Подрядная организация ______________________________________________________

Строительство (реконструкция) ________________________________________________

Начат     "____"_____________ 20____ г.

Окончен "____"_____________ 20____ г.

В журнале прошито и
пронумеровано ___________ стр.

Начальник производственного

отдела подрядной организации

Ответственный за ведение журнала

____________
Ф.И.О.

________________

(подпись)

_____________

Ф.И.О.

__________________

(подпись)

М.П.

__________________________________________________________________________

(наименование организации)

    
__________________________________________________________________________

(наименование производственного подразделения)

Строительство (реконструкция) ________________________________________________

Объект (участок) ____________________________________________________________

Начало работ _______________________________________________________________

Окончание работ ____________________________________________________________

Ответственный за ведение журнала

____________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

__________________
(подпись, печать)

_______________________
(Ф.И.О.)

Съемку произвел

_______________

(Ф.И.О.)

Вычислял

___________________

(Ф.И.О.)

N точек наблю-
дений

Дально-
мерные расстоя-
ния

Высота наве-
дения

Отсчеты по вер-
тикаль-
ному кругу

Отсчеты по гори-
зонталь-
ному кругу

Угол наклона

Поправ-
ка за высоту наве-
дения

Рас-
стояния

Превы-
шения

Высоты

Прмеча-
ние

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11