Приложении N 1
к постановлению Минтруда России
от 15 октября 2001 года N 75

1503005

Министерство труда и социального развития Российской Федерации

(республика, край, область)

(город, городской район, сельский район)

(вид и профиль бюро (главного бюро) медико-социальной экспертизы)

ВЫПИСКА ИЗ АКТА N __ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ

в бюро (главном бюро) медико-социальной экспертизы

о результатах определения степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах

    
к справке серия______ N _______

(пересылается страхователю (работодателю) или страховщику)

(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства)

    Дата освидетельствования

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

оборотная сторона

    Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах

(указывается прописью)

в связи с

от

    Срок установления степени утраты профессиональной трудоспособности:

с

до

    Дата очередного освидетельствования

    Основание: акт N

освидетельствования в бюро (главном бюро) медико-социальной экспертизы

Дата

М.П. Руководитель бюро (главного бюро) медико-социальной экспертизы

(инициалы, фамилия)

подпись