ГОСУДАРСТВЕННАЯ СЛУЖБА ГРАЖДАНСКОЙ АВИАЦИИ МИНТРАНСА РОССИИ

УПРАВЛЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОГО НАДЗОРА ЗА БЕЗОПАСНОСТЬЮ ПОЛЕТОВ


МАТЕРИАЛЫ К СОВЕЩАНИЮ ГСГА МИНТРАНСА РОССИИ
ПО БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ

26 СЕНТЯБРЯ 2003 Г.

Москва, 2003 г.

1. ОБЩИЕ ДАННЫЕ О СОСТОЯНИИ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ
В ГРАЖДАНСКОЙ АВИАЦИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

    В течение 9 месяцев 2003 года с воздушными судами гражданской авиации Российской Федерации произошло 7 авиационных происшествий, в том числе 2 катастрофы. За аналогичный период 2002 года произошло 15 авиационных происшествий, в том числе 6 катастроф. Общие данные о состоянии безопасности полетов представлены в таблице 1.

Таблица 1

Общие данные о состоянии безопасности полетов в гражданской авиации
Российской Федерации за период с 01.01.03г. по 24.09.03г.

    Распределение авиационных происшествий по территориальным органам ВТ Минтранса России и эксплуатантам ВТ представлено в таблице 2.

Таблица 2

Распределение авиационных происшествий по межрегиональным и территориальным
управлениям и подконтрольным им эксплуатантам (на 24.09.2003 года)

Динамика изменения абсолютных и относительных показателей аварийности на парке воздушных судов гражданской авиации Российской Федерации за период с 1990 года приведены на рисунках 1 и 2.
              

2. КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ АВИАЦИОННЫХ ПРОИСШЕСТВИЙ,
ПРОИСШЕДШИХ В ТЕЧЕНИЕ 2003 ГОДА

    11.04.2003 в 13.52 UTC в районе аэродрома Средний (о. Средний, Северная Земля) произошла авария самолета Ан-12 RA-12981 дочернего ООО "Авиакомпания "Заполярье" (Красноярское МТУ ВТ).
    Выполнялся полет по заявке Центра пропаганды, развития и освоения территории Арктики и Антарктики по маршруту: а/п Внуково - а/п Салехард - а/п Средний. На борту находилось 6 членов экипажа и 5 служебных пассажиров, 9600 кг груза.
    КВС: Карманов Е. Д., пилот 1-го класса, общий налет - 10745 час., на Ан-12 - 930 час., КВС - 760 час., метеоминимум: взлет 400 м, посадка 60х800 м.
    Проверяющий: Золотухин В.В., пилот 1-го класса, общий налет - 15314 час., на Ан-12 - 8502 час, КВС - 6722 час, метеоминимум: взлет 400 м, посадка 60x800 м.
    При заходе на заснеженную ВПП при погоде ниже минимума и белизны подстилающей поверхности при боковом ветре, слева, превышающем ограничения РЛЭ самолета Ан-12, самолет приземлился на удалении 650 м до ВПП, правее оси ВПП 150 м. При движении ВС по неровной поверхности самолет получил повреждения. Находившиеся на борту служебные пассажиры и экипаж не пострадали.
    Заключение комиссии по расследованию:
    "Причиной авиационного происшествия с самолетом АН-12 БП RA-12981 явилась посадка самолета вне взлетно-посадочной площадки (ВППл) о. Средний, в результате которой самолет получил значительные повреждения.
    Авиационное происшествие явилось следствием сочетания следующих неблагоприятных факторов:
    - неудовлетворительное состояние ВППл о. Средний в части отсутствия маркировки полос воздушных подходов (вместо нее перед концевой полосой безопасности установлен ряд бочек вдоль полосы);
    - заявленная в "Инструкции по производству полетов в районе посадочной площадки Средний" светотехническая система "Луч-2м", маркирующая ГВПП огнями, была РП отключена без извещения экипажа;
    - выполнение полета без прогноза погоды по маршруту и пункту посадки вследствие неудовлетворительного метеорологического обеспечения ВППл о. Средний из-за несогласования Красноярским МТУ ВТ Минтранса РФ с Диксонским ЦГМС вопросов метеорологического обеспечения полетов ВС, выполняющих авиационные работы по обслуживанию ВШЭ "Север-2003 г.";
    - невыполнение руководителем полетов "Технологии работы диспетчеров управления воздушным движением" в части информирования экипажа о фактических метеоусловиях на площадке, которые были ниже установленного минимума погоды для посадки;
    - неудовлетворительная работа средств радиотехнического обеспечения полетов при выходе самолета на схему захода на посадку (отказ дальней приводной радиостанции);
    - ошибочное принятие КВС наземных ориентиров вне полосы за входные знаки торца ВППл;
    - выполнение экипажем захода на посадку; ниже установленного минимума погоды;
    - непринятие экипажем своевременного решения по уходу на второй круг при попадании в метеоусловия ниже минимума погоды для посадки.
    
    05.05.03 г. в 07.20 UTC в р-не реки Шеркальская (район аэропорта Белоярский) произошла авария вертолета Ми-2 RA-15658 000 "ПРИМЭЙР" (ОМТУ Центральных районов ВТ).
    Выполнялся рейс по маршруту Нягань - Белоярский. На борту находились 2 члена экипажа и 2 пассажира "заказчика" - Уралтрубопроводстрой. Взлетная масса вертолета превышала предельную на 138 кг.
    Метеоусловия на аэродроме вылета Нягань: ветер 300° 5 м/с, облачность с нижней границей 150 м, видимость 3200 м. Прогноз по маршруту: ветер 330-340° 20-30 км/ч, НГО 150 - 400 м, видимость 2000 - 4000 м., слабый ливневой дождь со снегом, в облаках умеренное обледенение, 0° на высоте 400 м.
    КВС: Володин С. Л. 1959 г. рождения, пилот ГА 2 класса, окончил Сызранское ВВАУЛ в 1981 г., прошёл переучивание на Ми-2 в "Быково-Авиа" в 1997 г. Общий налёт - 4392 часов, из них на Ми-2 - 2712 часов, в качестве КВС - 2712 часов. Проверка техники пилотирования 13.08.02 г., самолётовождения - 03.04.02 г.
    Через 40 минут после взлета КВС изменил эшелон с целью доклада о входе в другую зону УВД, при этом вошел в облака, в которых прогнозировалось обледенение до умеренного, противообледенительную систему не включал. Температура наружного воздуха у земли была +2°. При полете в облаках выключился правый двигатель, а через 40 секунд и левый. Вертолет с большой вертикальной скоростью приземлился на смешанный лес, практически вертикально.
    Все находившиеся на борту люди получили телесные повреждения различной степени тяжести.
    Предположительной причиной остановки двигателей явилось обледенение входных устройств силовых установок с последующим обрывом льда в двигатели.
    
    16.05.2003 года 03.21 UTC в районе аэропорта Сангар произошла авария самолета Ан-3 RA-05881 ГУП авиакомпания "Полярные авиалинии" (Саха (Якутское) ТУ ВТ).
    Выполнялся полет по маршруту Маган - Сангар - Маган. На борту находились 2 члена экипажа и 11 пассажиров (2 неоформленных пассажира), груз - почта 5 кг, опасных грузов не было.
    КВС: Наумов Г.И., 1 класса ГА, общий налет - 12000 часов, минимум 100х1000м, ПВП (день) 400х3000, ОПВП (ночь), налет на Ан-3т- 480 часов.
    После взлета в аэропорту Сангар и набора высоты 850 м, через 18 минут полета, произошел отказ двигателя. Экипаж выполнил вынужденную посадку на лесистую заболоченную местность. В результате аварии командир воздушного судна и 2 пассажира получили травмы различной степени тяжести. Воздушное судно получило значительные повреждения.
    Заключение комиссии по расследованию:
    "Авиационное происшествие с самолетом Ан-3Т RA-05881 ГУП авиакомпания "Полярные авиалинии" произошло в результате производства вынужденной аварийной посадки на лесную заболоченную местность с большой вертикальной перегрузкой (5,2) из-за самовыключения двигателя в полете, что привело к значительным повреждениям конструкции.
    Самовыключение двигателя явилось следствием попадания на вход двигателя льда или уплотненного снега из самолетного воздухозаборного устройства, что привело к срыву пламени в камере сгорания.
    Накопление льда или уплотненного снега на воздухозаборном устройстве стало возможным в результате полета самолета в нерасчетных метеорологических условиях (полет в ливневых осадках и в условиях обледенения), что запрещено п. 2.2.1.5 РЛЭ самолета Ан-3Т. При полете в этих условиях, в облачности, экипаж, в нарушение п. 5.3.11 НПП ГА-85, решение на возврат не принял.
    Неправильное решение на вылет обусловлено неверным (неоправдавшимся) прогнозом погоды и искажением текста прогноза при его передаче по наземному каналу.
    
    24.06.03 в 02.11 UTC в аэропорту Нягань (Тюменская область) произошла авария самолета Ту-134СХ RA-65929 ОАО "Авиакомпания "Воронежавиа" (ОМТУ Центральных районов ВТ).
    Выполнялся полет по маршруту Нягань - Салехард для выполнения воздушной съемки. На борту находилось 6 членов экипажа, 3 оператора фотосъемки, 2 инженера.
    Метеоусловия: ветер у земли 130° 3 м/с, видимость 10 км, 2 октанта перистых облаков, Т=+20°С, относительная влажность 55%, давление 752 мм рт.ст. Опасные метеоусловия не наблюдались.
    КВС: Чалый В.Н., пилот 1 класса, метеоминимум 60х800, общий налет - 10764 час., на Ту-134 - 7664 час., в качестве КВС - 4971 час.
    По объяснению командира воздушного судна в процессе взлета перестала увеличиваться приборная скорость более 250 км/час. Было принято решение о прекращении взлета. Несмотря на принятые меры по торможению, воздушное судно выкатилось за пределы ВПП по курсу взлета, примерно на 400 метров. В процессе движения ВС по грунту произошло разрушение передней опоры шасси и опускание самолета на носовую часть фюзеляжа.
    В результате выкатывания самолет получил повреждения конструкции планера, пожара на борту ВС не было, никто из находившихся на борту членов экипажа и служебных пассажиров не пострадал.
    По предварительным данным, авария самолета Ту-134СХ RA-65929 произошла в результате принятия ошибочного решения КВС на выполнение полета с обнаруженным отклонением в работе системы управления разворотом колес передней опоры шасси  в процессе предполетной проверки, выразившееся в появлении непривычных возрастающих усилий при даче правой педали.
    Появление непривычных возрастающих усилий при даче правой педали на взлете, усложнило пилотирование воздушным судном. Повышенная нервно-эмоциональная напряженность пилотов на взлете привела к непреднамеренному нажатию одним из них на тормозные педали, не позволила определить замедление темпа роста скорости воздушного судна и принять своевременное решение КВС на прекращение взлета.
    Принятие запоздалого решения КВС на прекращение взлета привело к выкатыванию самолета за концевую полосу торможения и его повреждению.
    Данное заключение будет уточнено по результатам исследования гидроусилителя ГУ-108Д передней опоры шасси.
    
    02.07.03г. в 00.15 UTC в 90 км от аэропорта Анадырь (район оз. Волнистое) произошла авария вертолета Ми-8 RA-24542 ФГУАП "ЧукотАВИА" (Северо-Восточное МТУ ВТ).
    Выполнялся транспортный рейс по маршруту Анадырь - Халактырка. На борту находились 3 члена экипажа и 4 пассажира, 15 кг груза.
    Сведения об экипаже:
    КВС: Акульшин П.В., пилот 2 класса ГА, общий налет - 3173 часа, на Ми-8 - 3173 часа, в качестве КВС - 186 часов, метеоминимум: ПВП 200х3000х25 м/сек, ППП 150х2000х25 м/сек, ночь ОПВП - нет.
    Второй пилот: Грунин Н.С., пилот 3 класса ГА, общий налет - 1422 часа, на Ми-8 - 1422 часа, в качестве второго пилота- 1422 часа.
    Бортмеханик: Гагаро В.В., 1 класс ГА, общий налет - 8301 час, в должности бортмеханика - 8301 час.
    По объяснениям экипажа в горизонтальном полете на высоте 300 метров послышался глухой хлопок и появился посторонний шум в районе главного редуктора. Прошла команда речевого информатора о пожаре правого двигателя, сработала первая очередь системы пожаротушения. Экипаж перевел вертолет на экстренное снижение и произвел посадку. Принятыми мерами пожар ликвидировать не удалось. ВС полностью сгорело, кроме хвостовой балки от стабилизатора. Экипаж и пассажиры не пострадали.
    В ходе расследования было установлено, что в полете произошло разрушение карданного вала привода вентилятора. По результатам исследований сделан вывод, что причиной разрушения карданного вала является неправильное назначение технологического процесса ремонта. Подобные случаи, которые заканчивались пожарами в полете, происходили, начиная с 1985 года.
    
    20.08.2003 года в 02.08 UTC в районе озера Курильское (Камчатская область) произошла катастрофа вертолета Ми-8 RA-25194 ГП ВТ АП "Халактырка" (Камчатское МТУ ВТ).
    Экипаж в составе КВС Гузанова А.А. пилота 1-го класса, общий налёт 12574 часа, из них на Ми-8 10830 часов, второго пилота Здора Б.П. пилота 3-го класса, общий налёт 1476 часов, из них на Ми-8 1420 часов и бортмеханика Осипова И.А. специалиста 2-го класса, общий налёт 4580 часов, все на Ми-8, выполнял транспортно-связной полёт по маршруту: Халактырка - Елизово (площадка Излучина) - озеро Курильское - остров Уташуд - Северо-Курильск.
    На площадке Излучина были приняты на борт 17 пассажиров, в том числе губернатор Сахалинской области. Перевозочная документация и список пассажиров не были оформлены в установленном порядке.
    Полет выполнялся в горной местности. Прогноз погоды по заявленному в задании на полет маршруту соответствовал характеру выполняемого задания. В полете экипаж по просьбе заказчика необоснованно изменил маршрут полета. Об изменении маршрута полета органам УВД не доложил. На измененном маршруте при встрече метеоусловий, не соответствующих требованиям для полетов по ПВП, командир вертолета необоснованно продолжил полет. При выполнении полета в горной местности на высоте ниже безопасной в условиях ограниченной видимости вертолет столкнулся с земной поверхностью. Организованными поисками вертолёт был обнаружен 23.08.03г. полностью разрушенным в 40 км западнее маршрута полета на склоне сопки Хребтовая. Находившиеся на борту члены экипажа и пассажиры погибли.
    В ходе расследования установлено:
    - руководством авиапредприятия "Халактырка" не выполнены требования распоряжения Минтранса России от 22.06.2002 № НА-262-р в части организации полетов по перевозке руководителей субъектов Российской Федерации;
    - командиром вертолета грубо нарушены требования п.5.5.1; п.5.5.3; п.5.3.13 НПП ГА-85, выразившиеся в принятии решения на необоснованное изменение маршрута полета в горной местности без анализа метеорологической обстановки, а также в продолжении выполнения полетного задания при встрече погодных условий, не соответствующих требованиям для полетов по ПВП, и выполнения полета на высоте ниже безопасной, что является нарушением требований п.5.3.15 НПП ГА-85.
    
    04.09.2003 г., ориентировочно в 08.00 UTC, в 55 км северо-западнее аэропорта Сочи произошло авиационное происшествие с вертолётом Ка-32 RA-31025 ОАО НПК "ПАНХ", подконтрольного Южному ОМТУ ВТ Минтранса России.
    Экипаж в составе КВС Иванова А.С., проверяющего - командира лётного отряда Попова В.В., бортинженера Лось С.И. выполнял транспортный рейс ЮФ 9727 по перевозке груза на внешней подвеске. Одновременно КЛО вводил в строй КВС после длительного перерыва.
    Маршрут полёта: посадочная площадка Солох-Аул - посадочная площадка "Лунная поляна". Протяжённость маршрута - 20 км. Посадочная площадка Солох-Аул расположена 45 км северо-западнее аэропорта Сочи в 38 км от побережья Чёрного моря на высоте 500 м над уровнем моря. Посадочная площадка "Лунная поляна" расположена в 55 км с азимутом 350° от аэропорта Сочи, в районе горы Фишт на высоте около 1900 м над уровнем моря. Высота горы Фишт - 2867 м.
    Второй пилот Павлов В.А. был оставлен на площадке Солох-Аул. По информации второго пилота кроме экипажа на борту находился авиатехник Черненко С. А. и 5 стропальщиков. Груз представлял собой продукты, баллоны с газом и другая строительная утварь весом около 1 т. Длина подвески - 50 м.
    Экипаж произвёл взлёт в 07.24 и в наборе высоты доложил бортовую погоду:
    Видимость неограниченная, облачность 10 баллов на 3000 м, 1-2 балла на высоте 1300-1500 м. В установленное время 08.00 на контрольную связь экипаж не вышел.
    04.09.2003 г. поисково-спасательный вертолёт вернулся в аэропорт вылета из-за несоответствия метеоусловий.
    Вертолет был обнаружен 05.09.2003г. разрушенным и сгоревшим в 3-х км от посадочной площадки "Лунная поляна". Место происшествия находится в труднодоступном месте в горной местности.
    Прогноз погоды по 14 квадрату (район горы Фишт): с 06 до 12 размытое барическое поле, ветер у земли 290° 6 м/с, температура наружного воздуха +27°, видимость 10 км, горные волны в слое 1200 - 0, умеренная орографическая турбулентность, облачность разбросанная слоисто-кучевая 2000 - 1700, изолированная кучево-дождевая 9000 - 1300, значительная высоко-кучевая 3700 - 3300, в кучево-дождевом слое умеренная или сильная турбулентность и обледенение, горы частично закрыты.
    Корректив прогноза: с 07.15 до 12 размытое барическое поле, ветер у земли 290° 6 м/с, температура наружного воздуха +27°, видимость 10 км, горные волны в слое 1800 - 0, умеренная орографическая турбулентность, облачность незначительная слоисто-кучевая 1500 - 1200, изолированная кучево-дождевая 9000 - 2200, значительная высоко-кучевая 3500 - 3300, в кучево-дождевом слое 9000 - 3700 умеренная или сильная турбулентность и обледенение, горы частично закрыты.