(наименование таможенного органа)

ПОДТВЕРЖДЕНИЕ

N

"

"

200

года

о фиксации сведений об импорте этилового спирта в единой государственной автоматизированной информационной системе учета объема производства и оборота этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции

по заявке

N

от

"

"

200

г.

1. ЗАЯВИТЕЛЬ

(наименование организации, осуществляющей импорт этилового спирта)

1.2. Местонахождение

(юридический адрес)

(фактический адрес)

1.3. ИНН

КПП

2. ЭТИЛОВЫЙ СПИРТ

2.1. Страна происхождения

2.2. Наименование вида этилового спирта

2.3. Производитель

(наименование производителя)

2.4. Объем этилового спирта

(в дал)

2.5. Объем безводного (стопроцентного) спирта

(в дал)

3. ЛИЦЕНЗИЯ, ВЫДАННАЯ ОРГАНИЗАЦИИ-ЗАЯВИТЕЛЮ (N 171-ФЗ от 22.11.95)

3.1. Номер

3.2. Дата выдачи

"

"

200

г.

3.3. Срок действия до

"

"

200

г.

4. ЛИЦЕНЗИЯ НА ИМПОРТ ТОВАРА (N 164-ФЗ от 08.12.2003)

4.1. Номер

4.2. Дата выдачи

"

"

200

г.

5. СЕРТИФИКАТ СООТВЕТСТВИЯ

5.1. Номер

5.2. Дата выдачи

"

"

200

г.

5.3. Срок действия до

"

"

200

г.

5.4. Кем выдан:

(наименование органа по сертификации, выдавшего сертификат соответствия)

6. ВНЕШНЕТОРГОВЫЙ ДОГОВОР НА ИМПОРТ ПРОДУКЦИИ

6.1. Номер

6.2. Дата заключения

"

"

200

г.

7. Версия программных средств для фиксации сведений в ЕГАИС

8. Подпись ответственного лица, принявшего подтверждение, и дата приема

(должность, фамилия, и.о.)

(подпись)

"

"

200

г.

9. Подпись руководителя организации

(фамилия, и.о.)

(подпись)

М.П.

"

"

200

г.