_________________________________

__________________________________

(Министерство)

(город)

_________________________________

__________________________________

(трест)

(заказчик)

_________________________________

__________________________________

(монтажное управление)

(объект)

_________________________________

__________________________ 199   г.

(участок)

Комиссия в составе: представителя электромонтажной организации ____________________________

_____________________________________________________________________________________

(должность, фамилия, и., о.)

представителя заказчика _______________________________________________________________

(должность, фамилия, и., о.)

произвела испытания давлением на плотность разделительных уплотнений или участков трубных коммуникаций. Результаты испытаний сведены в таблицу.

Место установки или участок

Класс взрывоопас-
ной зоны

Фактическое давление, кПа

Падение давления при испытаниях, кПа

Продолжи-
тельность испытания, мин.

Приме-
чание

    Испытательное давление измерено манометром заводской номер _________________________ ,

класс точности __________________________________________________________.

не более четвертого

Заключение. Плотность разделительных уплотнений удовлетворяет нормам для __________________ класса _____________________ .

Представитель электромонтажной организации

Представитель заказчика

_____________________________

__________________________

(подпись)

(подпись)