1. ________________________________________________________________________________

(Наименование организации и ее ведомственная принадлежность - при наличии, фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя и его регистрационные данные, вид производства, адрес, телефон, факс)

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

2. ___________________________________________________________________________________

(Дата, время, (местное), выполнявшаяся работа, краткое описание места происшествия и обстоятельств, при которых произошел несчастный случай)

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

3. ___________________________________________________________________________________

(Число пострадавших, в том числе погибших - при наличии)

4. ___________________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество, возраст, профессия (должность) пострадавшего (их), в том числе погибшего (их))

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

5. __________________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество лица, передавшего сообщение о несчастном случае)

(Наименование организации, фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя, его регистрационные данные)

N пп.

Дата и время проис- шествия несчаст- ного случая на производ- стве

Фамилия, имя, отчество постра- давшего, год рождения, общий стаж работы

Про- фес- сия (долж- ность по- стра- дав- шего)

Место, где произо- шел несчаст- ный случай на производ- стве

Вид проис- шествия, привед- шего к несчаст- ному случаю на производ- стве

Описание обстоя- тельств, при которых про- изошел несчаст- ный случай на производ- стве

N акта о несчаст- ном случае на производ- стве по форме Н-1 и дата его утверж- дения

Послед- ствия несчаст- ного случая на производ- стве (коли- чество дней нетрудо- способ- ности, инва- лидный, смертель- ный исход)

Принятые меры по устра- нению причин несчаст- ного случая на производ- стве

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

происшедшего _________ с ___________________________________________________,

(Дата)

(Фамилия, имя, отчество пострадавшего)

работающим (ей) работавшим (ей)_____________________________________________

(Наименование организации, фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя и его регистрационные данные, профессия (должность) пострадавшего)

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Составлен акт о несчастном случае на производстве по форме Н-1 N _____________

от ____________, утвержденный ________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество и должность лица, утвердившего акт)

    2. Диагноз по листку временной нетрудоспособности или по справке лечебного учреждения (при несчастном случае со смертельным исходом - по заключению судебно-медицинской экспертизы) ___________________________________________

____________________________________________________________________________

3. Продолжительность временной нетрудоспособности __________ рабочих дней.

Освобожден (а) от работы с "____" ____________г. по "_____" ________________г.

    4. Продолжительность выполнения другой работы при переводе на нее пострадавшего _____________ рабочих дней.

    5. Размер пособия по временной нетрудоспособности, выплаченного пострадавшему ,_______________ руб.

    6. Единовременная выплата пострадавшему ____________________________ руб.

    7. Единовременная выплата лицам, имеющим право на ее получение в случае смерти пострадавшего __________ руб.

    8. Сумма ежемесячных выплат пострадавшему в возмещение вреда _______ руб.

    9. Сумма ежемесячных выплат лицам, имеющим право на их получение в случае смерти пострадавшего ________ руб.

    10. Сумма оплаты дополнительных расходов, связанных с повреждением здоровья, на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию пострадавшего ___________________________________________________________ руб.

    11. Сумма доплат до прежнего заработка при переводе пострадавшего на другую работу ________________________ руб.

    12. Стоимость испорченного оборудования и инструмента в результате несчастного случая на производстве ________ руб.

    13. Стоимость разрушенных зданий и сооружений в результате несчастного случая на производстве _______________ руб.

    14. Сумма прочих расходов (на проведение экспертиз, исследований, оформление материалов и др.) ______________ руб.

    15. Суммарный ущерб от последствий несчастного случая на производстве
    ___________________________________________________ руб.
    (Сумма строк 5 - 14)

    16. Сведения о решении прокуратуры о возбуждении или отказе в возбуждении уголовного дела по факту несчастного случая на производстве _____________________

    ______________________________________________________________________

    Работодатель __________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество работодателя или лица, им уполномоченного, должность, дата, подпись)

    Бухгалтер ______________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество, дата, подпись)