Приложение N 20
к постановлению Правительства РФ
от 19 июня 2002 года N 439
(дополнительно включено
с 13 ноября 2003 года

постановлением Правительства
Российской Федерации
от 16 октября 2003 года N 630)

Форма N

Р

2

6

0

0

1

В

(наименование регистрирующего органа)

(код)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о государственной регистрации прекращения физическим лицом деятельности в качестве индивидуального предпринимателя в связи с принятием им решения о прекращении данной деятельности

1.

Данные индивидуального предпринимателя (на русском языке)

1.1.

Фамилия

1.2.

Имя

1.3.

Отчество (при наличии)

1.4.

Основной государственный

регистрационный номер записи о

государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)

1.5.

Дата регистрации

1.6.

ИНН

2.

Данные индивидуального предпринимателя (заполняются латинскими буквами)*

2.1.

Фамилия

2.2.

Имя

2.3.

Отчество (при наличии)

3.

Данные основного документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации**

3.1.

Вид документа, удостоверяющего личность

3.2.

Серия

3.3.

Номер

3.4.

Дата выдачи

3.5.

Кем выдан

3.6.

Код подразделения

-

________________

    * 3аполняется иностранным гражданином или лицом без гражданства на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность в соответствии с законодательством Российской Федерации.
    
    ** Заполняется гражданином Российской Федерации.

Страница

0

2

Форма N

Р

2

6

0

0

1

4.

Вид и данные документа, установленного федеральным законом или признаваемого в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина или лица без гражданства*

4.1.

Вид документа

4.2.

Номер документа

4.3.

Дата выдачи

4.4.

Кем выдан

5.

Представлен документ об уплате государственной пошлины в соответствии со статьей 22.3 Федерального закона "О государственной регистрации юридических лиц и индивидуальных предпринимателей"

Мною подтверждается, что сведения, содержащиеся в заявлении, достоверны и соответствуют представленным документам

Заявитель

(подпись)

Контактный телефон

5.1.

Код

5.2.

Телефон

5.3.

Факс

6.

Заполняется в соответствии со статьей 80 "Основ законодательства Российской Федерации о нотариате"

6.1.

Подпись заявителя свидетельствую

Нотариус

М.П.

(подпись)

6.2.

ИНН нотариуса (при его наличии)

7.

Заполняется должностным лицом регистрирующего органа

7.1.

7.1.1.

Документы представлены
    

Непосредственно заявителем

Почтовым отправлением

(нужное отметить знаком "V")

7.1.2.

Дата получения документов регистрирующим органом

"

"

"

"

"

"

число

месяц

год

7.1.3.

Входящий номер

Страница

0

3

Форма N

Р

2

6

0

0

1

7.2.

7.2.1.

Расписка в получении документов

Выдана непосредственно заявителю

Направлена по почте

(нужное отметить знаком "V")

7.2.2.

Должность работника регистрирующего органа

7.2.3.

Фамилия

7.2.4.

Имя

7.2.5.

Отчество

(подпись)

Форма N

Р

2

6

0

0

1

Лист А

РАСПИСКА
в получении документов, представленных индивидуальным
предпринимателем в регистрирующий орган для государственной регистрации прекращения физическим лицом деятельности в
качестве индивидуального предпринимателя

    Настоящим удостоверяется, что индивидуальный предприниматель

(фамилия, имя, отчество)

представил, а регистрирующий орган

(наименование регистрирующего органа)

получил

"

"

"

"

"

" вх. N

(число)

(месяц (прописью))

(год)

нижеследующие документы

N

Наименование документа

Документы представлены

(заполнить соответствующую(ие) строку(и)

на бумажных носителях (количество листов)

на электронных носителях (наименование файла)

1

2

3

4

1.

Заявление (с приложениями)

2.

Документ об уплате государственной пошлины

3.

Сведения об электронном носителе

3.1.

Наименование носителя

3.2.

Количество

4.

Регистрирующий орган

4.1.

Должность работника регистрирующего органа

4.2.

Фамилия

4.3.

Имя

4.4.

Отчество

М.П.

Подпись