Приложение 12
к правилам Министерства финансов СССР
от 28 мая 1990 года N 65

Форма N 115-к

Акт N ________

от "

"

19

года

о непогашении кредита, выданного

(наименование учреждения банка)

(наименование организации-заемщика и его адрес)

    Составлен

органа госстраха

(должность работника)

по

(городу, области, краю, АССР, союзной республике)

(фамилия, имя, отчество)

на основании заявления страхователя от "

"

19

г.

при участии:

    руководителя (представителя) учреждения банка

(должность,

фамилия, имя, отчество)

руководителя (представителя) организации-заемщика

(должность, фамилия, имя, отчество)

и приглашенных специалистов

(специальность, должность,

фамилия, имя, отчество)

    Проверкой в

документов

(наименование учреждения банка)

по кредитованию

(наименование организации-заемщика)

установлено, что

(наименование организации-заемщика)

не погасил своевременно к

задолженность по выданному кредиту в сумме

(прописью)

руб.

Форма N 115-к
(оборотная сторона)

    Причины непогашения кредита

    Был ли предупрежден страхователь о вероятности страхового случая. Если да, то указать, кем, когда, какой об этом имеется документ

    Какие меры были приняты страхователем по обеспечению погашения задолженности

Расчет ущерба и страхового возмещения

    1. Сумма непогашенного в срок кредита и процентов по нему

руб.

    2*. Страховое  возмещение,  причитающееся  страхователю     (строка 1 х % /100)

руб.

________________
    * Где процент - предел ответственности страховщика, обусловленный  договором страхования.
    
    

    Руководитель органа госстраха

(подпись)

    Главный бухгалтер

(подпись)

М.П.

"

"

19

года

Отметка бухгалтерии органа госстраха

    Страховое возмещение в сумме  

руб.

(прописью)

перечислено платежным поручением N

от "

"

19

г.

    Главный бухгалтер

(подпись)