Подрядная организация _____________________

__________________________________________

Строительство (реконструкция) _______________

___________________________________________

(наименование и месторасположение, км, ПК)

Комиссия в составе: ___________________________________________________________

______________________________________________________________________________

(должности, фамилии, инициалы)

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

произвела освидетельствование и приемку свайного основания (шпунтового ряда) ___________

_______________________________________________________________________________

    Комиссии предъявлены:

    1. Рабочие чертежи основания, ограждение котлованов с креплением N _________________

разработанные __________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

(наименование организации)

с нанесением на них всех отклонений от проекта, допущенных в процессе строительства и согласованных проектной организацией.

    2. Общий журнал работ N ________________________________________________________

    3. Журнал авторского надзора N __________________________________________________

    4. Журнал погружения свай ______________________________________________________

    Комиссия, ознакомившись с предъявленными документами и проверив выполненные работы в натуре, установила:

    1. Отметка естественной поверхности грунта у котлована ______________________________

    2. Срезка грунта произведена до отметки __________________________________________

    3. Котлован вырыт до отметки ___________________________________________________

при проектной отметке ___________________________________________________________

    4. Паспорта N ________________________________________________________________

(на сваи)

______________________________________________________________________________

    4.1. Нивелировка произведена от репера N ________________________________________

отметка которого (в отметках, принятых в проекте) ____________________________________

_____________________________________________________________________________

    5. Котлован имеет шпунтовое ограждение (закладочное крепление) __________________

выполненное из _______________________________________________________________

забитого на глубину от _______________ м до ______________ м ниже дна котлована при

глубине забивки по проекту ______________________________________ м отметка верха

ограждения ___________________________________________________________________

    Соответствие проекту и состояние ограждения и крепления __________________________

_____________________________________________________________________________

    6. Отметка самых низких грунтовых вод ___________________________________________

    7. Отметка воды в котловане в начале водоотлива __________________________________

    8. Отметка воды вне котлована на дату составления акта _____________________________

______________________________________________________________________________

    9. Интенсивность водоотлива _________________________________________________ м/час

    10. Грунт на дне котлована состоит из __________________________________________

____________________________________________________________________________

    11. Погружено для свайного фундамента, согласно журналам N _____________________

погружения свай и плана расположения свай __________________________________ шт.,

свай диаметром/сечением см на глубину от ____________ м до _______________ м.

Сваи погружены ______________________ с весом ударной части __________________кг

при энергии одного удара __________________________________________________ кГм.

    12. При погружении свай подмыв применялся / не применялся.

    13. Результаты испытаний свай динамической и статической нагрузкой (по данным актов N ______________ от ________________).

    На основании изложенного комиссия постановила:

    1.__________________________________________________________________________

    2. Качество работ признать ____________________________________________________

    3. Разрешить выполнение дальнейших работ по __________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________
    
_____________________________________
    
_____________________________________

(подписи)