Телеграмма ФСНСТ Минтранса России

ИНФОРМАЦИЯ ПО БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ № 1

    24 НОЯБРЯ 2006 ГОДА ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ РЕЙСА СДМ136 ШЕРЕМЕТЬЕВО - ПУЛКОВО ЭКИПАЖЕМ ВОЗДУШНОГО СУДНА Б-737-500 EI-CDF ФГУП «ГТК РОССИЯ» В ПРОЦЕССЕ ЗАХОДА НА ПОСАДКУ БЫЛО ДОПУЩЕНО НАРУШЕНИЕ УСТАНОВЛЕННОЙ СХЕМЫ ЗАХОДА НА ПОСАДКУ В АЭРОПОРТУ ПУЛКОВО.
    АЭРОПОРТ РАБОТАЛ С ОСНОВНЫМ КУРСОМ ПОСАДКИ ВПП 10ЛЕВ., НО ПО ПРОСЬБЕ ЭКИПАЖА ДЛЯ ЗАХОДА «С ПРЯМОЙ» КУРС ПОСАДКИ БЫЛ ИЗМЕНЕН НА ВПП 28 ПР. ПОСЛЕ ЗАНЯТИЯ ВЫСОТЫ 600М ПО ДАВЛЕНИЮ АЭРОДРОМА (755ММ.РТ.СТ./1007МБР) НА КУРСЕ 273 ГРАДУСА, ЭКИПАЖ ВЫПОЛНЯЛ ПОЛЕТ В АВТОМАТИЧЕСКОМ РЕЖИМЕ “VOR/LOC” С ВКЛЮЧЕННЫМИ АВТОПИЛОТОМ И АВТОМАТОМ ТЯГИ ДВИГАТЕЛЕЙ.
    ПРИ ПРОЛЕТЕ ТОЧКИ ВХОДА В ГЛИССАДУ, ИЗ-ЗА НЕ ВКЛЮЧЕНИЯ ЭКИПАЖЕМ РЕЖИМА ЗАХОДА «АРР», ЗАХВАТА ГЛИССАДЫ НЕ ПРОИЗОШЛО. ЗАХОД «АРР» БЫЛ АКТИВИЗИРОВАН ЭКИПАЖЕМ НА УДАЛЕНИИ 8,5 КМ. ОТ ТОРЦА ВПП, НО «ЗАХВАТА» ГЛИССАДЫ ОПЯТЬ НЕ ПРОИЗОШЛО, ТАК КАК САМОЛЕТ НАХОДИЛСЯ ВЫШЕ ГЛИССАДЫ НА 120М. ПОСЛЕ ЗАПРОСА ДИСПЕТЧЕРА ПОСАДКИ «РОССИЯ 136, ДАЛЬНИЙ, ГОТОВНОСТЬ», КВС, ПОНИМАЯ, ЧТО ФАКТИЧЕСКОЕ УДАЛЕНИЕ ДО ВПП 4,5 КМ, А ВОЗДУШНОЕ СУДНО НАХОДИТСЯ ЗНАЧИТЕЛЬНО ВЫШЕ ГЛИССАДЫ, ПРИНИМАЕТ РЕШЕНИЕ ОБ УХОДЕ НА ВТОРОЙ КРУГ. УХОД ВЫПОЛНЯЛСЯ С УВЕЛИЧЕНИЕМ ТАНГАЖА И ОДНОВРЕМЕННЫМ РАЗВОРОТОМ С КРЕНОМ ДО 10 ГРАДУСОВ ВЛЕВО, С ВЫКЛЮЧЕННЫМ АВТОПИЛОТОМ, НО С ВКЛЮЧЕННЫМ АВТОМАТОМ ТЯГИ. ПРИ ЭТОМ ЭКИПАЖ, ОЧЕВИДНО, НЕ ВПОЛНЕ ПОНИМАЯ СВОЕ ПРОСТРАНСТВЕННОЕ ПОЛОЖЕНИЕ, УЖЕ НАХОДЯСЬ НА ВЫСОТЕ КРУГА 600 М. КОТОРУЮ НЕОБХОДИМО БЫЛО ВЫДЕРЖИВАТЬ ДЛЯ ПОВТОРНОГО ЗАХОДА, ПРОИЗВЕЛ НЕСАНКЦИОНИРОВАННЫЙ НАБОР ВЫСОТЫ ДО 1.500 М, С КУРСОМ 250 ГРАДУСОВ, ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ МАНЕВРА ЭКИПАЖ УБРАЛ ЗАКРЫЛКИ С 25 ДО 15 ГРАДУСОВ, ЗАТЕМ УБРАЛ ШАССИ И СПОЙЛЕРЫ, КОТОРЫЕ ОСТАВАЛИСЬ ВЫПУШЕННЫМИ. К ЭТОМУ МОМЕНТУ ТАНГАЖ САМОЛЕТА ДОСТИГ 28 ГРАДУСОВ И СКОРОСТЬ УМЕНЬШАЛАСЬ ДО 117 УЗЛОВ, ЧТО НА 23 УЗЛА МЕНЬШЕ ДОПУСТИМОЙ СКОРОСТИ ДЛЯ ДАННОЙ КОНФИГУРАЦИИ ВОЗДУШНОГО СУДНА, ДЛЯ ПОДДЕРЖАНИЯ МИНИМАЛЬНО-ВОЗМОЖНОЙ СКОРОСТИ «MIN SPEED» АВТОМАТ ТЯГИ ВЫВЕЛ ДВИГАТЕЛИ НА ВЗЛЕТНЫЙ РЕЖИМ.
    ДЛЯ ПОВТОРНОГО ЗАХОДА ЭКИПАЖ СОГЛАСОВАЛ СО СЛУЖБОЙ ДВИЖЕНИЯ ДЛЯ ПОСАДКИ ВПП 10 ЛЕВ, И ПОЛУЧИВ УКАЗАНИЕ ДИСПЕТЧЕРА КРУГА СНИЗИЛСЯ, ДО 600М, РАЗВЕРНУЛСЯ НА КУРС 70 ГРАДУСОВ, ДЛЯ ВЫХОДА НА ПОСАДОЧНЫЙ КУРС. НА УДАЛЕНИИ 16 КМ ОТ ТОРЦА ВПП, НА ВЫСОТЕ 600 М, ПРОИЗОШЕЛ «ЗАХВАТ»КУРСОВОГО МАЯКА В РЕЖИМЕ «VOR/LOC» ПРИ ВКЛЮЧЕННОМ АВТОПИЛОТЕ, ПОСЛЕ ЧЕГО САМОЛЕТ НАЧАЛ РАЗВОРОТ ВЛЕВО С КРЕНОМ 28 ГРАДУСОВ, ВМЕСТО ОЖИДАЕМОГО РАЗВОРОТА ВПРАВО НА ПОСАДОЧНЫЙ КУРС 99 ГРАДУСОВ. ТАКОЕ ПОВЕДЕНИЕ САМОЛЕТА БЫЛО ВЫЗВАНО НЕУСТАНОВКОЙ КВС НА ПУЛЬТЕ УПРАВЛЕНИЯ АВТОПИЛОТОМ НОВОГО КУРСА ПОСАДКИ 99 ГРАДУСОВ И АВТОПИЛОТ НАЧАЛ «ВЫВОДИТЬ» САМОЛЕТ НА ПРЕДЫДУЩИЙ ПОСАДОЧНЫЙ КУРС 279 ГРАДУСОВ ПО КРАТЧАЙШЕМУ ПУТИ, ЛЕВЫМ РАЗВОРОТОМ, ПОСЛЕ ВЫХОДА САМОЛЕТА ИЗ ЗОНЫ ДЕЙСТВИЯ КУРСОВОГО МАЯКА. САМОЛЕТ НАЧАЛ РАЗВОРОТ ВПРАВО С КРЕНОМ ДО 32 ГРАДУСОВ, НА УДАЛЕНИИ 10КМ. С КУРСОМ 155 ГРАДУСОВ И ВЫСОТЕ 620М, В РЕЖИМЕ СТАБИЛИЗАЦИИ КУРСА И ВЫСОТЫ, САМОЛЕТ ПЕРЕСЕК ПРОДОЛЖЕНИЕ ОСИ ВПП 10ЛЕВ. И НАЧАЛ УКЛОНЯТЬСЯ ВПРАВО ОТ КУРСА ЗАХОДА. ПЕРЕЙДЯ НА РУЧНОЕ УПРАВЛЕНИЕ АВТОПИЛОТОМ, КВС НАЧАЛ ЛЕВЫЙ РАЗВОРОТ И ПРИСТУПИЛ К СНИЖЕНИЮ С ВЕРТИКАЛЬНОЙ СКОРОСТЬЮ ДО 10 М/С.
    НА УДАЛЕНИИ 6 КМ. ОТ ТОРЦА, НА ВЫСОТЕ 280М. (НА 30 МЕТРОВ ВЫШЕ ГЛИССАДЫ) В ПРОЦЕССЕ ПРИБЛИЖЕНИЯ К ЗОНЕ ДЕЙСТВИЯ ILS НА КУРСЕ 58 ГРАДУСОВ ПРОИЗОШЕЛ «ЗАХВАТ» ЛУЧА КУРСОВОГО РАДИОМАЯКА В РЕЖИМЕ «VOR/LOC», НО ПО ПРИЧИНЕ НЕПРАВИЛЬНО УСТАНОВЛЕННОГО КУРСА ЗАХОДА НА ПОСАДКУ, САМОЛЕТ НАЧАЛ РАЗВОРОТ ВЛЕВО С КРЕНОМ 22 ГРАДУСА, ВМЕСТО ОЖИДАЕМОГО РАЗВОРОТА ВПРАВО НА ПОСАДОЧНЫЙ КУРС 99 ГРАДУСОВ. ПОСЛЕ КОМАНДЫ ДИСПЕТЧЕРА: «РОССИЯ 136, ПОСАДКУ ЗАПРЕЩАЮ, ПРЕКРАТИТЕ СНИЖЕНИЕ, УХОДИТЕ НА ВТОРОЙ КРУГ, ПРЯМАЯ 600» ЭКИПАЖ НАЧАЛ УХОДИТЬ НА ВТОРОЙ КРУГ В АВТОМАТИЧЕСКОМ РЕЖИМЕ, НАЖАВ КНОПКУ УХОДА НА РЫЧАГАХ УПРАВЛЕНИЯ ДВИГАТЕЛЯМИ, В СООТВЕТСТВИИ С РЕКОМЕНДАЦИЕЙ РЛЭ И РПП АВИАКОМПАНИИ. НО ВВИДУ ПРЕДШЕСТВУЮЩЕГО ОТКЛЮЧЕНИЯ АВТОМАТА ТЯГИ, РЕЖИМ ДВИГАТЕЛЯМ ПРИШЛОСЬ УВЕЛИЧИВАТЬ В РУЧНУЮ. К ЭТОМУ ВРЕМЕНИ СКОРОСТЬ СНИЗИЛАСЬ НИЖЕ МИНИМАЛЬНО ДОПУСТИМОЙ (ДО 125 УЗЛОВ). ХАРАКТЕР УПРАВЛЕНИЯ САМОЛЕТОМ, УМЕНЬШЕНИЕ СКОРОСТИ НИЖЕ МИНИМАЛЬНО-ДОПУСТИМОЙ, ОТКЛЮЧЕНИЕ АВТОМАТА ТЯГИ С ПОСЛЕДУЮЩЕЙ АКТИВИЗАЦИЕЙ УХОДА НА ВТОРОЙ КРУГ В АВТОМАТИЧЕСКОМ РЕЖИМЕ, ЧТО ОЧЕВИДНО СДЕЛАНО РАЗНЫМИ ПИЛОТАМИ, СВИДЕТЕЛЬСТВУЕТ ОБ ОТСУТСТВИИ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ В ЭКИПАЖЕ.
    ПОСЛЕ ЗАВЕРШЕНИЯ МАНЕВРА ПО УХОДУ НА ВТОРОЙ КРУГ ЭКИПАЖ С ПОМОЩЬЮ СЛУЖБЫ ДВИЖЕНИЯ БЫЛ ВЫВЕДЕН С КУРСОМ 70 ГРАДУСОВ К 4-ОМУ РАЗВОРОТУ ВПП 10ЛЕВ. НА УДАЛЕНИИ 14 КМ. И ВЫСОТЕ 630М. ПРОИЗОШЕЛ «ЗАХВАТ» СИГНАЛА КУРСОВОГО МАЯКА ILS В АВТОМАТИЧЕСКОМ РЕЖИМЕ, А ПОСЛЕ АКТИВИЗАЦИИ ЗАХОДА «АРР» ПЕРЕД ВХОДОМ В ГЛИССАДУ САМОЛЕТ ПЕРЕШЕЛ НА СНИЖЕНИЕ ПО ГЛИССАДЕ В АВТОМАТИЧЕСКОМ РЕЖИМЕ. НА ВЫСОТЕ 70М. ЭКИПАЖ ОТКЛЮЧИЛ АВТОПИЛОТ И ПРОИЗВЕЛ БЛАГОПОЛУЧНУЮ ПОСАДКУ. ДАННЫЙ СЕРЬЕЗНЫЙ ИНЦИДЕНТ ПО СЧАСТЛИВОЙ СЛУЧАЙНОСТИ НЕ ЗАКОНЧИЛСЯ ТЯЖЕЛЫМИ ПОСЛЕДСТВИЯМИ.
    РАССЛЕДОВАНИЕ ПРОДОЛЖАЕТСЯ.
    ИНФОРМИРУЮ, ЧТО В ХОДЕ РАССЛЕДОВАНИЯ ПРИЧИН КАТАСТРОФЫ САМОЛЕТА А-320 ЕК-32009 АВИАКОМПАНИИ «АРМАВИА», ПРОИЗОШЕДШЕЙ 03.05.2006Г. В РАЙОНЕ АЭРОПОРТА СОЧИ УСТАНОВЛЕНО, ЧТО ПЕРЕВОД САМОЛЕТА НА СНИЖЕНИЕ С ВЫКЛЮЧЕННЫМ АВТОПИЛОТОМ, В ПРОЦЕССЕ ВЫПОЛНЕНИЯ УХОДА НА ВТОРОЙ КРУГ, БЫЛ ОСУЩЕСТВЛЕН УПРАВЛЯЮЩИМИ ДЕЙСТВИЯМИ КВС, НА ФОНЕ ЕГО ПОВЫШЕННОГО ПСИХО- ЭМОЦИОНАЛЬНОГО НАПРЯЖЕНИЯ И КАК СЛЕДСТВИЕ ПОТЕРИ ИМ КОНТРОЛЯ ПРОСТРАНСТВЕННОГО ПОЛОЖЕНИЯ САМОЛЕТА ПО КРЕНУ И ТАНГАЖУ.
    НА ФОНЕ НЕАДЕКВАТНЫХ ДЕЙСТВИЙ КВС НА ОРГАНЫ УПРАВЛЕНИЯ САМОЛЕТА ПЕРЕХОД СИТУАЦИИ В КАТАСТРОФИЧЕСКУЮ ТАКЖЕ СТАЛ ВОЗМОЖНЫМ ИЗ-ЗА ОТСУТСТВИЯ НЕОБХОДИМОГО КОНТРОЛЯ СО СТОРОНЫ ВТОРОГО ПИЛОТА ЗА ПАРАМЕТРАМИ СНИЖЕНИЯ (ТАНГАЖ, ВЫСОТА, ВЕРТИКАЛЬНАЯ СКОРОСТЬ) И ДОЛЖНОЙ РЕАКЦИИ ЭКИПАЖА НА СРАБАТЫВАНИЕ СИГНАЛИЗАЦИИ СИСТЕМЫ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ ПРИБЛИЖЕНИЯ ЗЕМЛИ.
    В СВЯЗИ С ИЗЛОЖЕННЫМ ТРЕБУЮ ОТ РУКОВОДИТЕЛЕЙ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ УПРАВЛЕНИЙ ГОСУДАРСТВЕННОГО АВИАЦИОННОГО НАДЗОРА:
    1. ДАННУЮ ИНФОРМАЦИЮ ДОВЕСТИ ДО РУКОВОДИТЕЛЕЙ ПОДКОНТРОЛЬНЫХ АВИАКОМПАНИЙ ПОД РОСПИСЬ.
    2. ПОТРЕБОВАТЬ ОТ ЭКСПЛУАТАНТОВ ВОЗДУШНОГО ТРАНСПОРТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ:
    - ОРГАНИЗОВАТЬ И ПРОВЕСТИ СПЕЦИАЛЬНЫЕ РАЗБОРЫ ПОЛЕТОВ С ИЗУЧЕНИЕМ ОБСТОЯТЕЛЬСТВ ДАННОГО СЕРЬЕЗНОГО ИНЦИДЕНТА.
    - ПРОВЕСТИ АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ РАБОТЫ КОМАНДНО-РУКОВОДЯЩЕГО И КОМАНДНО-ЛЕТНОГО СОСТАВА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СРЕДСТВ ПОЛЕТНОЙ ИНФОРМАЦИИ, ОБРАТИВ ОСОБОЕ ВНИМАНИЕ НА РЕГУЛЯРНОСТЬ РАСШИФРОВКИ РЕЧЕВЫХ ИНФОРМАТОРОВ С ЦЕЛЬЮ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ В ЭКИПАЖЕ.
    - ПРОВЕСТИ АНАЛИЗ КАЧЕСТВА ПОДГОТОВКИ (ПЕРЕПОДГОТОВКИ) ЧЛЕНОВ ЛЕТНЫХ ЭКИПАЖЕЙ В УЧЕБНЫХ ЦЕНТРАХ, ОБРАТИВ ОСОБОЕ ВНИМАНИЕ НА НАТРЕНИРОВАННОСТЬ И ГОТОВНОСТЬ ЭКИПАЖЕЙ К ДЕЙСТВИЯМ В НЕСТАНДАРТНОЙ, УСЛОЖНЕННОЙ АЭРОНАВИГАЦИОННОЙ ОБСТАНОВКЕ.
    - ПРОВЕСТИ ВНЕОЧЕРЕДНЫЕ ПРОВЕРКИ ТЕХНИКИ ПИЛОТИРОВАНИЯ ЧЛЕНОВ ЭКИПАЖЕЙ ВС ВЫПОЛНЯЮЩИХ ПОЛЕТЫ БЕЗ ШТУРМАНА.
    - РАЗРАБОТАТЬ И РЕАЛИЗОВАТЬ НЕОБХОДИМЫЕ ПО ПОВЫШЕНИЮ КАЧЕСТВА ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ ЧЛЕНОВ ЛЕТНЫХ ЭКИПАЖЕЙ ИСКЛЮЧИВ ПРОЯВЛЕНИЕ ФОРМАЛИЗМА В ОЦЕНКЕ ГОТОВНОСТИ ЭКИПАЖЕЙ ВЫПОЛНЯТЬ ПОЛЕТЫ В СООТВЕТСТВИИ С КВАЛИФИКАЦИОННЫМИ ТРЕБОВАНИЯМИ.
    3. ПРИНЯТЬ МЕРЫ ПО ПОВЫШЕНИЮ КАЧЕСТВА ИНСПЕКТОРСКИХ ПРОВЕРОК ЭКСПЛУАТАНТОВ ВОЗДУШНОГО ТРАНСПОРТА.
    4. ДОВЕСТИ ДО СВЕДЕНИЯ РУКОВОДИТЕЛЕЙ ЭКСПЛУАТАНТОВ ВОЗДУШНОГО ТРАНСПОРТА, ЧТО В СЛУЧАЕ ВЫЯВЛЕНИЯ НАРУШЕНИЙ В ОБЛАСТИ ОРГАНИЗАЦИИ ЛЕТНОЙ РАБОТЫ, В ТОМ ЧИСЛЕ В ПРОЦЕДУРАХ ПОДГОТОВКИ И ДОПУСКА ЭКИПАЖЕЙ К ПОЛЕТАМ, БУДУТ ПРИНИМАТЬСЯ СТРОГИЕ МЕРЫ ВОЗДЕЙСТВИЯ К АВИАКОМПАНИИ. ВПЛОТЬ ДО ПРИОСТАНОВЛЕНИЯ ДЕЙСТВИЯ ИЛИ АННУЛИРОВАНИЯ СВИДЕТЕЛЬСТВА ЭКСПЛУАТАНТА.
    5. ОБ ИСПОЛНЕНИИ ТРЕБОВАНИЙ ДАННОЙ ИНФОРМАЦИИ ДОЛОЖИТЬ ДО 20 ФЕВРАЛЯ 2007 ГОДА В УПРАВЛЕНИЕ ИНСПЕКЦИИ ПО БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ, РАССЛЕДОВАНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ АВИАЦИОННЫХ СОБЫТИЙ РОСТРАНСНАДЗОРА (О ПРОВЕДЕНИИ ПРОВЕРОК ТЕХНИКИ ПИЛОТИРОВАНИЯ - ПО ФАКТУ ЗАВЕРШЕНИЯ ИХ ПРОВЕДЕНИЯ).
    

    КУРЗЕНКОВ