Министерство _____________________  Форма N 2.24
Объединение, трест _______________  Основание: ВСН 012-88 (Часть II)
__________________________________             ----------
                                              Миннефтегазстрой

СМУ, СУ, ПМК, КТП ________________ Строительство ___________________
Участок __________________________ _________________________________
                                  Объект __________________________

АКТ N
промежуточной приемки участков подключения КС, НПС, узлов приема
и пуска очистных устройств, узлов замера расхода и редуцирования газа
от "    " ___________ 19___ г.

    Составлен руководителями: монтажной организации _______________
___________________________________________________________________,
           (должность, организация, фамилия, инициалы)
генподрядчика _____________________________________________________,
                   (должность, организация, фамилия, инициалы)
службы контроля качества____________________________________________
                        (должность, организация, фамилия, инициалы)
и технадзора заказчика _____________________________________________
                       (должность, организация, фамилия, инициалы)
в том, что работы по сооружению ____________________________________
                                  (наименование монтажного узла)
на участке от км/ПК _____________ до км/ПК _________________________
выполнены вместе с прилегающими участками в  полном  объеме,  в  том
числе и  работы  по благоустройству (планировка,  отмостка площадок,
устройство подъездов,  пешеходных дорожек,  ограждений  и  т.д.),  в
соответствии с действующими нормами и правилами ____________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
проектом по чертежам NN ___________________ и имеющихся согласований
____________________________________________________________________
   (указать все имевшие место отступления, от какого документа,
____________________________________________________________________
                 по какой причине они произошли,
____________________________________________________________________
                   кем и когда санкционированы)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

    Исполнительная документация проверена и прилагается в полном объеме, в том числе паспорта на соединительные детали и трубопроводную арматуру. Законченный строительством объект принят.

М.П.

Руководитель монтажной     ______________ ______________ ___________
организации                (фамилия,         (подпись)     (дата)
                          инициалы)

Начальник генподрядного    ______________ ______________ ___________
управления (потока)        (фамилия,         (подпись)     (дата)
                          инициалы)

Начальник  службы          ______________ ______________ ___________
контроля качества          (фамилия,         (подпись)     (дата)
                          инициалы)

Руководитель технадзора    ______________ ______________ ___________
заказчика                  (фамилия,         (подпись)     (дата)
                          инициалы)