на 200___ г.

(код таможенного органа)

N п/п

Све-
де-
ния о лице, по-
дав-
шем ТД (ОГРН, ИНН, КПП) (если име-
ются)

Но-
мер блан-
ка ГТД

Но-
мер ВТГ (книж-
ки МДП)

Дек-
ла-
рант (ОГРН,
ИНН, КПП) (ес-
ли име-
ют-
ся)

Код заяв-
лен-
ного тамо-
жен-
ного режи-
ма

От-
пра-
ви-
тель
(ОГРН,
ИНН, КПП) (ес-
ли име-
ются)

Полу-
ча-
тель
(ОГРН,
ИНН, КПП) (ес-
ли име-
ются)

Крат-
кое наи-
мено-
вание груза и его коли-
че-
ство в основ-
ной и (или) допол-
нитель-
ной едини-
цах изме-
рения

Об-
щая ста-
ти-
сти-
чес-
кая стои-
мость това-
ров

Отметки о принятом решении (принятие (регистра-
ционный номер)/ отказ в принятии/ пересыл-
ка в ___
(наимено-
вание надлежа-
щего таможен-
ного органа)

Фами-
лия, инициа-
лы должно-
стного лица таможен-
ного органа, приняв-
шего реше-
ние, и номер его ЛНП

Время принятия решения и передачи таможен-
ной деклара-
ции  для проверки (возврата таможен-
ной деклара-
ции декларан-
ту/ пересыл-
ки в ___ таможен-
ный орган)

Дата и время вруче-
ния декла-
ранту воз-
вратно-
го экземп-
ляра тамо-
женной декла-
рации (при приня-
тии реше-
ния о выпус-
ке (услов-
ном выпус-
ке) това-
ров

При-
ме-
ча-
ние

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

дата (день, месяц)