Приложение N 1

УТВЕРЖДЕНО
приказом МНС России
от 3 декабря  2003 года N БГ-3-09/664
(в редакции, введенной в действие
с 7 апреля 2004 года приказом МНС России
от 16 февраля 2004 года N БГ-3-09/121@)

Форма N

Р

2

1

0

0

2

В

(наименование регистрирующего органа)

(код)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о государственной регистрации крестьянского
(фермерского) хозяйства

1.

Данные о главе крестьянского (фермерского) хозяйства (на русском языке)

1.1

Фамилия

1.2

Имя

1.3

Отчество (при наличии)

2.

Данные о главе крестьянского (фермерского) хозяйства (заполняются латинскими буквами)*

2.1

Фамилия

2.2

Имя

2.3

Отчество (при наличии)

3.

Пол

4.

Сведения о рождении

4.1

Дата рождения

4.2

Место рождения

5.

Гражданство

5.1

Гражданин
Российской Федерации

Иностранный
гражданин

Лицо без
гражданства

(нужное отметить знаком - "V")

5.2

Страна, гражданином которой является физическое лицо**

6.

Место жительства в Российской Федерации

6.1

Почтовый индекс

6.2

Субъект Российской Федерации

6.3

Район

6.4

Город

6.5

Населенный пункт

6.6

Улица (проспект, переулок и т.д.)

6.7

Номер дома (владение)

6.8

Корпус (строение)

6.9

Квартира (офис)

7.

Контактный телефон

7.1

Код

7.2

Телефон

7.3

Факс

8.

Количество видов экономической деятельности

(сведения о видах

экономической деятельности указываются в листе А)

________________

    * Заполняется иностранным гражданином или лицом без гражданства на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность в соответствии с законодательством Российской Федерации.
    
    ** Заполняется иностранным гражданином.

Страница

0

2

Форма N

Р

2

1

0

0

2

9.

Данные основного документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации*

9.1

Вид документа, удостоверяющего личность

9.2

Серия

9.3

Номер

9.4

Дата выдачи

9.5

Кем выдан

9.6

Код подразделения

-

10.

Основания приобретения дееспособности несовершеннолетним**

10.1

Наличие согласия родителей, усыновителей или попечителя на осуществление предпринимательской деятельности

Вступление в брак

Принятие судом решения об объявлении физического лица полностью дееспособным

Принятие органами опеки и попечительства решения об объявлении физического лица полностью дееспособным

(нужное отметить знаком - "V")

10.2

Вид документа, подтверждающего приобретение
дееспособности несовершеннолетним

10.3

Номер документа

10.4

Дата выдачи

10.5

Кем выдан

11.

Вид и данные документа, установленного федеральным законом или признаваемого в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина или лица без гражданства***

11.1

Вид документа

11.2

Номер документа

11.3

Дата выдачи

11.4

Кем выдан

12.

Вид и данные документа, подтверждающего право физического лица временно или постоянно проживать на территории Российской Федерации***

12.1

Вид на жительство

Разрешение на
временное проживание

(нужное отметить знаком - "V")

12.2

Номер документа

12.3

Дата выдачи

12.4

Кем выдан

12.5

Срок действия разрешения

12.6

Действителен по (для вида на жительство)

Страница

0

3

Форма N

Р

2

1

0

0

2

13.

Представлены документы в соответствии со статьей 22.1 Федерального закона "О государственной регистрации юридических лиц и индивидуальных предпринимателей"
Перечень документов указывается в листе Б

Мною подтверждается, что сведения, содержащиеся в заявлении, достоверны и соответствуют представленным документам

Заявитель

(подпись)

13.1

ИНН заявителя (при его наличии)

14.

Заполняется в соответствии со статьей 80 "Основ законодательства Российской Федерации о нотариате"

14.1

Подпись заявителя свидетельствую

Нотариус

М.П.

(подпись)

14.2

ИНН нотариуса

15.

Заполняется должностным лицом регистрирующего органа

15.1

15.1.1. Документы представлены

Непосредственно

Почтовым отправлением

(нужное отметить знаком - "V")

15.1.2. Дата получения документов регистрирующим органом

"

"

"

"

"

"

число

месяц (прописью)

год

15.1.3. Входящий номер

15.2

15.2.1. Расписка в получении документов

выдана непосредственно

направлена по почте

(нужное отметить знаком - "V")

15.2.2. Должность работника регистрирующего органа

15.2.3. Фамилия

15.2.4. Имя

15.2.5. Отчество

(подпись)

Страница

Форма N

Р

2

1

0

0

2

Лист А

СВЕДЕНИЯ
о видах экономической деятельности*

(фамилия, имя, отчество (при наличии) главы крестьянского (фермерского) хозяйства)

N

Код по ОКВЭД**

Наименование вида деятельности

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

Заявитель

(подпись)

________________

    * Указываются все виды экономической деятельности, которыми будет заниматься крестьянское (фермерское) хозяйство. Если количество видов деятельности больше 10, то заполняется второй лист А, больше 20 - третий лист А и т.д. Первым указывается основной вид экономической деятельности.
    
    ** Указывается не менее трех цифровых знаков Общероссийского классификатора видов экономической деятельности.

Форма N

Р

2

1

0

0

2

Лист Б

РАСПИСКА
в получении документов, представленных главой крестьянского (фермерского) хозяйства в регистрирующий орган для государственной регистрации крестьянского (фермерского) хозяйства

    Настоящим удостоверяется, что глава крестьянского (фермерского) хозяйства

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

представил(а), регистрирующий орган

(наименование регистрирующего органа)

получил

"

"

"

"

"

"

вх. N

нижеследующие

(число)

(месяц (прописью)

(год)

документы

N

Наименование документа

Документы представлены

(заполнить соответствующую(ие) строку(и)

На бумажных носителях
(количество листов)

На электронных носителях
(наименование файла)

1

2

3

4

1.

Заявление

2.

Соглашение о создании крестьянского (фермерского) хозяйства

3.

Копия основного документа, удостоверяющего личность главы крестьянского (фермерского) хозяйства*

4.

Копия документа, установленного федеральным законом или признаваемого в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина, являющегося главой крестьянского (фермерского) хозяйства**

5.

Копия документа, предусмотренного федеральным законом или признаваемого в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства, являющегося главой крестьянского (фермерского) хозяйства***

6.

Копия свидетельства о рождении главы крестьянского (фермерского) хозяйства или копия иного документа, подтверждающего дату и место рождения указанного лица в соответствии с законодательством Российской Федерации или международным договором Российской Федерации****

7.

Копия документа, подтверждающего право главы крестьянского (фермерского) хозяйства временно или постоянно проживать в Российской Федерации**,***

8.

Подлинник или копия документа, подтверждающего в установленном законодательством Российской Федерации порядке адрес места жительства главы крестьянского (фермерского) хозяйства в Российской Федерации**,***

Страница

0

2

Форма N

Р

2

1

0

0

2

Лист Б

9.

Нотариально удостоверенное согласие родителей, усыновителей или попечителя на осуществление главой крестьянского (фермерского) хозяйства предпринимательской деятельности*****

10.

Копия свидетельства о заключении брака главой крестьянского (фермерского) хозяйства*****

11.

Копия решения органа опеки и попечительства или копия решения суда об объявлении главы крестьянского (фермерского) хозяйства полностью дееспособным*****

12.

Документ об уплате государственной пошлины

13.

Сведения об электронном носителе

13.1

Наименование носителя

13.2

Количество

14.

Регистрирующий орган

14.1

Должность работника регистрирующего органа

14.2

Фамилия

14.3

Имя

14.4

Отчество

М.П.

Подпись

________________

    * Заполняется в случае, если глава крестьянского (фермерского) хозяйства является гражданином Российской Федерации.
    
    ** Заполняется в случае, если глава крестьянского (фермерского) хозяйства является иностранным гражданином.
    
    *** Заполняется в случае, если глава крестьянского (фермерского) хозяйства является лицом без гражданства.
    
    **** Заполняется в случае, если представленная копия документа, удостоверяющего личность главы крестьянского (фермерского) хозяйства, не содержит сведений о дате и месте рождения указанного лица.
    
    ***** Заполняется в случае, если глава крестьянского (фермерского) хозяйства является несовершеннолетним.