Приложение N 1
к Правилам регистрации
страхователей в территориальном
фонде обязательного медицинского
страхования при обязательном
медицинском страховании,
утвержденным
постановлением Правительства
Российской Федерации
от 15 сентября 2005 года N 570

В

(наименование территориального фонда ОМС)

    
    
ЗАЯВЛЕНИЕ
организации, имеющей обособленное подразделение, о регистрации в качестве страхователя в территориальном фонде обязательного медицинского страхования по месту нахождения обособленного подразделения при обязательном медицинском страховании

    
    
    I. Сведения о заявителе

Заявитель

(полное наименование организации)

(сокращенное наименование организации)

ИНН

КПП

Код основного вида

ОГРН

деятельности по ОКВЭД

Место нахождения

Учредители

Свидетельство о внесении записи в ЕГРЮЛ

(серия)

(номер)

(дата регистрации)

(наименование регистрирующего органа)

Расчетный

Численность

счет N

работников

(наименование банка)

Корреспондентский

счет банка N

БИК банка

ИНН банка

    
    
    II. Сведения об обособленном подразделении

(наименование обособленного подразделения)

Место нахождения

Численность работников

Руководитель

(фамилия, имя, отчество)

(телефон)

Главный бухгалтер   

(фамилия, имя, отчество)

(телефон)

Копии документов на ___ листах прилагаются.

Руководитель

(подпись)

М.П.

Главный бухгалтер

(подпись)

"

"

20__ г.

    III. Сведения о регистрации страхователя

Дата регистрации

Регистрационный

"

"

20__ г.

номер

(должность, фамилия, имя, отчество лица, осуществившего регистрацию)

Свидетельство о регистрации страхователя выдано (направлено)

"

"

20__ г.