Министерство _____________________  Форма N 2.22
Объединение, трест _______________  Основание: ВСН 012-88 (Часть II)
__________________________________             ----------
                                              Миннефтегазстрой

СМУ, СУ, ПМК, КТП ________________ Строительство ___________________
Участок __________________________ _________________________________
                                  Объект __________________________

РАЗРЕШЕНИЕ N
на право производства предварительного (поэтапного)
испытания трубопроводов и участков категории В, I
от "     " ___________ 19___ г.

    Разрешается приступить к поэтапному ___________________________
                                             (пневмо, гидро)
испытанию на прочность и герметичность трубопроводов _______________
____________________________________ общей протяженностью ________ м
(наименование испытываемого участка)
в соответствии с требованиями действующих норм и правил, специальной
инструкции, согласованной и утвержденной "  " ____________  19 ___г.
в установленном порядке.

    Испытание на прочность разрешается провести в _________________
                                                    (количество)
этапа при следующих значениях давления и продолжительности на каждом
этапе:

    I этап ________________________________________________________
                        (указать стадию строительства)
давление ______________ МПа (кгс/см), продолжительность ________ ч;

    II этап _______________________________________________________
                        (указать стадию строительства)
давление ________________ Па (кгс/см), продолжительность _______ ч.

    Испытание на герметичность разрешается провести _______________
______________________ давлением ___________ МПа (кгс/см) в течение
(испытательная среда)
_______________________ ч.

    Объект готов к испытанию, требования действующих норм и правил

соблюдены, очистка  внутренней  полости  труб,  монтажных  узлов  от
земли, грязи, окалины и др. произведена способом ___________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
и  принята  по  акту  N  _________  от  "  "  ________  19___  г.,
исполнительная  документация  на  выполненные  работы  проверена   и
прилагается в полном объеме.


Представитель ЛПУ          ______________ ______________ ___________
(ЛПУМГ)                    (фамилия,         (подпись)     (дата)
                          инициалы)



Представитель              ______________ ______________ ___________
технадзора заказчика       (должность,       (подпись)     (дата)
                          организация,
                          фамилия,
                          инициалы)

Представитель              ______________ ______________ ___________
генподрядчика              (должность,       (подпись)     (дата)
                          организация,
                          фамилия,
                          инициалы)