ГОСУДАРСТВЕННЫЙ КОМИТЕТ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИЧЕСКОГО
НАДЗОРА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

МЕТОДИЧЕСКОЕ ПИСЬМО

от 21 марта 1995 года N 12/20-208

Организация санитарно-гигиенического
и дезинфекционно-стерилизационного режимов
в учреждениях стоматологического профиля

I. Общие положения

    Санитарный противоэпидемический надзор на объектах стоматологического профиля направлен на профилактику госпитальных инфекций и предотвращение действия неблагоприятных факторов на работающий персонал и больных.

    При оказании стоматологической помощи микроорганизмы, находящиеся в полости рта, слюне, крови прямо или через контаминированные предметы, инструменты и материалы могут способствовать развитию госпитальной инфекции.

    Источниками инфекции могут быть пациенты, страдающие острыми и хроническими формами гнойно-септических заболеваний, а также ГВ, ГС, бессимптомные носители патогенных микроорганизмов, ВИЧ-инфицированные.

    Возбудители госпитальных инфекций могут находиться в воздухе, на инструментах, на руках медицинского персонала, приборах.

    Кроме того, воздушная среда помещений может быть загрязнена химическими веществами (ртуть, мышьяк, кадмий, свинец, метилметакрилаты и др).

    Работа стоматологов связана также с влиянием неблагоприятных физических факторов: локальная вибрация, шум, вынужденная поза, напряжение зрения, однообразные мышечные движения.

    Детское отделение поликлиники должно иметь отдельный вход, гардероб, ожидальную, санузел и не сообщаться с отделением для взрослых.

II. Основные правила работы в лечебных кабинетах

    В целях предупреждения инфицирования медицинскому персоналу необходимо работать в спец. одежде, сменной обуви, масках и защитных очках. Все повреждения кожи на руках медперсонала должны быть закрыты лейкопластырем. Для защиты кожи рук надевают резиновые перчатки, при этом с рук должны быть сняты украшения и наручные часы.

    Во время лечения больного медперсоналу следует избегать контактов, способствующих микробному загрязнению объектов и распространению инфекции (нельзя вести записи, прикасаться к телефонной трубке и т.п.).

    После лечения воспалительного процесса, парадонтоза, после вскрытия абсцессов и обработки их полостей, после обработки корневых каналов, после лечения больного, в анамнезе которого перенесенный гепатит либо носительство HBS-антигена, обязательна гигиеническая дезинфекция рук. Дезинфекцию рук проводят: протиранием тампоном, смоченным 5-8 мл. 0,5% раствора хдоргексидина биглюконата в 70 град этиловом спирте в течение 2 минут, втиранием 3 мл сагросепта или октепидерма в кожу рук в течение 30 сек.


    III. Основные требования к работе терапевтических кабинетов

    Стоматологические установки располагаются с учетом обеспечения достаточного освещения и площади на одну установку 14 кв.м и от 7 до 10 кв.м на каждую последующую (в зависимости от марки установки). Необходимо устройство защитных перегородок между креслами.

    Перед началом работы и после окончания рабочей смены все поверхности в кабинетах (манипуляционный стол, стол для хранения стерильных инструментов, зубоврачебные кресла, раковины, краны раковин и т.д.) обеззараживают двукратным протиранием ветошью, смоченной дезинфекционным раствором.

    Стерильный стол накрывают на 6 часов. Стерилизацию стоматологических инструментов проводят непосредственно перед накрытием стерильного стола в тех случаях, когда инструменты стерилизуют без упаковки.

    Стеклянные емкости для хранения ваты на манипуляционном столе стерилизуют ежедневно.

    В целях продления сроков реализации стерильных ватных тампонов их помещают в крафт-пакеты (по 20-25 штук). В этом случае при вскрытии бикса из него извлекается необходимое количество пакетов, содержимое которых используется в течение рабочего дня. Остальные пакеты, оставшиеся в биксе, могут использоваться на вторые и третьи сутки.

    Для лечения каждого пациента врач обязан использовать индивидуальный стоматологический набор, в состав которого входят зонд, пинцет, зубоврачебное зеркало, экскаватор, гладилка, штопфер, разделительные пластины и боры. Для больных с пульпитом и периодонтитом выделяют емкость для использованных пульпоэкстракторов. Не допускается использование пульпоэкстрактора повторно одному и тому же больному.

    Все инструменты и другие предметы после использования обеззараживают:

    - стаканы для полоскания рта многоразового использования промывают под проточной водой и обеззараживают погружением на 30 минут в 0,5% раствор хлорамина, 0,1% раствор гипохлорида натрия, 2,5% водном растворе хлоргексидина биглюконата; наконечники к бормашинам дезинфицируют путем двукратного протирания (до и после использования) наружных поверхностей и канала для бора стерильным марлевым тампоном, смоченным 70 град этиловым спиртом, 3% раствором хлорамина; зубоврачебные зеркала в 3% растворе хлорамина или 6% растворе перекиси водорода в течение часа, в закрытой емкости при полном погружении изделия. После окончания экспозиции зеркала ополаскивают под проточной водой, протирают стерильной салфеткой и хранят в стерильном лотке под стерильной салфеткой или в закрытой емкости.

    Для дезинфекции предварительно очищенных от органических загрязнений боров, дриль-боров, корневых игл, каналонаполнителей необходимо применять 2,5% спиртовой раствор хлоргексина биглюконата, 70 град. этиловый спирт, глутарал, "Сайдекс". Обеззараживание инструментов растворами глутарала и "Сайдекса" проводят в течение 15 минут; 2,5% спиртовым раствором хлоргексадина биглюконата, 70 град. этиловым спиртом 30 минут.

    Во время приема пациента боры, дриль-боры, корневые иглы, каналонаполнители могут помещаться для очистки в раствор, состоящий из равных частей 3% раствора перекиси водорода и 10% нашатырного спирта.

    Для дезинфекции остальных стоматологических инструментов применяют 3% раствор хлорамина, 6% раствор перекиси водорода.

    После дезинфекции стоматологические инструменты многократного применения, за исключением зеркал, подвергают предстерилизационной очистке и стерилизации.

    Инфицированный материал (ватные шарики, марлевые салфетки и т.п.) обеззараживают в одном из дезинфекционных растворов (3% раствор хлорамина, 3% раствор хлорной извести, 0,6% раствор нейтрального гипохлорида кальция) в течение 120 минут, после чего утилизируют. Дезинфекцию проводят в закрытых емкостях в специальном помещении, оборудованном механической вентиляцией.

IV. Основные требования к работе хирургических кабинетов и
операционных стоматологического профиля

    Необходимо обратить внимание на обеспечение требуемого набора помещений в зависимости от категории поликлиники: II-V ожидальня 1,2 кв.м на одного пациента, но не менее 6 кв.м, предоперационно-стерилизационная 10 кв.м, комната временного пребывания больных 12 кв.м; 1 категории - внекатегорийная ожидальня (аналогичные требования), наркозная 6 кв.м, предоперационная 10 кв.м, стерилизационная 8 кв.м, для временного пребывания больных 12 кв.м (на каждое кресло по 2 кушетки). Обратить также внимание на:

    - отделку помещений в стерилизационной и операционной (облицовка стен кафельной плиткой до потолка, использование для отделки материалов, разрешенных МЗ СССР или Госкомсанэпиднадзором и др.),

    - размещение стоматологических кресел (не более 2 в одном кабинете).

    - дополнительные установки (лазерные, электрокоагулятор и др.) - должно быть разрешение на их размещение, наличие гигиенического сертификата на импортное оборудование и ТУ, согласованные с органами госсанэпиднадзора, на отечественное оборудование.

    Кабинет должен быть обеспечен достаточным количеством инструментария для бесперебойной работы в течение одной смены при однократной стерилизации. Необходимо иметь не менее 20 почкообразных лотков, 15 щипцов каждого вида для удаления зубов верхней челюсти (байнетные щипцы), для удаления зубов нижней челюсти (клювовидные щипцы), 15 зеркал, а также кюретажные ложки, элеваторы, гладилки и другие инструменты.

    В кабинете строго следят за сроками реализации стерильного материала и инструментов. В тех случаях, когда стоматологические инструменты стерилизуют в воздушных стерилизаторах без упаковки, стерилизацию необходимо проводить непосредственно перед накрытием стерильного стола. Стерильный стол накрывают на 6 часов. Все манипуляции, связанные с подготовкой стерильного стола, проводят в стерильных перчатках, маске, халате. Предметы со стерильного стола медицинская сестра должна брать корнцангом или длинным пинцетом, который вместе с емкостью для его хранения ежедневно подвергают стерилизации. Во время работы пинцет для стерильных изделий хранят в 0,5% растворе хлорамина, 1% водном растворе хлоргексидина биглюконата.

    Не использованные в течение смены материалы и инструменты со стерильного стола направляют на повторную стерилизацию. Хранение на стерильном столе шприцев с набранным лекарством запрещается.

    Хирургический кабинет обеспечивают средствами для дезинфекции рук: 70 град. этиловым спиртом, 2,5% спиртовым раствором хлоргексидина биглюконата, октепидермом, сагросентом.

    Для обеззараживания воздуха от микроорганизмов в хирургических кабинетах используют бактерицидные лампы. Количество и мощность подбирается с таким расчетом, чтобы при прямом облучении на 1 куб.м объема помещения приходилось не менее 2-2,5 Вт мощности излучателя, а для экранированных - 1 Вт.

    а) Облучатель бактерицидный настенный (ОБН) монтируется на стене на высоте 2-2,5 кв.м от пола. Представляет собой комбинированный аппарат из 2 бактерицидных ламп по 30 Вт. Рассчитан на обеззараживание воздуха помещений объемом до 30 куб.м Торговая марка - ОБН-150.

    б) Облучатель бактерицидный потолочный (ОБП) состоит из 2 экранированных и 2 неэкранированных ламп БУВ-30. Рассчитан на обеззараживание воздуха помещений объемом до 30 куб.м. Торговая марка ОБП-300.

    в) Облучатель бактерицидный передвижной маячного типа (ОБПЕ) имеет шесть бактерицидных ламп БУВ-30. Оптимальный эффект наблюдается на расстоянии 5 м до облучаемого объекта.

    Бактерицидные лампы включаются в помещении на 1 час перед началом работы и после окончания смены. В помещение после выключения ламп можно входить через 30 минут. (В результате работы бактерицидных ламп происходит ионизация воздуха в помещении, образуются окислы азота и озон). При включенных лампах на дверях должно зажигаться световое табло "не входить"

V. Основные требования к ортопедическим и ортодонтическим
кабинетам

    Требования по размещению, оборудованию, отделке помещений, санэпидрежиму аналогичны терапевтической стоматологии. Количество установок в одном кабинете не более 1-3.

    В работе врача-ортопеда и ортодонта кроме индивидуального стоматологического набора используются коронкосниматели, стоматологические диски, ложки для снятия слепков, зубоврачебные шпатели.

    Кабинет должен быть обеспечен достаточным количеством коронкоснимателей, но не менее 2 на каждое врачебное кресло.

    Все инструменты, использованные для работы с пациентом, подлежат дезинфекции.

    Зубопротезные шпатели промывают под проточной водой и погружают на 30 минут в 1% раствор хлорамина, 0,25% раствор гипохлорида натрия, 1% водный раствор хлоргексидина биглюконата.

    Металлические диски с алмазным покрытием после использования погружают в раствор, состоящий из равных частей 3% раствора перекиси водорода и 10% раствора нашатырного спирта, после окончания работ дезинфицируют в 70 град. этиловом спирте, 2,5% спиртовом растворе хдоргекседина в течение 32 минут, в растворах глутарала и "Сайдекса" 15 минут, в 6% растворе перекиси водорода 60 минут. Дальнейшая обработка стоматологических дисков проводится в соответствии с приложенной к ним инструкцией.

    Каменные диски используют однократно и затем, после дезинфекции, утилизируют. Стоматологические инструменты (зонды, пинцеты, гладилки, боры и т.д.) подвергают дезинфекции, предстерилизационной очистке и стерилизации.

    Наконечники к бормашинам обрабатываются так же, как и в терапевтическом кабинете.

    В ортопедическом кабинете обеззараживают также и зубопротезные изделия. Дезинфекцию изделий проводят перед направлением в зуботехническую лабораторию и перед внесением в полость рта.

    Оттиски из альгинатных материалов обеззараживают в глутарале 10 минут, оттиски из силиконовых материалов в глутарале 5 минут, в 6% растворе перекиси водорода 10 мин, 0,5% растворе гипохлорида натрия 20 мин.

    Готовые протезы (а также на этапах их изготовления) промывают проточной водой, погружают в глутарал на 15 минут. По окончании экспозиции протезы промывают проточной водой до полного исчезновения запаха дезинфектанта и хранят в чистой емкости.

    Обеззараженный протез ополаскивают водопроводной водой перед внесением его в полость рта.

    Слепочные ложки механически очищаются от остатков слепочной массы (гипс, стомальгин, стене и др.), промываются в проточной воде, замачиваются в 5% растворе хлорамина с полным погружением на 1 час, с последующим промыванием в воде. Запрещается повторное применение пластмассовых ложек.

    Контроль качества предстерилизационной обработки инструментов проводится путем постановки азопирилиовой, амидопириновой пробы, предостаточное количество щелочных компонентов моющего препарата при помощи постановки пробы с фенолфталеином.

    Контролю на стерильность подлежат не менее 1% от общего количества простерилизованного инструмента, но не менее 3-5 единиц одного наименования.

    Отбор проб осуществляется путем:

    - непосредственного погружения мелких инструментов в стерильную питательную среду;

    - взятием смывов с крупных инструментов стерильными марлевыми салфетками 5 см х 5 см, увлажненных стерильным физраствором, которые затем засевают на питательные среды. Инструмент считается стерильным при отсутствии роста вегетативных и спорообразующих форм микроорганизмов.

Зуботехмическая лаборатория.

    Требования по набору и обустройству помещений должны учитывать не только категорийность учреждения, но и особенности технологических процессов при изготовлении зубных протезов из различных материалов.

    Изготовление штампованных коронок и мостовидных протезов связано с проведением моделирования из гипса и воска, отливки штампиков из легкоплавкого металла, штамповки коронки из гильзы, обработки готовых коронок соляной и азотной кислотами, пайки коронок (газовые или бензиновые горелки) с использованием флюсов, присадок и припоев), шлифовки и полировки готовых протезов (паста ГОИ, полировочные массы и сухие порошки).

    Изготовление частичных и полных съемных протезов и мостовидных протезов из пластмасс включает: моделирование, аналогичное изготовлению несъемных протезов из металла: упаковка воскового базиса с зубами в кюветы, варка кюветы в воде, вскрытие кювет, паковка сырой пластической массы в кювету (соединение полимеров порошка + жидкость метилитакрилата в емкости, перемешивание и заливка). Процесс горячей полимеризации осуществляется в водяной бане. Извлечение готовых протезов, их механическая обработка на шлифмашинах, шлифовка, полировка.

    Литейное производство включает дополнительно работу с формовочными массами, отливкой металла в формы, обработку готовых отливок, шлифовку и полировку их (изготовление каркасов и литых зубных протезов).

    Изготовление металлокерамических протезов:

    - моделирование протезов из гипса и воска;

    - обработка готового металлического каркаса в малогабаритной пескоструйной установке; шлифовка и полировка на шлифмашине и наконечниками бормашины;

    - приготовление и нанесение фарфоровой массы на коронку (фарфоровая смесь + дистилированная вода), обжиг готовой коронки в малогабаритной муфельной печи, полировка и окончательная отделка.

    В изолированных помещениях должно проводиться: моделирование и частичная обработка протеза, обработка готовых коронок кислотами; пайка их; паковка и полимеризация съемных протезов; литейное производство; обжиг керамики.

    В одном помещении допускается размещение не более 15 рабочих столов зубных техников с отсосами пыли (рециркуляционные встроенные). Очистка приемников пыли должна проводиться не реже 1 раза в неделю.

    Независимо от общеобменной приточно-вытяжной вентиляции должны быть легко открывающиеся фрамуги или форточки во всех помещениях; вытяжные шкафы с механическим побуждением в паяльных, литейной, над печью центробежного литья, над газовой плитой, над нагревательными приборами в полимеризационной.

    Основные неблагоприятные факторы, воздействующие на организм работающих в зуботехнической лаборатории: пыль, в т.ч. пластмасс, гипса, металла, полировочного порошка. При использовании в полировке пасты ГОИ окись хрома; пары и газы тяжелых металлов, свинца, кадмия, кислот, бензина, пластмасс (метилметакрилаты и др.). В литейном производстве токи высокой частоты.

Правила уборки стоматологических кабинетов

    Уборку стоматологических кабинетов необходимо проводить не реже 2 раз в день с применением дезинфицирующих или моюще-дезинфицирующих растворов. Во время уборки обеззараживают мебель, оборудование, краны и раковины, дверные ручки, пол. Обеззараживание проводят двукратным протиранием или орошением с последующим протиранием ветошью, увлажненной дез. раствором: 1% раствором хлорамина, 0,75% раствором хлорамина с 0,5% моющего средства "Лотос", "Лотос-автомат", "Астра", "Прогресс", 0,25% раствором гипохлорида натрия, 0,25% раствором нейтрального гипохлорида кальция, 1% водным раствором хлоргексидина биглюконата, 1% раствором перформа. После влажной уборки включают бактерицидные лампы на 30 минут.

    Один раз в месяц в терапевтических и ортопедических кабинетах проводят генеральную уборку с мытьем стен, окон, подоконников, мебели, оборудования.

    В хирургических кабинетах генеральная уборка проводится 1 раз в 7 дней. В качестве дезинфектанта целесообразно использовать комплекс дезинфицирующего и моющего средства. При этом дезинфектант используют в тех же концентрациях, что и при текущей дезинфекции.

    Дезинфицирующий раствор наносят на стены, окна, подоконники, двери, столы, пол; включают на 60 минут бактерицидную лампу. Затем все поверхности отмывают стерильной ветошью, смоченной водопроводной водой и вновь на 30 минут включают бактерицидную лампу. Емкости для дезинфекции мебели, оборудования, пола, стен должны быть раздельными и промаркированными.

    После использования уборочный инвентарь обеззараживают в 1% растворе хлорамина, 0,25% растворе гипохлорида натрия, после чего ветошь прополаскивают и сушат.

    Уборочный инвентарь в стоматологической поликлинике должен быть раздельным для терапевтических, хирургических, ортопедических кабинетов, иметь четкую маркировку.

    Уборку коридоров и санузлов проводят 2 раза в день с использованием дезинфицирующих средств.

    Служебные помещения для мед. персонала убирают 1 раз в день 0,5% растворами моющих средств "Лотос", "Лотос-автомат", "Астра", "Прогресс".

    При работе с ртутной амальгамой требуется проведение особой уборки: обработка всего помещения, мебели, оборудования, особенно на рабочих местах врачей и приготовления амальгамы, около вытяжного шкафа подкисленным раствором перманганата калия путем пульверизации и протирания тряпкой, смоченной в этом растворе. Через час все протирается насухо. Использованный материал собирается в полиэтиленовые мешки и удаляется в мусоросборник. Инвентарь для уборки должен быть отдельным и не использоваться для других целей. Инвентарь хранится в отдельном отделении вытяжного шкафа. Лотки и плевательницы, загрязненные амальгамой, после механической очистки следует обрабатывать подкисленным раствором перманганата калия, через 1-1,5 часа насухо протереть. Спуск в канализацию сточных вод, содержащих ртуть, без специальных сифонов запрещается. Очистка сифонов от ртути должна производиться один раз в квартал.

Правила личной гигиены и гигиены труда персонала

    Медицинский персонал обязан:

    - приступать к работе в спецодежде (халатах с застежкой сзади в терапевтических кабинетах, при использовании ртутной амальгамы; спецобуви, шапочках. Волосы должны быть убраны под шапочку.)

    Для защиты органов дыхания и глаз использовать либо защитный экран, либо очки и 4-слойную марлевую маску (менять через 4 часа), респиратор "Лепесток-200".

    Медицинские манипуляции проводить в резиновых перчатках.

    Для сохранения нормального состояния кожи рук в процессе работы следует:

    - мыть руки водой комнатной температуры (до и после приема каждого пациента);

    - тщательно сушить кожу рук после мытья сухим индивидуальным полотенцем;

    - для мытья рук использовать нейтральные сорта мыла ("Детское". "Яичное");

    - обрабатывать кожу рук перед началом работы кремами "Защитный", "Силиконовый";

    - смягчать кожу рук кремами "Идеал", "Янтарь" или смесью глицерина, воды, нашатырного и этилового спирта в равных частях;

    - после работы, если руки имели контакт с хлорными препаратами, кожу необходимо обрабатывать ватным тампоном, смоченным 10% раствором гипосульфита натрия для нейтрализации остаточных количеств хлора.

    В зуботехнической лаборатории при работе со свинецсодержащими сплавами:

    - обрабатывать руки перед едой и курением 1% водным раствором столового уксуса;

    - своевременно (2 раза в неделю) проводить очистку фильтра рециркулярного встроенного отсоса от стола зубного техника.

    Администрация стоматологических учреждений обязана:

    - обеспечить централизованную стирку спецодежды, выдачу туалетного мыла в мелкой расфасовке для одноразового пользования или жидкого мыла, мягких щеток для мытья рук, индивидуальных полотенец или бумажных салфеток одноразового пользования, кремов для защиты кожи рук, индивидуальных средств для защиты глаз;

    - организовать ежедневный осмотр рук персонала на наличие гнойничковых заболеваний и нарушений целостности кожи рук, решать вопрос о допуске к работе с пациентами;

    - обеспечить сотрудников условиями для хранения всех видов одежды в индивидуальных шкафах;

    - обеспечить сотрудников, работающих с ртутной амальгамой, изолированным гардеробом для хранения спецодежды;

    - осуществлять прием на работу после проведения предварительных медосмотров в соответствии с Приказом МЗ СССР N 555-89*:

----------------

    * В настоящее время действуют: приказ МЗМП РФ от 14.03.96 N 90 "О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии", приказ МЗ РФ от 10.12.96 N 405 "О проведении предварительных и периодических медицинских осмотров работников".

    - обеспечить проведение периодических медосмотров в соответствии с Приказом МЗ СССР N 555-89 с учетом контингентов, определенных специалистами службы Госсанэпнднадэора.

    При разработке методического письма использованы:

    Пособие по проектированию учреждений здравоохранения (ПСНиП 2.08.02.89);

    Санитарные правила устройства, оборудования, эксплуатации амбулаторно-поликлинических учреждений стоматологического профиля, охраны труда и личной гигиены персонала N 2956а 83, ОСТ 42-21-2-85 "Дезинфекция и стерилизация изделий медицинского назначения"

Текст документа сверен по:
"Стоматологическая служба
в нормативных документах"
Москва, 1998 год