МИНИСТЕРСТВО ТРАНСПОРТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РАСПОРЯЖЕНИЕ

О СЕРЬЁЗНОМ ИНЦИДЕНТЕ С САМОЛЁТОМ ИЛ-86 RA-86115 АВИАКОМПАНИИ
"AJT AIR INTERNATIONAL", ПРОИСШЕДШЕМ 10 ОКТЯБРЯ 2001 Г. ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ
ВЗЛЁТА В АЭРОПОРТУ ЛАПУ-ЛАПУ (ФИЛИППИНЫ)

    
    
    Десятого октября 2001 г. при выполнении взлёта в аэропорту Лапу-Лапу (Филиппины), ночью, в простых метеоусловиях произошло столкновение самолёта Ил-86 RA-86115 авиакомпании "AJT Air International" с аэродромными огнями и антенной курсового маяка. При этом было разбито 19 фонарей, выведен из строя курсовой маяк, воздушное судно получило повреждение фюзеляжа и шасси. Экипаж в составе командира воздушного судна (КВС) Я.М. Шраге, КВС А.В. Бугаева, выполнявшего функции второго пилота, штурмана А.А. Савельева и бортинженера Б.А. Мунарева продолжил полет и произвёл благополучную посадку в аэропорту Мельбурн (Австралия).
    Метеоусловия при выполнении взлёта в аэропорту Лапу-Лапу: тихо, видимость 8 км, температура наружного воздуха + 24°, давление 757 мм рт. ст.
    Аэродром Лапу-Лапу имеет искусственную взлётно-посадочную полосу (ИВПП) длиной 3300 м и шириной 45 м, расположенную в направлении 045° -225°. ИВПП имела ограничения, о которых были изданы извещения экипажам (NOTAM), со сроком действия с 09.00 (здесь и далее время - UTC) 30 июля 2001 г. по 00.00 10 октября 2001 г. следующего содержания: "Первые 700 м ИВПП 04 от РД ''К'' до РД ''J” закрыты для ВС в связи с производством ремонтных работ". В период с 01.30 10 октября 2001 г. до 00.00 25 октября 2001 г. начинал действовать следующий NOTAM № В686/01 того же содержания. Данные NOTAM Центром аэронавигационной информации гражданской авиации (ЦАИ ГА) России на русский язык не переводились и, так как аэродром Лапу-Лапу не входит в российские сборники аэронавигационной информации 1-5, рассылались лишь отдельным потребителям по договору. В авиакомпанию "AJT Air International'' и аэропорт Владивосток данные NOTAM не направлялись.
    Третьего октября 2001 г. авиакомпания "AJT Air International" установленным порядком направила заявку на выполнение одного международного чартерного рейса по маршруту Москва - Санкт-Петербург - Дубай - Коломбо - о. Бали - Мельбурн - о. Бали - Коломбо - Дубай - Санкт - Петербург - Москва. Рейс с целью перевозки труппы артистов Мариинского театра из Санкт-Петербурга в Мельбурн для участия в международном фестивале планировалось выполнить в период с 7 по 17 октября 2001 г.
    В тот же день Управлением лицензирования и регулирования перевозок, работ и услуг ГСГА Минтранса России было дано разрешение № 4104 на выполнение рейса TRJ 9801 по указанному маршруту.
    Для выполнения полета был сформирован усиленный экипаж из 22 человек, в который были включены 3 КВС, 3 штурмана, 2 бортинженера и 14 бортпроводников. Кроме того, в полетное задание были включены 4 наземных инженера для обслуживания воздушного судна (ВС) в транзитных аэропортах и один представитель авиакомпании.
    Седьмого октября 2001 г. экипаж в составе: КВС Ю.Н. Антамонов. КВС Я.М. Шраге (на правом пилотском кресле), штурман С.Н. Ежевский. бортинженер В.А. Тарасов на самолете Ил-86 RA-86155 выполнил перелет по маршруту Шереметьево-1 - Пулково-2 (Санкт-Петербург).
    По прилёту в Санкт-Петербург экипаж получил информацию, что заказчик отказывается выполнять полёт по заранее запланированному маршруту, мотивируя своё решение отсутствием гарантий безопасности полёта над регионом боевых действий, начатых в рамках международной антитеррористической операции в Афганистане.
    Восьмого октября 2001 г. экипажу стало известно, что представителем заказчика прорабатывается маршрут через Хабаровск - Манилу - Дарвин -Мельбурн.
    В тот же день в АООТ Центр производственно-диспетчерских услуг (ЦПДУ) "Аэротранс" из авиакомпании ''AJT Air International" поступила просьба по рейсу TRJ 9801 на замену ранее заявленного маршрута новым: Санкт-Петербург - Красноярск - Владивосток - Манила - Мельбурн. Затем из аэродромного диспетчерского пункта аэропорта Шереметьево в Главный центр единой системы организации воздушного движения (ГЦ ЕС ОВД) поступил предварительный план полета рейса ШЖ 9801 по маршруту Санкт-Петербург - Хабаpовск. Использование трёхбуквенного и двухбуквенного кода одного и того же рейса, а также различия в маршруте полёта могут свидетельствовать об отсутствии, у руководства авиакомпании четкого представления о порядке выполнения рейса. При этом ГЦ ЕС ОВД и АООТ ЦПДУ "Аэротранс" не приняли меры для выяснения в ГСГА Минтранса России причины несоответствия маршрута, заявленного в предварительном плане полёта, и маршрута, разрешенного ГСГА Минтранса России, и обеспечили полёт по несогласованному маршруту: Санкт-Петербург - Красноярск - Владивосток - Манила - Дарвин - Мельбурн, предусмотрев дополнительную посадку в аэропорту Дарвин.
    По объяснению заместителя генерального директора авиакомпании "AJT Air International" по ОЛР П.Г. Морозова, включённого в состав экипажа в качестве штурмана, 8 октября 2001 г. под его руководством с членами экипажа была произведена предварительная подготовка по маршруту Санкт-Петербург - Хабаровск - Лапу-Лапу (Мактан) - Мельбурн. Таким образом, экипаж заранее готовился к полёту по маршруту через аэродром Лапу-Лапу, который не значился ни в заявке, ни в одном из предварительных планов полета и не включен в российские сборники аэронавигационной информации 1-5. При этом предварительная подготовка была проведена некачественно и документально оформлена небрежно: аэронавигационная информация по аэродрому Лупу-Лапу, имевшаяся в ЦАИ ГА, не использовалась, заключение о готовности экипажа не было сформулировано, дата проведения предварительной подготовки не указана. Полетное задание № 14/10 на данный полет оформлено на бланке неустановленного образца.
    Расчёты, выполненные комиссией, показали, что полёт на участке Санкт-Петербург - Хабаровск с принятой на борт коммерческой загрузкой возможен либо с превышением максимально-допустимой взлетной массы, либо с аэронавигационным запасом топлива менее необходимого.
    Во время предполётной подготовки 9 октября 2001 г. экипаж в 11.00 получил метеоконсультацию и метеодокументы. Отметка об информационно-консультативном обслуживании экипажа в плане-сводке полётов аэропорта Пулково отсутствует, что является нарушением требований п. 3.3.1.13 Наставления по штурманской службе в гражданской авиации СССР. Документальное подтверждение прохождения экипажем предполётного медицинского осмотра и штурманского контроля комиссии представлено не было.
    В 17.23 экипаж в составе КВС Я.М. Шраге, КВС Ю.Н. Антамонова (на правом пилотском кресле), штурмана П.Г. Морозова, бортинженера Б.А. Мунарева произвел взлёт из Санкт-Петербурга на Хабаровск. Согласно полетному заданию № 14/10 на борту находилось 211 пассажиров и 2820 кг багажа. Взлётная масса (по расчёту экипажа) равнялась 214 т. По заключению Государственного центра "Безопасность полётов на воздушном транспорте" (ГЦ БП ВТ) взлётная масса составила 217,9 т с погрешностью не менее ± 2 т. Максимально-допустимая взлётная масса - 215 т. Учитывая погрешности в показаниях топливомеров, записей средств объективного контроля и несовершенство расчётных методов по определению массы самолёта, взлётный вес самолёта мог составлять и большую величину. Так, например, при взлёте в Санкт-Петербурге на МСРП-256 зафиксировано наличие в баках самолета 90,3 т топлива, что соответствует взлётной массе порядка 225 т.
    Таким образом, при взлёте в аэропорту Пулково были нарушены ограничения, установленные Руководством по лётной эксплуатации (РЛЭ) самолёта Ил-86 по максимально-допустимой взлётной массе.
    В полётном задании № 14/10 было произведено исправление в графе "Расход на земле" в аэропорту Пулково. Ранее указанное значение исправлено на новое - 5660. Данное исправление даёт основание полагать, что значение подгонялось под максимально допустимый взлётный вес, так как, учитывая принятую на борт коммерческую загрузку, количество топлива на борту во время взлёта не должно было превышать 76 т.
    При подлёте к Хабаровску от органов управления воздушным движением (УВД) поступила информация о том, что аэропорт закрыт из-за выноса дыма от лесных пожаров и ухудшения видимости менее 400 м. Экипаж принял решение следовать на запасной аэродром Владивосток, где произвёл посадку в 01.20 10 октября 2001 г. с остатком топлива по средствам объективного контроля и по заявлению экипажа около 6000 кг. Общее время полета составило 07 часов 57 минут.
    Десятого октября 2001 г. во Владивостоке экипаж подал флайт-план на полет по маршруту Владивосток - Лапу-Лупу (предварительным планом полета посадка предусмотрена в аэропорту Манила) и получил подтверждение от органов УВД.
    В 09.40 -экипаж в составе КВС А.В. Бугаева, КВС Ю.Н. Антамонова (на правом пилотском кресле), штурмана А.А. Савельева и бортинженера Б.А. Мунарева выполнил взлет из Владивостока. По расчетам экипажа взлётная масса самолета составляла 214,4 т, по расчётам ГЦ БП ВТ - 213,7 с погрешностью не менее 2 т. МСРП--256 зафиксировал количество топлива на борту 85,7 т, что соответствует взлётному весу порядка 220 т.
    Посадку в аэропорту Лапу-Лапу ночью с посадочным курсом 225° производил экипаж в составе КВС  А.В. Бугаева, КВС Ю.Н. Антамояова (на правом пилотском кресле), штурмана С.А. Ежевского, и бортинженера Б.А. Myнарева.
    В Лапу-Лапу экипаж принял решение выполнить полёт на Мельбурн (в плане полета предусмотрена промежуточная посадка в аэропорту Дарвин) и получил разрешение. Предупреждения о производстве ремонтных работ на участке ИВПП ни от кого, в том числе от диспетчеров руления и старта не поступало. Выруливание для взлёта с курсом 45° выполнялось по командам диспетчера руления в начало рабочей части ИВПП таким образом, что на исполнительном старте за самолётом располагалась часть полосы, закрытая на ремонт, а впереди - 2580 м рабочей ИВПП. В тоже время следует отметить, что диспетчером был задан маршрут руления через рулёжную дорожку “J”, а не через "К", т.e. экипаж имел возможность определить, что выруливание выполнялось не к началу ИВПП. По объяснениям КВС члены экипажа предполагали, что вырулили в начало ИВПП.
    Взлётная масса по расчётам экипажа составляла 213.5 г. (по расчёту ГЦ БП ВТ - 212.4 т с погрешностью не менее ± 2 т.), расчётная длина разбега - 2892 м, что на 312 м более располагаемой длины ИВПП. По МСРП-256 на борту самолета зафиксировано 85,7 т топлива, что соответствует взлётному весу порядка 220 т.
    ГЦ БП ВТ в своём заключении отмечает особенности в действиях экипажа, направленные на уменьшение длины разбега. К таким действиям отнесены:
    минимальная дистанция проруливания для установки самолёта вдоль оси ИВПП;
    вывод двигателей на установившийся взлётный режим без движения, т.е. на тормозах;
    прижатие носовой стойки шасси на разбеге относительно большим расходом руля высоты;
    энергичное создание повышенного угла тангажа для отрыва воздушного судна на скорости несколько меньшей, чем рекомендовано РЛЭ самолёта Ил-86.
    Данные особенности дают основание предполагать, что экипаж мог знать о располагаемой длине ИВПП, рассчитывая, что указанные выше действия позволят произвести взлёт в пределах взлётно-посадочной полосы.
    В любом случае следует, что предполётная подготовка была проведена неудовлетворительно.
    В процессе взлёта экипажу удалось за счет увеличенных углов атаки отделить самолёт от земли на удалении 240 м за выходным порогом ИВПП, но при этом воздушным судном было сбито 19 фонарей подхода и антенна курсового маяка. Самолёт получил повреждения фюзеляжа и шасси.
    Экипаж продолжил полёт и произвёл посадку в аэропорту Мельбурн.
    Причиной серьёзного инцидента явилось несоответствие располагаемой и потребной длины ИВПП, что привело к столкновению самолёта Ил-86 RA-86115 с препятствиями в процессе взлета. Причина обусловлена следующими факторами:
    неудовлетворительная предварительная подготовка, в процессе которой не были использованы NOTAM по аэродрому Лапу-Лапу, имевшиеся в ЦАИ ГА;
    неудовлетворительная предполётная подготовка экипажа в аэропорту Лапу-Лапу, в процессе которой схема руления на аэродроме не была изучена должным образом (либо не были проведены расчёты по допустимому взлётному весу при располагаемой длине ИВПП);
    решение выполнить полет на Мельбурн без посадки в аэропорту Дарвин, предусмотренной планом полёта, что потребовало дополнительного наличия топлива на борту и привело к увеличению взлётной массы самолёта и соответственно взлётной дистанции;
    безответственное отношение командно-лётного и лётного состава, принявшего участие в выполнении данного рейса, к вопросам обеспечения безопасности полётов и соблюдению требований основополагающих документов, регламентирующих лётную работу.
    Причиной инцидентов, связанных с превышением ограничений по предельно-допустимой взлётной массе самолёта является преднамеренное нарушение РЛЭ самолёта Ил-86.
    Все указанные нарушения, допущенные экипажем, обусловлены стремлением получить наибольшую коммерческую выгоду за счёт увеличения длины беспосадочных этапов маршрута.
    Комиссией ГСГА Минтранса России была проведена внеплановая инспекционная проверка авиакомпании "AJT Air International". Комиссия сделала вывод о несоблюдении в авиапредприятии сертификационных требований в части касающейся организационной структуры авиапредприятия, организации летной работы, организации технического обслуживания, организации аэронавигационного обеспечения, организации перевозок и финансово-экономического состояния.
    В соответствии с п. 5.4. главы IV "Федеральных авиационных правил обязательной сертификации, инспектирования и контроля деятельности эксплуатантов в Российской Федерации" авиакомпании ограничен срок действия Сертификата эксплуатанта до 15 марта 2002 г., а также введены ограничения по регионам полетов и по максимальной продолжительности беспосадочных полетов.
    Приказом по авиакомпании "AJT Air International"' от 19.11.01 г. № 45''А "О нарушении правил полётов на МВЛ" заместитель генерального директора по ОЛР П.Г. Морозов за проявленную безответственность в организации, обеспечении и выполнении полётов освобождён от занимаемой должности;
    КВС Я.М. Шраге, А.В. Бугаеву, Ю.Н. Антамонову, штурманам А.А. Савельеву, С.Н. Ежевскому объявлен строгий выговор и погашен талон нарушения № 1;
    старшему бортинженеру Б.А. Мунарёву объявлен строгий выговор; советнику по безопасности полётов Е.А. Расстригину за ослабление контроля над выполнением полётов объявлен выговор.
    По информации генерального директора АООТ ЦПДУ "Аэротранс" А.К. Андреева заместителю генерального директора - начальнику ЦДС В.Г. Мамукашвили за допущенные нарушения объявлен выговор.
    Предлагаю:
    1. Руководителям межрегиональных территориальных управлений и территориальных управлений воздушного транспорта Минтранса России довести данное распоряжение до руководителей авиапредприятий, аэропортов, государственных предприятий по ИВП и ОВД.
    2. Руководителю Департамента летных стандартов ГСГА Минтранса России провести внеплановую инспекторскую проверку авиакомпании "AJT Air International" по устранению выявленных недостатков и подготовить предложения для принятия решения по дальнейшей деятельности авиакомпании.
    3. Руководителям ФГУП ГЦ ППВД АООТ ЦПДУ "Аэротранс" рекомендовать организовать изучение под роспись распоряжения со специалистами ГС ГЦ ЕС УВД и АООТ ЦПДУ "Аэротранс", принять меры, исключающие возможность обеспечения полётов чартерных рейсов по маршрутам, не согласованным с Управлением лицензирования и регулирования перевозок, работ и услуг ГСГА Минтранса России.
    4. Генеральному директору АООТ ЦПДУ "Аэротранс" рекомендовать организовать работу соответствующих специалистов таким образом, чтобы в случае использования экипажами зарубежных аэродромов, не включённых в российские сборники аэронавигационной информации 1 - 5 (указанных в плане в качестве основных или запасных), полёт обеспечивался только после получения информации из авиапредприятия об ознакомлении экипажей с действующими NOTAM по этим аэродромам.
    5. Руководителям авиапредприятий рекомендовать:
    5.1. Изучить обстоятельства и причину серьёзного инцидента с командно-руководящим и летным составом.
    5.2. Не допускать изменения маршрутов чартерных международных рейсов, на которые разрешение выдано ГСГА Минтранса России, без дополнительного согласования.
    5.3. Усилить контроль подготовки экипажей к международным полётам.
    5.4. При выполнении полетов на зарубежные аэродромы, не включённые в российские сборники аэронавигационной информации 1-5 (либо при использовании их в качестве запасных), обеспечивать по ним экипажи (по согласованию с ЦАИ ГА) действующими NOTAM с уведомлением об этом АООТ ЦПДУ "Авиатранс".
    6. Генеральному директору авиакомпании "AJT Air International":
    устранить недостатки, отмеченные комиссией ГС ГА Минтранса России;
    рассмотреть целесообразность использования на летной работе членов экипажа, выполнявшего полёт из аэропорта Лапу-Лапу.
    7. Контроль за выполнением требований настоящего распоряжения возложить на начальника Управления государственного надзора за безопасностью полетов В.А. Рудакова.