгированием воздушного винта.
    Наблюдая неустойчивую работу правого двигателя экипаж принимает решение о запуске левого двигателя и произвел его в соответствии с РЛЭ самолета Ан-38-100. На удалении 8 км от ВПП на высоте 670 м левый двигатель был запущен, о чем было доложено диспетчеру КДП.
    После посадки самолета в а/п Магадан (Сокол) при визуальном осмотре было обнаружено отложение льда на следующих элементах его конструкции:
    - на коках авиадвигателей - конусообразной конфигурации с овальной вершиной, толщина до 50 мм;
    - на передней кромке крыла (предкрылках) - лед толщиной 20-30 мм, по длине полукрыла располагался участками: в средней части на участке длиной около 130 см, в районе законцовок крыла по 60 см, в районе фюзеляжа;
    - на подкосах крыла и обтекателях шасси (по передним кромкам) - от 20 до 50 мм;
    - на стойках антенн и ППД-1 -20-30 мм; кронштейны навески элеронов и закрылков - до 40 мм,
    - на противовесах элеронов - до 50 мм. на необогреваемых участках носков килей до 40мм.
    Отложение льда на обогреваемой части двигателя произошло из-за выполнения полета в условиях сильного обледенения. Интенсивность отложения льда составила более 1 мм/мин, так как за 30 минут полета в условиях обледенения толщина льда на не обогреваемых частях ВС (подкосах, антеннах, противовесах и т.д.) была более 30 мм.
    Характер обледенения экипаж определить не мог из-за отсутствия датчика визуального определения интенсивности обледенения на самолетах Ан-38-100.
    Причиной инцидента явилось самопроизвольное выключение двигателя № 1 в полёте из-за попадания во входной тракт двигателя льда, образовавшегося в непрогнозируемых условиях обледенения вследствие неудовлетворительного метеообеспечения, выразившегося в подготовке некачественного прогноза погоды АМЦ аэропорта Магадан.
    
    14.05.2005 г. в районе Орехово-Зуево произошел инцидент с самолетом Ан-2 RA-56449 ФГУ "Центр, база авиац. охраны лесов "Авиалесоохр." (ФСНСТ).
    При полете по маршруту проявилась одноразовая тряска двигателя. Через 2-3 минуты тряска повторилась и стала нарастать её интенсивность, еще через 3-4 минуты тряска стала постоянной, сопровождающаяся хлопками и постоянным падением мощности двигателя. Командиром ВС было приято решение о вынужденной посадке на подобранную с воздуха площадку. При посадке в конце пробега из-за низкой плотности грунта колеса шасси провалились в грунт до 30 см и ВС коснулось лопастями винта земли.
    Возникновение тряски двигателя согласно "Заключению" по результатам исследования самолета на ЗАО "МАРЗ РОСТО" связано с проникновением влаги внутрь разъема ШР48ПК20ЭГ1. В результате на контактах 1 и 2 разъема произошло снижение сопротивления изоляции менее допустимого 20 Мом, что привело к снижению потенциала относительно корпуса (минуса). Контакты 1 и 2 разъема ШР 48ПК20ЭП расположены рядом, что послужило причиной одновременного замыкания на корпус цепей включения-выключения и отключению магнето №1 и №2. Разъемы ШР48ПК20ЭГ1 конструктивно недостаточно защищены от воздействий внешней среды и загрязнений.
    Причиной инцидента явилась вынужденная посадка из-за потери мощности двигателя вследствие кратковременных коротких замыканий контактов 1 и 2 разъема ШР48ПК20ЭГ1 на корпус ВС, что вызывало кратковременные перебои в работе магнето №1 и №2. Попадание влаги в разъем произошло из-за его конструктивной особенности - разъем устаревшей конструкции - негерметичен. Негерметичность обусловлена особенностью его крепления на шпангоуте №1 ВС.
    
    19.05.2005 г. на п.п. Ишим произошел инцидент с самолетом Ан-2 RA-07431 ЗАО "Тюменьспецавиа" (Приобское УГАН).
    Старший авиационный начальник на посадочной площадке "Ишим" передал в летную службу ЗАО "Тюменьспецавиа" устную заявку заказчика (Ишимский УМН) на внеплановое выполнение полета 19.05.05г. по маршруту Ишим - Вагай - Ишим. По причине отсутствия в этот день на рабочем месте диспетчера производственно-диспетчерской группы (ПДГ), в обязанности которого входит взаимодействие с органом ЕС ОрВД по обеспечению полета планом на использование воздушного пространства, заявка была принята первым заместителем директора. Данная заявка не была передана исполнителю, ответственному за взаимодействие с ВЗЦ ЕС ОрВД и не оформлена должным образом.
    Экипаж, не имея информации о прохождении и утверждении плана на использование воздушного пространства (ст.5.ФП ИВП), произвел взлет. Диспетчеру ГС РЦ ЕС ОрВД Тюмень сектор РЦ 3 от оператора самолетного канала (радиобюро) поступила информация о вылете воздушного судна Ан-2 RA-07431 рейс ПП9711 с площадки "Ишим" и следовании на Вагай. В суточном плане ГС РЦ ЕС ОрВД Тюмень информации о рейсе ПП9711 не было.
    Диспетчером РЦ и руководителем полетов района дополнительно были приняты меры по выявлению плана в ВЗЦ и ВС РЦ ЕС ОрВД Тюмень. После получения подтверждения об отсутствии плана на данный рейс руководителем полетов района была дана команда экипажу следовать на площадку вылета. Экипаж выполнил указание РПР.
    Нарушение порядка использования воздушного пространства при выполнении рейса ПП 9711 на самолете Ан-2 RA-07431, стало возможным по причинам:
    - отсутствие в ЗАО "Тюменьспецавиа" утвержденного порядка работы с заявками на полет заказчика и взаимодействия с органами ЕС ОрВД;
    - вылет ВС без разрешения на использование воздушного пространства (утверждения плана).
    
    04.06.2005 г. в районе н.п. Мингрельская произошел инцидент с самолетом Ан-2С/Х RA-33017 ОАО "Авиалинии Адыгеи" (Южное УГАН).
    При выполнении 14-го полета в этот день, после 3-х заходов на поле, в процессе увеличения режима работы двигателя до номинального для набора безопасной высоты и выполнения следующего захода на гон, возникли перебои в работе двигателя с потерей мощности, что не обеспечило дальнейшее продолжение полета до базовой площадки.
    КВС принял решение произвести посадку на площадку, находящуюся в непосредственной близости от обрабатываемого участка. Посадка выполнена благополучно. После выполнения посадки КВС вместе с а/техником, прибывшим на площадку на дежурной машине, произвели внешний осмотр ВС, при котором повреждений конструкции ВС не выявлено, но обнаружено обильное наличие масла на капотах и элементах конструкции ВМУ.
    Из анализа работы двигателя в момент развития внештатной ситуации в полете комиссия пришла к выводу, что падение мощности двигателя в полете возникло в результате закупорки дренажного трубопровода маслобака.
    Закупорка дренажного трубопровода привела к нарушению суфлирования по схеме: картер двигателя - воздушная полость маслобака - атмосфера, что вызвало рост избыточного давления в картере двигателя, и в дальнейшем снижение мощности двигателя из-за увеличения гидродинамического сопротивления и противодействия ходу поршней в тактах впуска и рабочего хода.
    Причиной неустойчивой работы двигателя и потери мощности в полете явилось нарушение работы системы суфлирования двигателя из-за прекращения дренажирования её с атмосферой, в связи с закупоркой дренажного трубопровода маслобака.
    Закупорка дренажного трубопровода маслобака является следствием конструктивно-производственных недостатков системы суфлирования двигателя и дренажирования маслобака, и низкой термостабильности масла МС-20. КПН.
    
    15.06.2005 г. в районе а/м Сыктывкар произошел инцидент с самолетом Ан-2Т/П RA-40353 ООО авиакомпания "Вест Лайн" (Татарское УГАН).
    Экипаж выполнял рейс ЖХ9452 по авиационной охране лесов от пожаров по маршруту: Сыктывкар - Обьячево - Кажим - Намек - Сыктывкар.
    При заходе на посадку в а/п Сыктывкар активное пилотирование на предпосадочной прямой осуществлял КВС, пилот-инструктор осуществлял контролирующее пилотирование, мягко удерживая штурвал. Вертикальная скорость снижения на посадке составляла порядка 2м/с, приборная скорость в пределах 145-150 км/ч, номинальный режим работы двигателя не использовался, заход на посадку осуществлялся без выпуска закрылков. Данная конфигурация самолета и ход выполнения посадки соответствуют рекомендациям РЛЭ Ан-2 1984г. раздела "Посадка при боковом ветре". На выравнивании (согласно объяснений членов экипажа) был поставлен режим "малого газа", штурвал был взят "на себя", разворот самолета по оси ВПП был выполнен КВС дачей левой педали управления "от себя", кренение самолета было парировано поворотом штурвала вправо на ветер. Касание ИВПП было мягкое, в зоне точного приземления, правее оси ИВПП примерно на 3,6м. В дальнейшем КВС, определив тенденцию ВС к развороту вправо, отклонил левую педаль полностью "от себя" и начал плавно обжимать гашетку, осуществляя торможение левого колеса. Пилот-инструктор, увидев начавшееся в процессе пробега отклонение ВС вправо, и не имея средств управления торможением, дал команду голосом: "держи самолет!". Ввиду того, что посадка была "мягкая", обжатие пневматиков колес было не полное. С учетом особенностей, связанных с заходом ВС на повышенной скорости без выпуска закрылков и сохраненной подъемной силы на плоскостях левой и правой полукоробок крыла, большей обжатости пневматиков колеса правой стойки шасси по сравнению с левой при отклонении элеронов "на ветер" и пониженным в этих условиях сцеплением левого колеса с ИВПП, в результате чего на пробеге осуществлялось движение ВС с некоторым давлением на правое и заднее колесо шасси с разворачивающим моментом вправо.
    ВС данного типа конструктивно имеет особенность "повышенной парусности" и разворота "на ветер". Парирование экипажем данного эффекта, с учетом отклоненных рулей (направления и элеронов), не позволили удержать ВС в пределах ИВПП, что привело к его выкатыванию на западную спланированную часть летного поля на 40 метров. После выкатывания с ИВПП, на западной спланированной части летного поля, КВС прекратил интенсивное торможение для исключения капотирования ВС, что в данной ситуации было правильным решением.
    Причиной авиационного инцидента явилось выкатывание ВС с ИВПП на спланированную часть летного поля, которое стало возможным вследствие сочетания следующих факторов:
    - мягкая посадка ВС в условиях бокового ветра и невозможность устранения появившейся тенденции уклонения ВС вправо из-за повышенной скорости захода на посадку без выпуска закрылков, с сохранением достаточной подъемной силы на плоскостях крыла, повышенной обжатости пневматиков правой стойки шасси, разгруженности левой стойки (из-за недостаточности сцепления левого колеса шасси с поверхностью ИВПП, с учетом отклоненных элеронов на ветер и, соответственно, неэффективности применения торможения левого колеса шасси), что не позволило экипажу завершить пробег в пределах ИВПП и предотвратить выкатывание.
    Сопутствующей причиной выкатывания мог явиться возможно недостаточный уровень летной практики экипажа при посадке в условиях предельного бокового ветра ввиду малого объема работ и объективных обстоятельств, не позволяющих осуществлять практическое поддержание своих профессиональных летных навыков на требуемом уровне.
    
    17.07.2005 г. в районе н.п. Пит-Городок произошел серьезный инцидент с самолетом Ан-2 RA-68126 ОАО Авиакомпания "Красноярские авиалинии" (Красноярское УГАН).
    Взлет с а/д "Мотыгино", согласно плану, произведен в 01 ч.10 мин UTC. В 02 ч.40 мин UTC экипаж приступил к обработке участка. Полёт выполнялся в горной местности, с колебанием рельефа свыше 500м в радиусе 25 км. Местность покрыта лесным массивом, преимущественно хвойными деревьями, высота которых достигает 20-30м.
    Через 3-4 мин. полета по маршруту на рабочей высоте 60-70м, после перелета склона горы экипаж увидел ЛЭП на удалении, приблизительно, 500м. Полёт в данном месте проходил вдоль склона с повышением рельефа слева. Со слов экипажа самолет начал просаживаться вниз нисходящими потоками. КВС установил взлетный режим, т. к. впереди находилась ЛЭП, и отвернул вправо, но избежать столкновения с проводами ЛЭП не удалось, самолет правой полукоробкой крыла зацепил ЛЭП. Оценить степень повреждения самолёта в воздухе было невозможно, поэтому экипаж принял решение вернуться на а/д вылета "Мотыгино".
    Место события находится к северу от н.п. Ведуга с А=З60град. на удалении 4 км и к востоку 1км от грунтовой дороги "Ведуга - Чиримба". ЛЭП с опорами высотой 31м проходит с юга на север с азимутом 005град., расстояние между опорами 100-150м. Угол пересечения ЛФП и ЛЭП соответствует 045град. Абсолютная высота рельефа на месте столкновения составляет 400м.
    После посадки на а/д "Мотыгино" по наземному каналу экипаж доложил диспетчеру а/п Енисейск о посадке. О повреждении самолета не доложил, решив оценить степень повреждения самолета.
    В результате осмотра ВС Ан-2 выявлены следующие повреждения: порвана обшивка правой нижней плоскости; деформированы 6, 8, 10 нервюры правой нижней плоскости; повреждены бипланная стойка и корневой закрылок нервюры правой нижней плоскости, поддерживающая лента-расчалка и обтекатель м/радиатора.
    Причиной серьёзного инцидента 17.07.05г. связанного с повреждением нижней правой плоскости при столкновении с линией ЛЭП самолётом Ан-2 при выполнении поисково-съёмочного полёта района явилось:
    - выдерживание экипажем рабочей высоты 60-70м вместо 75-100м (Руководство по съёмочным полётам (РСП) таблица №5);
    - запоздалые действия экипажа по увеличению режима двигателя до взлётного, для выдерживания безопасной высоты полёта.
    
    27.08.2005 г. в районе Майкопа произошел инцидент с самолетом Ан-2 RA-31499 ОАО "Авиалинии Адыгеи" (Южное УГАН).
    Через восемь минут полета температура масла в маслосистеме двигателя уменьшилась до + 40 град. С, а затем начала интенсивно расти и достигла значения + 85-90 град.С. Давление масла в масляной системе снизилось с 5,0 атм. до 3,5-4,0 атм. Экипаж принял грамотное решение о выполнении вынужденной посадки на аэродром оперативной точки АХР Унароково, находившейся по маршруту полета. Посадка произведена благополучно, ВС повреждений не имеет.
    Анализируя работу двигателя в момент развития нештатной ситуации в полете, комиссия считает, что первоначальное уменьшение температуры масла на входе в двигатель до + 40 град. С и дальнейший интенсивный рост температуры масла до + 85-90град.С с падением давления масла с 5,0 до 3,5-4,0 кг/кв.см в полете возникли в результате закупорки канала маслоотстойника откачивающей магистрали маслосистемы двигателя в районе изменения проходного сечения, что привело к переполнению картера двигателя маслом.
    Первоначальное кратковременное снижение температуры масла до +40град.С было вызвано снижением производительности откачивающей секции маслонасоса и значительным уменьшением его подачи от откачивающей секции маслонасоса в циркуляционный колодец маслобака. В этом случае подача масла была компенсирована маслом из основной полости маслобака.
    Интенсивный рост температуры масла вызван его длительным пребыванием в значительных объемах (до 25л) в картере работающего двигателя и нарушением системы охлаждения двигателя.
    Наличие в маслоотстойнике двигателя пластинчатых фрагментов продуктов смолоотложений масла объясняется их интенсивным смывом горячей масляно-воздушной эмульсией с внутренней поверхности картера, при переполнении маслоотстойника маслом, так как конструктивной особенностью двигателя АШ-62ИР является "сухой картер". Кроме того, чистое масло обладает "моющими" свойствами.
    Причиной образования "пробки" в откачивающей магистрали маслосистемы двигателя: маслоотстойник - откачивающая секция маслонасоса, явилось низкое качество масла МС-20 из-за его низкой термостабильности и повышенного нагарообразования, что неоднократно отражалось в отчетах Гос НИИ ГА и завода-изготовителя ПНР.
    Причиной, способствующей образованию "пробки" в откачивающей магистрали маслосистемы двигателя: маслоотстойник - откачивающая секция маслонасоса, явилось длительное хранение ВС в период с 30.07.2005г. по 26.08.2005г. при высоких (до +40град.С) температурах наружного воздуха. В подобных условиях стенки картера двигателя нагреваются до +50-60град. С и отложения из продуктов коксообразования и смолистых веществ на внутренних поверхностях картера двигателя становятся достаточно пластичными и текучими. Происходит постепенное "стекание" их, в том числе по внутренним стенкам канала маслоотстойника к фильтру, сверху вниз. При последующем запуске, в процессе работы двигателя, скопившиеся в канале маслоотстойника, за фильтром, продукты коксообразования и смолистые вещества переносятся потоком масла в обратном направлении и скапливаются в районе изменения проходного сечения канала маслоотстойник - откачивающая секция маслонасоса, где имеется конструктивно выполненный "уступ" с сужением, способствующий скоплению указанных осадков и образованию "пробки".
    Причиной посадки, не предусмотренной заданием, является:
    - закупорка продуктами окисления и нагарообразования канала маслоотстойника откачивающей магистрали маслосистемы двигателя, что привело к уменьшению производительности откачивающей магистрали и переполнению картера двигателя, росту температуры масла и падению давления масла, что не обеспечивало дальнейшего продолжения полетного задания;
    - низкая термостабильность масла МС-20, склонность его к нагарообразованию;
    - в эксплуатационной документации не регламентирован контроль состояния канала маслоотстойника откачивающей магистрали маслосистемы двигателя после длительного хранения двигателя.
    
    26.09.2005 г. в а/п Уфа произошел инцидент с самолетом Ан-2 RA-40204 ЗАО а/к "Уфимские авиалинии" (Приволжское УГАН).
    При заходе на посадку на ГВПП №3 с МК 15 гр. диспетчер СДП МВЛ при визуальном осмотре с рабочего места СДП МВЛ обнаружил двух посторонних лиц, идущих от заграждения ГВПП №2 с южной стороны и вышедших на ГВПП №1 в направлении ГВПП №3. КВС доложил о готовности произвести посадку с МК-15 гр. На предпосадочной прямой КВС получил команду от диспетчера СДП МВЛ об уходе на второй круг, так как на полосе №3 находились люди.
    Как установлено в САБ, лица, переходившие через ГВПП №3, являются работниками АТБ ФГУП а/к "БАЛ", которые в нарушение п.7.6 "Инструкции о пропускном и внутриобъектовом режиме в ФГУП "Международный аэропорт Уфа", утвержденной Генеральным директором 10.02.2004 г. ходили, в обеденный перерыв, в лесопосадку в районе аэродрома МВЛ по грибы.
    Причиной инцидента явилось несанкционированное проникновение на ГВПП посторонних лиц.
    Нарушение работниками АТБ ФГУП а/к "БАЛ" требований главы 3 п.7.6. "Инструкции о пропускном и внутриобъектовом режиме ФГУП "Международный аэропорт Уфа", утвержденной Генеральным директором ФГУП "МАУ" от 10 февраля 2004 года.
    

4. ИНЦИДЕНТЫ С ВЕРТОЛЕТАМИ

    12.01.2005 г. в районе г. Шатура произошел инцидент с вертолетом Ми-2 RA-14067 ООО а/к "Атлас" (Татарское УГАН).
    Экипаж выполнял перегон вертолета после капитального ремонта с аэродрома "Черное" к месту постоянного базирования в г. Казань. На борту находился один служебный пассажир.
    Полет проходил по ПВП в простых метеоусловиях. Взлетный вес и центровка вертолета не выходили за эксплуатационные ограничения. На 36 минуте полета, на Н= 400 м и V=150 км/час, появился запах масла и дым в салоне. Левый двигатель самопроизвольно вышел на режим малого газа. КВС по команде проверяющего произвел закрытие стоп-крана и пожарного крана. Убедившись в отсутствии пожара по сигнальным табло, экипаж произвел вынужденную посадку на автомобильную дорогу южнее города Шатура.
    При осмотре вертолета на месте вынужденной посадки комиссия обнаружила:
    - затрудненное вращение ротора турбокомпрессора;
    - обильная стальная стружка на магнитной пробке маслосистемы левого двигателя; уровень масла в маслобаке левого двигателя составляет 8,5 литров, правого -12 литров.
    Комиссией по расследованию была произведена проверка формуляров вертолета и двигателей ГТД-350.
    19.07.2004 г двигателю был продлен календарный срок эксплуатации на 1 год комиссией  Гос НИИ ГА, ФГУП "Завод им. В.Л. Климова" и ГУАП "Зональное" Дальневосточного ОМТУ ВТ. Работы проводились в соответствии с Решением № 24.1.39-793 ГА от 06.11.2001 "О порядке проведении работ по увеличению календарного срока службы, эксплуатации и хранению двигателя ГТД-350 до 15 лет по техническому состоянию". Однако, в формуляре двигателя нет записи о продлении ресурса и отсутствует оригинал "Акта оценки технического состояния при проведении работ по продлению сроков службы".
    Проведенным исследованием двигателя в ООО "Тулпар-авиаремонт" установлено, что причиной отказа двигателя и наличия металлической стружки в маслофильтре является разрушение внутренней обоймы подшипника III опоры ротора двигателя, которое началось с внутренней задней обоймы подшипника с последующим попаданием частиц подшипника в откачивающие ступени маслонасоса.
    Разрушение подшипника III опоры на двигателе ГТД-350 IV серии носит единичный характер и возможно связано с некачественным ремонтом на заводе в Польской Народной Республике.
    

    03.02.2005 г. в районе г. Вологда произошел инцидент с вертолетом Ми-8Т RA- 24129 ООО "Авиапредприятие "Газпромавиа" (Центральное УГАН).
    Экипаж выполнял полет по патрулированию трассы нефтепровода по маршруту: Вологда - трасса нефтепровода - КС-17 (Ростилово) - трасса нефтепровода Буй-Московский, Сокольский, Вологодский отводы трассы - Вологда. На борту ВС кроме экипажа также находился один служебный пассажир.
    После вылета из Ростилова, на 32-й минуте полета, в районе города Вологда экипаж обнаружил колебание давления масла в главном редукторе от 3 до 3,5 кг/кв.см.
    В процессе выполнения захода на посадку на аэродром Вологда давление масла в главном редукторе упало до 1,8 кг/кв.см, и температура масла увеличилась с 60 до 87 град., что сопровождалось кратковременным миганием табло "Стружка в главном редукторе" и срабатыванием сигнализатора давления масла "Мало Рмасла в ВР-8".
    Посадка на аэродроме Вологда была произведена благополучно.
    После выключения двигателей и остановки трансмиссии экипаж обнаружил подтеки масла по правому борту вертолета от редукторного отсека по хвостовой балке до рулевого винта.
    В процессе расследования события комиссия установила, что после выполнения ремонта вертолета Ми-8Т RA-24129 в ОАО "СПАРК" (г. Санкт-Петербург), при наработке ВС 730 часов, специалистами Ухтинского филиала ООО Авиапредприятие "Газпромавиа" 17.01.2005 г. был заменен главный редуктор ВР-8А № СР83311099 на ВР-8А № СР87101080. При выполнении вышеуказанных работ с редуктора ВР-8А № СР83311099 был демонтирован авиационный компрессор АК-50Т1 сер. 3 № КТ210161 и вновь смонтирован на ВР-8А№СР87101080.
    Падение давления масла с ростом его температуры в полете 03.02.2005г. произошло при наработке вертолета с вновь установленным редуктором 45 часов.
    При осмотре вертолета после посадки комиссией по расследованию обнаружено:
    - наличие масла "Castrol-98" на фюзеляже вертолета, втулке несущего винта, хвостовой балке, рулевом винте, на полу редукторного отсека, остаток масла в поддоне редуктора ВР-8А № СР87101080 составил 12 литров;
    - отделение авиационного компрессора АК-50Т1 сер. 3 № КТ 210161 от правой крышки привода агрегатов ВР-8А из-за разрушения 5 (пяти) шпилек и вырыва 1 (одной) шпильки крепления; на 5-ти оборванных шпильках самоконтрящиеся гайки навернуты на расстоянии 3-4 мм до окончания резьбы, на 6-ой шпильке гайка навернута до самого окончания резьбовой части шпильки; резьбовая часть шпильки, вкручивающаяся в крышку корпуса редуктора ВР-8А, забита металлом, вырванным из посадочного места в правой крышке привода агрегатов ВР-8А;
    - скол, примерно 3/4 окружности, центрального бурта посадочного места АК-50Т1 правой крышки привода агрегатов редуктора ВР-8А;
    - обрыв четырех шпилек с гайками крепления корпуса второй ступени и картера АК-50Т1;
    - отсутствие прокладки между корпусом цилиндра второй ступени и картера АК-50Т1, два фрагмента которой найдены на полу редукторного отсека;
    - прокладка, устанавливаемая между фланцем крепления АК-50Т1 и правой крышкой крепления агрегатов ВР-8А, обнаружена на кране противопожарной системы. При этом отсутствует 1/4 ее часть;
    - рессора привода АК-50Т1 находится на своем посадочном месте, видимых повреждений не имеет и при вращении несущего винта вращается.
    Исследования показали, что разрушение шпилек крепления второй ступени воздушного компрессора к его картеру, а также шпилек крепления компрессора к главному редуктору с качеством материала шпилек не связано, а обусловлено воздействием на них нерасчетных нагрузок.
    Для выяснения причин возникновения указанных выше нерасчётных нагрузок была проведена оценка технического состояния внутренних деталей и узлов воздушного компрессора, для чего последний был разобран.
    В результате обнаружено смещение и деформация контровочной шайбы АК50-14, фиксирующей гайку перепускного клапана поршня компрессора.
    На дне гильзы цилиндра I ступени имеются отпечатки от вдавливания деформированной контровочной шайбы АК50-14. Выявленное смещение контровочной шайбы в зазор между поршнем и днищем гильзы цилиндра 1-й ступени явилось причиной возникновения нерасчетного нагружения, которое привело к малоцикловому усталостному разрушению шпилек компрессора.
    Разборка узла перепускного клапана на поршне показала, что смещение шайбы обусловлено отделением её стенки от опорной поверхности в результате образования усталостной трещины по радиусному переходу (R 0,3). При отворачивании гайки было установлено, что она не имеет ослабления момента затяжки, а детали клапана имеют удовлетворительное состояние.
    Анализ конструкции перепускного клапана поршня показал, что гайка, вворачиваемая в поршень и фиксирующая клапан, не прижимает контровочную шайбу. В исследуемом случае зазор между упорными буртиками гайки и колодца поршня составляет 1,1 мм при толщине шайбы 0,5 мм. Из-за наличия зазора контровочная шайба в осевом направлении фиксируется только за счет деформации ее материла в прорези гайки и поршня.
    В случае некачественного исполнения данной операции в процессе работы компрессора, когда поршень совершает возвратно-поступательные движения, возможно постепенное смятие и износ материала шайбы, в результате чего шайба получит возможность осевого смещения.
    После смятия материала контровочная шайба имеет возможность смещаться до упора в гайку и в поршень, при этом на опорной поверхности контровки будут возникать повышенные нагрузки, которые в конечном итоге приведут к ее разрушению (в поршнях новой конструкции с четырьмя прорезями в отличие от исследуемого поршня с двумя прорезями, контровочная шайба деформируется в четырех местах, что снижает возможность ее постепенного расшатывания).
    Оценка качества изготовления шайбы показала следующее. Толщина шайбы на сохранившихся, не поврежденных участках по опорной поверхности составляет 0,5 мм, тогда как толщина шайбы по поверхности разрушения составляет 0,3 мм. По техническим условиям значение толщины шайбы должна составлять 0,4...0,6 мм. Следовательно, толщина шайбы занижена на 0,1мм на участке стенки у места разрушения.
    Исследование общего технического состояния других деталей компрессора не выявило дополнительных факторов, которые могли бы оказать влияние на его разрушение.
    Причиной авиационного инцидента явилось отделение компрессора АК-50Т1 от посадочного места правой крышки привода агрегатов главного редуктора ВР-8А.
    Разрушение воздушного компрессора АК-50Т1 серии 3 №КТ210161 вертолета МИ-8Т RA-24129 обусловлено воздействием на его детали нерасчетных напряжений из-за смещения в зазор между поршнем и донышком цилиндра контровочной шайбы АК50-14 в результате ее разрушения в нормальных условиях эксплуатации.
    Разрушение контровочной шайбы АК50-14 произошло по радиусному переходу (R 0,3) стенки в опорную поверхность, имеет малоцикловой усталостный характер и обусловлено воздействием на нее повышенных нагрузок.
    Воздействие повышенных нагрузок на контровочную шайбу связано с ее осевыми перемещениями относительно гайки и обусловлено, наиболее вероятно, некачественным выполнением операции деформации ее материала в прорези гайки и поршня.
    Ускорению процесса разрушения контровочной шайбы способствовал дефект ее изготовления, заключающийся в утонении материала стенки в зоне разрушения до 0,3 мм (по ТУ 0,4...0,6 мм). КПН.
    

    01.03.2005 г. в а/п Шереметьево произошел инцидент с вертолетом Ми-8МТВ RA-27015 ГТК "Россия" (ФСНСТ).
    После взлета вертолета из а/п Шереметьево на высоте 120 метров экипаж прекратил полет через 2 минуты из-за появления нехарактерных нагрузок и рывков ручки циклического шага и благополучно произвел вынужденную посадку на аэродроме вылета.
    Комиссией установлено, что при проверке плавности перемещения ручки циклического шага вперед от нейтрального положения обнаружено затрудненное ее перемещение.
    При осмотре качалки с балансировочным грузом обнаружено нарушение ЛКП и потертость материала груза.
    При осмотре кожуха 8А-5101-140-003 на внутренней поверхности обнаружены следы от касания (воздействия) балансировочного груза в виде потертости с частичной выборкой материала кожуха, образовавшейся в результате деформации верхней поверхности защитного кожуха.
    После проделанных работ комиссия пришла к выводу, что причиной нехарактерных нагрузок и рывков ручки циклического шага явилась реакция от касания (силового воздействия) подвижного элемента системы продольного управления вертолета (балансировочного груза) о неподвижный элемент конструкции вертолета (деформированный защитный кожух 8А-5101-140-003).
    Согласно Заключению №8909-И/103 от 30.06.2005г. Государственного Центра "Безопасность полетов на воздушном транспорте" причиной касания (силового воздействия) подвижного элемента системы продольного управления - балансировочного груза угловой качалки о неподвижный элемент конструкции вертолета - защитный кожух 8А-5101-140-003 колонки продольно-поперечного управления явилось изготовление в ОАО "КВЗ" защитного кожуха 8А-5101-140-003 с отклонениями от требований чертежа.
    Деталь изготовлена с недопустимым прогибом вниз крышки меньшей высоты и с отклонениями в линейных размерах координат отверстий под винты крепления в кабине пилотов.
    Наиболее вероятно, что дефект был обнаружен на стадии производства, однако устранен не отбраковкой детали, а рихтовкой крышки и последующей ее подкраской.
    
    15.05.2005 г. в районе Казачинска произошел инцидент с вертолетом Ми-8Т RA-24286 ОАО "Аэропорт Братск" (Восточно-Сибирское УГАН).
    Через 1 час 04 мин. полета на эшелоне 3600 м сложных метеоусловиях (в облаках) произошло самопроизвольное выключение правого двигателя ТВ2-117А без повышения температуры газов перед турбиной выше допустимой и без постороннего металлического звука. После снижения до высоты 1800 м, через 9 минут после отказа, экипаж запустил отказавший двигатель. Параметры работы правого двигателя соответствовали РЛЭ. Экипаж принял решение на продолжение полетного задания.
    Комиссия установила, что метеообеспечение произведено в объеме, не соответствующем требованиям п. 4.1. Приложения А НМОГА-95.
    На основании анализа имеющейся метеорологической информации (прогнозов и фактической погоды аэродромов назначения, запасного и площадных прогнозов) командиром вертолета, в нарушение требований п.5.5.1. НППГА-85, было принято решение, а диспетчером КДП МВЛ, в нарушение п.5.5.2. НППГА-85 и п.п. 3.7., 4.1. Технологии работы диспетчера АДП МВЛ, выдано разрешение на выполнение полета до а/п Братск на эшелоне 3600м по ППП согласно заявленному плану.
    Экипажу не был представлен прогноз погоды по маршруту для полетов по ППП, а вместо него - прогнозы погоды по районам полета (как для полета по ПВП).
    Прогноз погоды по метеорайону 24 (зона ответственности АМСГ Киренск), в котором вертолет попал в условия обледенения, не оправдался.
    Предположительно, в условия обледенения вертолет попал при входе в вершины кучево-дождевой облачности в зоне холодного вторичного фронта.
    Температура на уровне полета составила 8-10 град., дефициты точки росы - 1 град., то есть в слое 2-3 км были условия для обледенения ВС.
    Диспетчер Киренского центра ОВД разрешил экипажу набор высоты 2400м для продолжения полета по маршруту.
    Анализ расшифровки САРПП-12 свидетельствует о том, что экипаж произвел набор высоты 2100м и следовал на этой высоте до рубежа начала снижения, установленного ИПП на аэродроме Братск для захода на посадку по ППП, что является нарушением требований НППГА-85 (2.4.4., 5.2.6., 7.5.2., 5.11.1.).
    Выдерживание высоты 2100 м вместо назначенных 2400 м командир вертолета объяснил нежеланием входить в облачность (по причине возможного обледенения).
    Комиссия отмечает, что КВС не воспользовался предоставленным ему правом выбрать безопасную высоту полета в соответствии с п. 5.11.5. НПП ГА-85.
    Причиной инцидента явилось самопроизвольное выключение правого двигателя в полете из-за нарушения газодинамической устойчивости его работы вследствие попадания ВС в условия обледенения.
    

    26.05.2005 г. в районе н.п. Красная заря произошел серьезный инцидент с вертолетом Ми-2 RA-23709 ГП "АвиаПАНХ" (Центральное УГАН).
    Полет выполнялся до н.п. Красная Заря (в 20км от границы МДП Липецк, в сторону МДП Орел) т.е. ВС вышло из зоны МДП Липецк, однако КВС не доложил об этом диспетчеру УВД, чем нарушил п. 5.3.15 и п. 10.1.10 НППГА-85. Через 23 мин. полета, в 10.18 (UTC) произошло падение вертолета на лесопосадку на расстоянии приблизительно 200 м от намеченной точки приземления.
    Направление и скорость ветра КВС не определял или определил неверно. Заход выполнялся с ветром под углом 125 град, к продольной оси вертолета (справа сзади) в нарушение требования РЛЭ Ми-2 раздел 2.5.1 (в частности посадка с попутно-боковым ветром).
    При гашении поступательной скорости вертолет перешел с "косой" на "осевую" обдувку НВ. Это потребовало от КВС увеличить мощность двигателей (тягу НВ) для сохранения заданной высоты при полете по установленной глиссаде. Однако, при указанных направлении ветра и температуре наружного воздуха, требовалось более значительное увеличение тяги НВ, чем при заходе против ветра. КВС, увеличением общего шага НВ, попытался устранить дефицит тяги НВ, однако темп увеличения общего шага НВ был высоким, что привело к падению оборотов НВ. В дальнейшем КВС попытался восстановить обороты НВ (уменьшением общего шага НВ), но высота была уже недостаточна и вертолет с оборотами НВ не более 75% самопроизвольно приземлился в лесополосу.
    Подтверждением того, что вертолет перешел на осевую обдувку является то, что падение вертолета проходило без поступательной скорости.
    При выполнении посадки и развитии особой ситуации КВС не выполнил требования п. 7.6.15 НПП ГА-85 (не ушел на второй круг).
    Анализ неправильных действий КВС позволил предположить, что их причинами могли быть:
    - неправильное определение направления и скорости ветра;
    - переоценка своих возможностей, самоуверенность;
    - дефицит времени при полете на малой высоте;
    - невыполнение необходимых требований и рекомендаций раздела 2.5.1 РЛЭ вертолета Ми-2 (в частности "посадка").
    
    06.08.2005 г. в районе п. Ямск произошел серьезный инцидент с вертолетом Ми-8Т RA-24735 ООО "Авиакомпания Икар" (Северо-Восточное УГАН).
    Экипаж вертолета выполнял транспортно-связной полет по маршруту: посадочная площадка Стекольный - посадочная площадка Уптар - река Яма - посадочная площадка Солнечная - посадочная площадка Стекольный.
    В результате установлено: в 04 ч. 30 мин. UTC экипаж произвел посадку в районе р. Яма на посадочную площадку, подобранную с воздуха. Посадочная площадка расположена северо-западней населенного пункта Ямск (А-304°S - 2,96 км), на правом берегу излучины реки Яма. Абсолютное превышение посадочной площадки Набс=+12м. По размерам элементов и воздушных подходов посадочная площадка соответствует требованиям, изложенным в п. 2.6 РЛЭ Ми-8.
    Местность, где находится посадочная площадка, - пересеченная, с пологими, покрытыми лесотундрой и высоким травостоем склонами постепенно переходящими в болотистую низменность с абсолютными отметками, приближающимися к нулевым.
    После разгрузки вертолёта на месте посадки на борт было принято 3 пассажира и загружена рыбопродукция в количестве 2003 кг.
    Метеоусловия на время принятия экипажем решения на вылет с посадочной площадки были: видимость более 10км, ветер неустойчивый по направлению, преимущественно восточный, порывы до 2 - 4 м/с, температура воздуха, по показаниям экипажа, примерно, +15 градусов.
    Взлётная масса и центровка вертолёта не выходили за установленные пределы для данных условий взлёта (с использованием воздушной подушки).
    В 05ч.51 мин UTC экипаж произвел зависание для определения запаса мощности и управления перед взлетом с использованием влияния "воздушной подушки".
    Вертолет устойчиво висел на высоте пять метров на взлетном режиме работы двигателей и оборотах несущего винта 94%.
    КВС, оценив условия для взлета, принял решение произвести перемещение вертолета назад, а затем и вправо для увеличения взлетной дистанции, так как впереди по курсу взлета находились деревья и стан рыболовецкой бригады.
    В процессе перемещения на высоте 5 (пять) метров "в зоне влияния воздушной подушки" над более прогретой кочкообразной тундровой подстилающей поверхностью с высоким травяным покровом, кустарником высотой до одного метра и впадинами глубиной 0,5-0,8 метра, из-за значительного уменьшения влияния "воздушной подушки", вертолет начал вяло реагировать на отклонения органов управления, появилась тенденция к просадке.
    Максимально допустимая взлетная масса, определенная по номограмме рис. 3.1.2. РЛЭ (без использования влияния "воздушной подушки") для изменившихся условий должна составлять 10750кг. При этом фактическая взлетная масса (10978кг.) на 228кг. превышала расчетную в изменившихся условиях.
    Экипаж, ошибочно отнеся изменение в поведении вертолета на смену направления ветра, не произвел обратного перемещения на площадку первоначального зависания. Более того, экипаж продолжал маневрировать на высоте 2-3 метра над резко пересеченной подстилающей поверхностью в поисках встречного ветра, пытаясь удержать вертолет на висении и не допустить самопроизвольного приземления на неровную подстилающую поверхность.
    При этом КВС предпринимал энергичные попытки к стабилизации вертолета, допуская несоразмерно длинные перемещение органов управления, отступив от п. 2.5.2 (примечание 1) РЛЭ. Это в свою очередь привело к еще большей разбалансировке вертолета, перезатяжелению несущего винта, дефициту путевой управляемости и, как результат, самопроизвольному снижению вертолета с одновременным падением оборотов НВ до 86%, со смещением вперед и разворотом влево. Вертолет кратковременно приземлился на переднюю опору шасси, оставив след глубиной 15 см, затем оторвался от земли и начал с ускорением разворачиваться влево.
    При резком увеличении скорости разворота влево в непосредственной близости земли КВС грубо приземлил вертолет, что привело к повреждению крепления передней опоры шасси. При касании земли вертолёт накренился влево до 7° и вперёд (на пикирование) до 13°, что привело к соударению лопастей НВ с возвышением земли (кочкой) и их дальнейшему разрушению, а также повреждению передней опоры шасси.
    Пассажиры и члены экипажа не пострадали.
    Хвостовая и концевая балки, хвостовая опора, рулевой винт повреждений не имеют. Вертолёт остался стоять на опорах шасси.
    Серьезный авиационный инцидент явился результатом вынужденного приземления вертолета с режима висения на неподготовленную площадку с резко пересеченной поверхностью вследствие недостаточного запаса мощности и обусловлен сочетанием следующих факторов:
    - некачественная подготовка экипажа к вылету с посадочной площадки, подобранной с воздуха. Непринятие конкретного решения о точке начала взлета и направлении взлета в соответствии с рекомендациями РЛЭ п.2.6.7., 4.2.1.2;
    - выполнение экипажем перемещений без учета конкретных условий на момент взлета и невыполнение рекомендаций РЛЭ п. 2.5.2.(прим. -1), 4.2.3.5. и требований п. 7.7.14 НППГА-85;
    - попадание вертолета в результате перемещения на подстилающую поверхность и в условия, не соответствующие для выбранного метода взлета и отсутствие, в связи с этим достаточного запаса мощности. Экипаж не сумел проанализировать фактически сложившиеся обстоятельства, прекратить маневрирование и пересчитать максимально допустимую взлетную массу в соответствии с рекомендациями РЛЭ п.п. 3.1.2., 3.1.3.1, 3.1.3.2., 3.1.3.3;
    - несоразмерные управляющие действия КВС в сложившихся условиях при выполнении перемещения и маневрирования вертолёта.
    
    09.09.2005 г. на посадочной площадке в районе реки В. Лица произошел серьезный инцидент с вертолетом Ми-2 RA-14155 ООО "Мурманская авиационная компания" (Северо-Западное УГАН).
    Для переброски группы рыбаков второй вылет был произведён с посадочной площадки в районе реки В. Лица без пассажиров и груза. После осмотра места посадки и определения силы (10-12 м/с) и направления (северо-восточное) ветра КВС приступил к выполнению захода на площадку, расположенную в 2 км выше по течению и обозначенную красными флажками. В процессе снижения произошло резкое увеличение вертикальной скорости (до 5 м/с) вследствие изменения направления и скорости ветра на попутную составляющую на высоте уровня каньона (примерно 100-120 м). Заход выполнялся на V=70-80 км/ч. Действия КВС по уменьшению вертикальной скорости привели к уменьшению оборотов НВ до значения 77% (минимально допустимые по РЛЭ Ми-2 - 76%). Для предотвращения падения оборотов НВ командир вертолёта уменьшил "шаг-газ" и приступил к разгону поступательной скорости с целью ухода на второй круг. За это время вертолёт потерял высоту и в процессе выполнения эволюции по уходу на второй круг столкнулся левой стойкой и хвостовой пятой с валунами, находящимися на склоне каньона (угол склона 40-60град.). В момент касания был слышен металлический звук по левому борту, давление в воздушной системе упало до нуля, что свидетельствовало о повреждении стойки. КВС понял, что выполнение посадки на запланированной площадке было небезопасным. Не имея возможности оценить масштабы повреждения воздушного судна и для обеспечения безопасной посадки, КВС принял решение о возврате на п.п. Харловка. В полёте вертолёт адекватно реагировал на отклонения органов управления, посторонних шумов и вибрации не было, параметры работы систем вертолёта находились в норме.
    После посадки на п.п. Харловка при послеполётном осмотре обнаружено повреждение левой стойки шасси и обшивки хвостовой балки в районе крепления амортизатора хвостовой пяты. Лопасти несущего и рулевого винтов повреждений не имели.
    В процессе изучения последствий серьезного инцидента комиссией установлено следующее. Повреждений, трещин обшивки и силового набора планера не обнаружено. На обшивке двери грузовой кабины обнаружена вмятина размером 220x200 мм и глубиной 18 мм, от удара колесом. Удар произошёл вследствие соударения с поступательной скоростью левой опоры шасси с поверхностью земли, что привело к обрыву труб подкоса, после чего амортстойка, закреплённая на верхнем фюзеляжном узле, с колесом и фрагментом подкоса, по инерции отскочила назад и ударила по грузовой двери. При осмотре хвостовой балки в районе шп. № 14 снизу обнаружено разрушение зубчатой ленты 50.13.000.06.10. При осмотре левой основной опоры шасси обнаружен обрыв вилок крепления фермы шасси к фюзеляжным узлам в районе их стыковки с трубами фермы. На передней трубе фермы, в районе крепления оси колеса, с внутренней стороны, имеется трещина, образовавшаяся вследствие изгиба трубы на 10-15град. от оси. Задняя труба, примерно на половине длины загнута на 90град. в направлении против полёта. Данные разрушения являются следствием нерасчётных нагрузок ударного характера, направленных против полёта. При осмотре хвостовой опоры обнаружена трещина и изгиб в сторону правого борта левой трубы хвостового костыля 50.43.200.00.00. На хвостовой пяте сколов краски и следов касания о поверхность земли не обнаружено. Из этого следует, что разрушения, причинённые хвостовому костылю явились, следствием нерасчётных ударных нагрузок, направленных слева и по направлению против полёта.
    Причиной столкновения со склоном сопки явилось позднее принятие командиром вертолета решения об уходе на второй круг.
    
    
    АСОБП, Москва, 2005 год.
    

  отправить на печать

Личный кабинет:

доступно после авторизации

Календарь налогоплательщика:

ПнВтСрЧтПтСбВс
01
02 03 04 05 06 07 08
09 10 11 12 13 14 15
16 17 18 19 20 21 22
23 24 25 26 27 28 29
30 31

Заказать прокат автомобилей в Краснодаре со скидкой 15% можно через сайт нашего партнера – компанию Автодар. http://www.avtodar.ru/

RuFox.ru - голосования онлайн
добавить голосование