N п/п

Плеть N,
про-

Изоляционные работы

Футеровоч-
ные работы

Балластировоч-
ные работы

Приме-
чания
Нали-

тя-
жен-
ность пле-
ти, м

Тип изоля-
цион-
ного мате-

Да-
та про-
веде-
ния

Про-
контро-
лиро-
вано

Повреж-
дений изоля- ции на участке

Да-
та про-
ве-
де-

Работы
выпол-
нены и
при-
няты.

Тип
утя- же-
лите-
лей

Шаг бал-
лас-
та.
Об-

Работы выпол-
нены и приня-
ты.

чие согла-
сова-
ний на замену

риала. Конст-
рукция покры-
тия

ра-
бот

Ме- тод конт-
роля

Ре-
зуль-
тат конт-
роля

не обнару-
жено. Подписи: произво-
дитель работ и предс-
тавитель заказ- чика, дата

ния
ра-
бот

Под-
писи: произ-
води-
тель работ и пред-
стави-
тель заказ-
чика, дата

щая мас-
са

Под-
писи:
произ-
води-
тель работ и предс-
тави-
тель заказ-
чика, дата

(указать замену, доку-
мент, его N, дату). Подт-
верж-
даю: под-
пись предс-
тави-
теля заказ-
чика

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13