МИНИСТЕРСТВО ТРАНСПОРТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
(Минтранс России)

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ТРАНСПОРТА
(РОСТРАНСНАДЗОР)

РАСПОРЯЖЕНИЕ

    
О НЕДОСТАТКАХ В ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ РАБОТЕ
ПО РЕЗУЛЬТАТАМ РАССЛЕДОВАНИЙ ИНЦИДЕНТОВ
И ПРОИЗВОДСТВЕННЫХ ПРОИСШЕСТВИЙ

    Анализ инцидентов, связанных с недостатками в деятельности личного состава авиакомпаний и аэропортов, выполненный в связи катастрофой самолета Ту-134А RA-65021, происшедшей 17 марта 2007 года в аэропорту Курумоч (Самара), свидетельствует о серьезных упущениях в профилактической работе, проводимой руководством авиакомпаний и территориальных управлений государственного авиационного надзора. Как указывалось в информации по безопасности полетов № 6 за 2007 год, следствием недостатков в профилактической работе по результатам расследований инцидентов, являются массовые случаи грубых посадок, выкатываний, нарушений минимумов при посадке, нарушений и ошибок при эксплуатации систем воздушных судов.
    Упущениям в профилактической работе способствует недостаточная полнота расследований инцидентов, связанных с ошибками и нарушениями личного состава. По результатам расследований комиссии, как правило, ограничиваются лишь констатацией фактов нарушений или ошибок, без проведения анализа уровня профессиональной подготовки, обоснованности принятых руководством авиакомпании решений о повышении специалиста летного состава в классе, должности или в переучивании на ВС более высокого класса, достаточности требований нормативных документов, определяющих как эксплуатацию воздушных судов, так и подготовку персонала и т.п. При расследовании не проводится анализ повторяемости инцидентов в авиакомпании по аналогичным причинам, не дается оценка эффективности принятых авиакомпанией мер.
    В ряде территориальных УГАН отделы инспекций по безопасности полетов самоустранились от подготовки заключений по результатам расследований инцидентов и производственных происшествий, анализ полноты расследования в ряде случаев выполняется формально, что также снижает эффективность профилактической работы.
    По результатам расследований инцидентов и производственных происшествий в территориальных УГАН и авиакомпаниях не издаются приказы и распоряжения, направленные на предотвращение аналогичных случаев, практически не применяется практика учета нарушений методом погашения талонов в свидетельствах летного состава.
    С целью повышения эффективности профилактической работы по результатам расследований классифицируемых событий
    

    ПРЕДЛАГАЮ:
    
    1. Руководителям территориальных управлений государственного авиационного надзора:
    1.1. Взять под личный контроль выполнение требований пункта 2.10.9 Правил расследования авиационных происшествий и инцидентов с гражданскими воздушными судами в Российской Федерации, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 18 июня 1998 г. № 609, определяющего порядок разработки и представления в Ространснадзор мероприятий, разработанных на уровне территориального УГАН по результатам расследований авиационных происшествий.
    1.2. Организовать регулярное получение от подконтрольных авиакомпаний и аэропортов докладов о принятых мерах по результатам расследований инцидентов и производственных происшествий, связанных с недостатками в деятельности личного состава. Проводить ежеквартальное обобщение получаемых докладов о принятых подконтрольными организациями мерах и анализ их качества.
    1.3. Показателями качества реализации руководством авиакомпаний (аэропортов) профилактических мероприятий считать:
    - объективность оценок руководством авиакомпании (аэропорта) текущего состояния безопасности полетов в предприятии, а также причин ошибок и нарушений, допущенных починенным персоналом;
    - отсутствие повторяемости событий, обусловленных аналогичными факторами;
    - способность личного состава авиапредприятия объективно оценивать причины и сущность допущенных ошибок и нарушений, а также знание необходимых действий для исключения их повторяемости;
    - проведение разборов по результатам расследований с использованием наглядных материалов (слайдов или плакатов с подробным анализом результатов исследований записей средств объективного контроля, описанием схемы выполнения полета (движения по земле), выдержек из документов с комментариями по применению их требований, схем функциональных систем ВС с описанием принципов их работы т.п.), привлечение к участию в разборах по результатам расследования специалистов научных организаций гражданской авиации и авиационной промышленности, специалистов разработчика воздушного судна, специалистов служб гражданской авиации (УВД, метео и др.);
    - внесение изменений или дополнений в руководство по производству полетов авиакомпании, издание методических рекомендаций и других информационно-распорядительных документов, направленных на предотвращение повторения (снижения вероятности повторения) ошибок личного состава авиапредприятия;
    - реализация дополнительных, не отмеченных в отчете по результатам расследования, мероприятий по обеспечению безопасности полетов;
    - принятие мер ограничительного и запретительного характера, а также мер дисциплинарного воздействия в отношении лиц, допустивших сознательное нарушение нормативных документов.
    1.4. При выявлении недостатков и нарушений в ходе организации первоначальных действий или в процессе расследования инцидентов и производственных происшествий, требовать от подконтрольных авиапредприятий реализации профилактических мероприятий не дожидаясь завершения расследования.
    2. Руководителям авиакомпаний и аэропортов, подконтрольных Ространснадзору, обеспечить ежеквартальное представление в Управление инспекции по безопасности полетов, расследования и профилактики авиационных событий докладов о принятых мерах по результатам расследований инцидентов и производственных происшествий, связанных с недостатками в деятельности подчиненных специалистов.
    3. Руководителям организаций гражданской авиации изучить настоящее распоряжение с руководителями всех структурных подразделений предприятия. Обеспечить организацию профилактической работы по результатам расследований инцидентов и производственных происшествий в соответствии с требованиями п. 1.3 настоящего указания.
    4. Контроль за выполнением требований настоящего распоряжения возложить на начальника Управления инспекции по безопасности полетов, расследования и профилактики авиационных событий.