Министерство _____________________  Форма N 2.16
Объединение, трест _______________  Основание: ВСН 012-88 (Часть II)
__________________________________             ----------
                                              Миннефтегазстрой

СМУ, СУ, ПМК, КТП ________________ Строительство ___________________
Участок __________________________ _________________________________
                                  Объект __________________________


                            

АКТ N
о контроле сплошности изоляционного
покрытия засыпанного трубопровода
от "     " _________ 19___ г.

    Мы, нижеподписавшиеся,   представитель   технадзора   заказчика
___________________________________________________________________,
                  (должность, фамилия, инициалы)
производитель работ _______________________________________________,
                            (должность, фамилия, инициалы)
и представитель службы контроля качества ___________________________
                                               (должность, фамилия,
_____________________________________ составили настоящий акт в том,
инициалы)
что на  участке трубопровода протяженностью ________________________
м от км _____________ ПК ___________ до км ____________ ПК _________
искателем повреждений ______________________________________________
                                (указать марку прибора)
проверено качество изоляционного  __________________________________
                                   (указать конструкцию покрытия)
покрытия ____________________  типа  толщиной  ______________  мм  с
оберткой __________________ в ________________ слоев.
            (тип)

    В результате  проверки по данным прибора обнаружены повреждения
изоляционного покрытия в ____________________ местах на ПК _________
____________________________________________________________________
                       (перечислить пикеты)
общей протяженностью _______________________ м.

    При шурфовке   мест  предполагаемых  повреждений  изоляционного
покрытия фактические повреждения обнаружены на _____________________
____________________________________________________________________
общей протяженностью ____________________ м.

    Все повреждения изоляционного покрытия исправлены, проверены искровым дефектоскопом, о чем сделаны записи в журнале изоляционно-укладочных работ.

Представитель технадзора  _____________  _____________ _____________
заказчика                 (организация,    (подпись)       (дата)
                         фамилия,
                         инициалы)

Производитель             _____________  _____________ _____________
работ                     (организация,    (подпись)       (дата)
                         фамилия,
                         инициалы)

Представитель службы      _____________  _____________ _____________
контроля качества         (фамилия,        (подпись)       (дата)
                         инициалы)