(наименование территориального органа ФМС России)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о продлении срока действия свидетельства

1. Сведения о заявителе

(фамилия, имя, отчество, год рождения, серия и номер документа,

удостоверяющего личность, кем и когда выдан)

2. Место жительства

(адрес)

3. Сведения о ранее выданном свидетельстве

(номер свидетельства, дата выдачи)

Прошу продлить срок действия свидетельства по причине

(указать причину с

, подтверждающие документы:

приложением подтверждающих документов)

прилагаю.

(название документа, номер документа, кем и когда выдан)

Заявитель

(фамилия, имя, отчество, подпись, дата)