1.

Серия и номер лицензии

2.

Судовладелец

Почтовый адрес,

телефон

Банковские реквизиты

3.

Порт приписки (морской, рыбный, торговый и т.д.)

4.

Тип и название судна (предыдущее название судна и позывной сигнал)

5.

Категория корреспонденции

6.

Указать необходимость международной регистрации в случае выхода в международные воды

ДА

НЕТ

7.

Район плавания

8.

Указать необходимость присвоения сигналов опознавания:

буквенный

(да нет)

пятизначный

(да нет)

девятизначный

(да нет)

Наименование

Тип (серийный номер оборудо-
вания для средств спутниковой подвижной связи)

Мощность кВт

Класс излу-
чения

Полосы частот (условное обозна-
чение)

N свидетельства об одобрении типа РЭС для морских и река-море судов.
Для судов внутреннего плавания N сертификата речного регистра

Основное радио-
оборудование (передатчики и радиостанции)

Аварийное радиооборудование (передатчики)

Радиооборудование спасательных средств (передатчики, приемники)

Другое радиооборудование

Средства спутниковой подвижной связи

М.П.

    Подпись владельца
(указать должность и фамилию)

Заключение органов государственной радиочастотной службы

Должность

Подпись

И.О.Фамилия

М.П.

Дата