АО

Район

(фамилия, имя, отчество заявителя, телефон)

Зарегистрирован по месту жительства: ул.

,

дом N ___, корп. __, кв. ____

Форма собственности на дом

(собственность РФ, Москвы, частная, ЖСК и т.д.)

Вид заселения:

(социальный наем, наем (коммерческий), безвозмездное пользование, частная собственность, субаренда, пр.)

Лицевой счет/карточка учета открыты на гр.

на основании

(указывается N, дата и кем выдан (оформлен) соответствующий документ: ордер, договор найма, договор безвозмездного пользования, договор на условиях субаренды, решение суда, договор купли-продажи, иной документ, являющийся основанием для открытия лицевого счета)

Характеристика занимаемого жилого помещения:

(отдельная квартира, квартира коммунального заселения, гостиничного типа, коридорная система, общежитие)

Общая пл. квартиры ______ кв.м, жилая пл. квартиры ____ кв.м, площадь кухни ____ кв.м, санузел (совмещенный/раздельный).

Количество комнат в квартире ____

Занимаемые комнаты, площадь: общ. (жилая):

1 комната ____ (____ ) кв.м (изолированная, смежно-изолированная, проходная, запроходная);

2 комната ____ (____ ) кв.м (изолированная, смежно-изолированная, проходная, запроходная);

3 комната ____ (____ ) кв.м (изолированная, смежно-изолированная, проходная, запроходная);

4 комната ____ (____ ) кв.м (изолированная, смежно-изолированная, проходная, запроходная);

5 комната ____ (____ ) кв.м (изолированная, смежно-изолированная, проходная, запроходная).

Жилая площадь расположена на ___ этаже ___ этажного дома.

Дом: _____________; год постройки _____; серия _____; соответствует стандартам благоустройства: да/нет. Лифт: есть/нет.

Занимаемая жилая площадь пригодна/непригодна для проживания.

Фамилия, имя, отчество

Дата рож-
дения

Родствен-
ные отношения

N, серия паспорта (св. о рождении), кем и когда выдан

С какого времени
прож. в
Москве

Когда и откуда прибыл

Куда и когда выбыл

Кроме того, на данной площади зарегистрированы по месту пребывания:

Наниматель (собственник) и члены семьи другой жилой площади не имеют/имеют.

Наличие жилищных льгот:

(указываются все льготы, имеющиеся у нанимателя (собственника) и членов семьи)

Наличие приборов учета:

(указать общедомовой и/или квартирный прибор учета установлены)

Задолженность по оплате жилищных и коммунальных услуг на _______ г. не имеется/имеется.

Еще семей в квартире (для квартир коммунального заселения) ______ (указывается количество человек в семье и характеристика занимаемых комнат, а также о наличии/отсутствии в этих семьях тяжелобольных граждан):

N ком.

Характеристика комнаты

Размеры, кв.м

Ф.И.О. нанимателя (собственника)

Человек в семье

Имеются/ не имеются

общ. пл.

жилая пл.

тяж.больные

М.П.

(подпись)

(Ф.И.О. должностного лица)

Документ действителен до

г.