ФОРМА
для представления информации о нарушении актов валютного
законодательства Российской Федерации

Наименование
таможенного
органа

Наименование
юридического
лица, ф.и.о.
физического
лица

ИНН

Код
региона

Место
государст-
венной
регистрации
юридического
лица, данные
о документе,
удостоверяю-
щем личность
физического
лица

Юридический
адрес
юридического
лица

Почтовый
(фактический)
адрес
юридического
лица, адрес
места
жительства
физического
лица

Содержание
нарушения
с указанием
нарушенного
нормативного
правового
акта
(статьи акта
валютного
законода-
тельства,
пункт акта
органа
валютного
регулиро-
вания)

1

2

3

4

5

6

7

8

Продолжение формы

Дата
совершения
незаконной
валютной
операции или
нарушения

Сумма
незаконной
валютной
операции или
нарушения

Цифровой
код валюты
(по Общерос-
сийскому
классифика-
тору валют
ИСО 4217)

Информация
об открытии
счета (вклада)
в банке
за пределами
Российской
Федерации

Дата
возбуждения
дела об
административном
правонарушении

Номер дела
об админист-
ративном
правонарушении

Часть
статьи 15.25
КоАП России

Примечание

9

10

11

12

13

14

15

16