УТВЕРЖДЕНО
Федеральный фонд обязательного
медицинского страхования
8 ноября 1993 года
_________________ Регистрационный
_________________ шифр и номер
В Территориальный фонд обязательного
медицинского страхования ________________
(указать наименование)
Дата заполнения _________________________
(число, месяц, год)
КАРТА
постановки на учет плательщика взносов
(платежей) в Федеральный и территориальный фонды
обязательного медицинского страхования
Постановка на учет: 1; внесение сведений о реорганизации: 2_______
(нужный признак обвести)
1. Наименование предприятия:
1.1. Полное ______________________________________________________
1.2. Сокращенное _________________________________________________
1.3. ОКПО ________________________________________________________
(Общественный классификатор предприятий и организаций)
2. Местонахождение:
2.1. Юридический адрес ___________________________________________
2.2. СОАТО или ОКСМ ______________________________________________
(Классификатор объектов административно-территориального
деления и населенных пунктов или Классификатор стран мира)
3. Вышестоящая (головная) организация:
3.1. Полное наименование _________________________________________
3.2. Код ОКПО ____________________________________________________
3.3. Номер в Госреестре __________________________________________
4. Классификационные признаки предприятия:
4.1. Организационно-правовая форма _______________________________
4.2. КОПФ ________________________________________________________
(Классификатор организационно-правовых форм)
4.3. Форма собственности _________________________________________
4.4. КФС _________________________________________________________
(Классификатор форм собственности)
4.5. Виды деятельности:
Основной _________________________________________________________
__________________________________________________________________
4.6. КОНХ ________________________________________________________
(Классификатор отраслей народного хозяйства)
4.7. Ведомственная принадлежность ________________________________
4.8. СООГУ _______________________________________________________
(Классификатор органов государственного управления)
5. Предприятие является правопреемником (заполняется после
перерегистрации):
5.1. Полное наименование _________________________________________
5.2. Код ОКПО ____________________________________________________
5.3. Номер в Госреестре __________________________________________
6. Сведения о счетах, открытых в банке:
6.1. Полное наименование банка ___________________________________
6.2. Юридический адрес банка _____________________________________
6.3. Корреспондентский счет, МФО _________________________________
6.4. Тип счета (расчетный, текущий, валютный) ____________________
6.5. Номер счета _________________________________________________
7. Дата получения заработной платы _________________________________
8. Дата уплаты страховых взносов ___________________________________
9. В соответствии с действующим законодательством при изменении
данных в пунктах 1-8 плательщик обязуется направить соответствующую
информацию в территориальный фонд ОМС, осуществивший постановку на
учет.
10. Достоверность сведений пунктов 1-9 подтверждаю:
10.1. Руководитель предприятия 10.2. Главный бухгалтер
_______________________ _____________________
(ф.и.о.) (ф.и.о.)
Место печати
_______________________ _____________________
(подпись) (подпись)
Телефон ___________________ Телефон ____________________
11. Сведения о регистрации:
11.1. Полное наименование регистрирующего органа _________________
____________________________________________________________________
(наименование территориального фонда ОМС)
11.2. Регистрационный номер ______________________________________
11.3. Дата регистрации ___________________________________________
12. Постановку на учет осуществил: _________________________________
(ф.и.о. сотрудника территориального фонда, подпись, дата)
13. Руководитель территориального фонда ОМС ________________________
(ф.и.о., подпись, дата, печать фонда)
14. Отметка о выдаче извещения страхователю ________________________
15. Отметка о снятии с учета в качестве плательщика ________________
СОГЛАСОВАНО
Государственная налоговая
служба РФ
5 ноября 1993 года
УТВЕРЖДЕНО
Федеральный фонд обязательного
медицинского страхования
8 ноября 1993 года. Согласовано
ИЗВЕЩЕНИЕ СТРАХОВАТЕЛЮ
1. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования
по _________________________________________________________________
(наименование субъекта Федерации)
сообщает, что ______________________________________________________
(полное наименование плательщика)
стоит на учете в территориальном фонде ОМС и ему присвоен
регистрационный номер _________ от ___________ 19 __ г.
2. Размер страховых взносов (платежей) на _______________ 19 __ г.
в Федеральный фонд ОМС ___________________________________________
в территориальный фонд ОМС _______________________________________
3. Дата уплаты страховых взносов (платежей) ________________________
на счета:
Федерального фонда ОМС ___________________________________________
номер счета, наименование банка
территориального фонда ОМС _______________________________________
номер счета, наименование банка
4. Расчетная ведомость по взносам (платежам) в Федеральный и
территориальный фонды обязательного медицинского страхования
представляется в сроки, установленные для представления квартальной
и годовой бухгалтерской отчетности.
Руководитель территориального
фонда ОМС __________________ _________________
края (области) подпись
" __ " ___________ 19 __ г.
СОГЛАСОВАНО
Государственная налоговая
служба РФ
5 ноября 1993 года
Текст документа сверен по:
"Обязательное медицинское
страхование в Российской
Федерации.
"Сборник законодательных и нормативных
документов",
М., 1994 год, стр.289-291.