Подрядная организация ______________________________________________________

Строительство (реконструкция) ________________________________________________

Начат     "____"_____________ 20      г.

Окончен "____"_____________ 20      г.

В журнале прошито и
пронумеровано ___________ стр.

Начальник производственного

отдела подрядной организации

Ответственный за ведение журнала

__________
Ф.И.О.

________________

подпись

_________

Ф.И.О.

__________________

подпись

М.П.

Дата ис-
пы-
та-
ния

Наименование материала

Завод - изгото-
витель

Откуда взят образец

Класс и марка

Услов-
ная вязкость по виско- зиметру с отвер-
стием 5 мм при 60 °С, с

Коли-
чество испа-
рив-
шегося разжи-
жителя, г

Темпе-
ратура размяг-
чения остатка после опреде-
ления коли-
чества испарив-
шегося разжи-
жителя, °С

Темпе-
ратура вспыш-
ки, опре-
деля-
емая в откры-
том тигле, °С

Испы-
тание на сцепле-
ние с мрамо-
ром или с песком

Заклю-
чение и подпись лабо-
ранта

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11