УТВЕРЖДАЮ

ФОРМА Н-1

(подпись, Ф.И.О. работодателя)

Один экземпляр направляется

пострадавшему или его

"

"

доверенному лицу

(дата )

Печать

АКТ N

о несчастном случае на производстве

1. Дата и время несчастного случая

(число, месяц, год и время происшествия

несчастного случая, количество полных часов от начала работы)

2. Организация, где произошел несчастный случай

(наименование и адрес, отрасль)

Наименование цеха, участка

3. Комиссия, проводившая расследование

(Ф.И.О., должности и место работы

членов комиссии)

4. Организация, направившая работника

(наименование, адрес)

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество

пол: мужской, женский

возраст

профессия (должность)

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

(число полных лет и месяцев)

6. Проведение инструктажей по охране труда.

Вводный инструктаж

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный целевой) по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

(число, месяц, год)

Обучение по виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

(число, месяц, год)

Проверка знаний по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

(число, месяц, год)

7. Описание обстоятельств несчастного случая

Виды происшествия

Причины несчастного случая

Оборудование, использование которого привело к травме

(наименование, тип, марка, год выпуска, предприятие-изготовитель)

Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения

(да, нет, указать степень опьянения)

Медицинское заключение о повреждении здоровья

8. Лица, допустившие нарушение государственных требований по охране труда:

(Ф.И.О. лиц с указанием нарушенных ими требований)

Организация, работниками которой являются данные лица

(наименование, адрес)

9. Очевидцы несчастного случая

(Ф.И.О., постоянное место жительства, домашний телефон)

10. Мероприятия и сроки по устранению причин несчастного случая

Председатель комиссии

(Ф.И.О., дата)

Члены комиссии

(Ф.И.О., дата)