Министерство
_______________________________

_______________________________
(наименование министерства)

___________________________________
(наименование дорожного управления
__________________________________
или дорожной организации)

Участок дороги

Размеры полосы отвода, м

от км +

до км +

Протяжен-
ность, км

справа
от оси
дороги

слева
от оси
дороги

Наименование
номер и дата документа отвода
земель

Сведения о натурном
закреплении границ полосы отвода

1

2

3

4

5

6

7

Составил __________________________

    (должность, фамилия, подпись)

" ___ " ___________ 19 ___ г.

Начальник____________________________

            (организация, фамилия, подпись)

" ___ " __________ 19 ___ г.