Приложение 11
к правилам Министерства финансов СССР
от 28 мая 1990 года N 65


Форма N 5-к

(наименование органа госстраха,

адрес)

Журнал
регистрации заявлений и актов о непогашении кредита

NN п/п

Страхователи (наименование учреждения банка)

Дата поступления заявления о непогашении кредита

Дата составления акта и его номер

Дата выплаты страхового возмещения

Сумма выплаченного страхового возмещения, руб.

Дата высылки извещения об отказе в выплате

Причина отказа в выплате страхового возмещения

1

2

3

4

5

6

7

8