Приложение N 3
к распоряжению Комитета
по благоустройству и дорожному
хозяйству Санкт-Петербурга
от 3 мая 2005 года N 70-р

Правительство Санкт-Петербурга
КОМИТЕТ ПО БЛАГОУСТРОЙСТВУ И ДОРОЖНОМУ ХОЗЯЙСТВУ

    
    
Акт N _____
о нарушении законодательства о благоустройстве

Санкт-Петербург

"

"

200

г.

    Уполномоченные должностные лица Комитета по благоустройству и дорожному хозяйству (Ф.И.О., должность):

провели проверку соблюдения законодательства о благоустройстве в

районе Санкт-Петербурга и выявили, что юридическое лицо, должностное лицо, гражданин (нужное подчеркнуть) совершило (совершил) действие (бездействие) в отношении объекта благоустройства (указать конкретные действия, содержание нарушения и объект благоустройства)

административная ответственность за которое предусмотрена статьей (статьями) Закона Санкт-Петербурга от 15.05.2003 N 239-29 "Об административных правонарушениях в сфере благоустройства в Санкт-Петербурге".
    
    

Данные о нарушителе:

    
    Наименование юридического лица, Ф.И.О. должностного лица или гражданина

    Адрес

    Паспортные данные

    Телефон

    Занимаемая должность

    С актом ознакомлен(а) (копию акта получил(а)

(Ф.И.О., должность)

(подпись)

    
    
Уполномоченные должностные лица Комитета по благоустройству
и дорожному хозяйству:

(Ф.И.О., должность)

(подпись)

(Ф.И.О., должность)

(подпись)

(дата)