Гр.

обратился(лась) с заявлением об утрате

паспорта и сообщил(а) следующие данные:

    Фамилия

Имя

Отчество

    
    Дата рождения

Место рождения

    
    Гражданство

    
    Семейное положение

    
    Место жительства (пребывания)

    
    Где и при каких обстоятельствах утрачен паспорт

    
    Сведения об утраченном паспорте: серия

N

выдан

(наименование подразделения)

    Выдано временное удостоверение личности серии

N

сроком до

"

"

20

г., продлено до

"

"

20

г.

Подпись сотрудника,

составившего справку

"

"

20

г.