ПРАВИТЕЛЬСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 31 октября 1998 года N 1274
Об утверждении форм бланков заявлений о государственной
регистрации актов гражданского состояния, справок и
иных документов, подтверждающих государственную
регистрацию актов гражданского состояния
(с изменениями на 2 февраля 2006 года)
____________________________________________________________________
Документ с изменениями, внесенными:
постановлением Правительства Российской Федерации от 2 февраля 2006 года N 61.
____________________________________________________________________
В соответствии с Федеральным законом "Об актах гражданского состояния" Правительство Российской Федерации
постановляет:
1. Утвердить прилагаемые формы бланков заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния, справок и иных документов, подтверждающих государственную регистрацию актов гражданского состояния, и ввести их в действие в первом квартале 1999 г.
Бланки заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния, справок и иных документов, подтверждающих государственную регистрацию актов гражданского состояния, изготавливаются субъектами Российской Федерации за счет субвенций из федерального бюджета, выделяемых для выполнения федеральных полномочий на государственную регистрацию актов гражданского состояния (абзац в редакции постановления Правительства Российской Федерации от 2 февраля 2006 года N 61 - см. предыдущую редакцию).
2. Изложить абзац второй пункта 4 постановления Правительства Российской Федерации от 6 июля 1998 г. N 709 "О мерах по реализации Федерального закона "Об актах гражданского состояния" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 28, ст. 3359) в следующей редакции:
"Бланки свидетельств о государственной регистрации актов гражданского состояния изготавливаются по единому образцу, утвержденному Министерством юстиции Российской Федерации, на государственном языке Российской Федерации - русском языке, а в случае установления республикой - субъектом Российской Федерации своего государственного языка (языков) бланки свидетельств о государственной регистрации актов гражданского состояния могут изготавливаться на русском языке и на государственном языке (языках) республики".
Председатель Правительства
Российской Федерации
Е.Примаков
УТВЕРЖДЕНЫ
постановлением Правительства
Российской Федерации
от 31 октября 1998 года N 1274
ФОРМЫ БЛАНКОВ ЗАЯВЛЕНИЙ О ГОСУДАРСТВЕННОЙ
РЕГИСТРАЦИИ АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ, СПРАВОК И
ИНЫХ ДОКУМЕНТОВ, ПОДТВЕРЖДАЮЩИХ ГОСУДАРСТВЕННУЮ РЕГИСТРАЦИЮ
АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ
Форма N 1
(формат 210 х 297 (мм)
Запись акта о рождении
N __________
от "____"______________ _____г.
В отдел ЗАГСа _____________________________
___________________________________________
от_________________________________________
фамилия, имя, отчество отца
и__________________________________________
фамилия, имя, отчество матери
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ
Заявляем о рождении у нас ребенка мужского/женского (нужное
подчеркнуть) пола "____" ______________ _______г.
Сообщаем о себе следующие сведения.
+-----------------------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦отец ¦мать ¦
+--+------------------------+------------------+------------------¦
¦1.¦Фамилия, имя, отчество ¦ ¦ ¦
+--+------------------------+------------------+------------------¦
¦2.¦Дата рождения ¦"___"_______ ___г.¦"___"_______ ___г.¦
+--+------------------------+------------------+------------------¦
¦3.¦Место рождения ¦ ¦ ¦
+--+------------------------+------------------+------------------¦
¦4.¦Гражданство ¦ ¦ ¦
+--+------------------------+------------------+------------------¦
¦5.¦Национальность ¦ ¦ ¦
¦ ¦(графа заполняется по ¦ ¦ ¦
¦ ¦желанию родителей) ¦ ¦ ¦
+--+------------------------+------------------+------------------¦
¦6.¦Место жительства ¦ ¦ ¦
+--+------------------------+------------------+------------------¦
¦7.¦Документ, удостоверяющий¦_________________ ¦__________________¦
¦ ¦личность ¦наименование ¦наименование ¦
¦ ¦ ¦документа ¦документа ¦
¦ ¦ ¦серия _____ N ¦серия _____ N ¦
¦ ¦ ¦______ ¦______ ¦
¦ ¦ ¦_________________ ¦__________________¦
¦ ¦ ¦наименование ¦наименование ¦
¦ ¦ ¦органа, ¦органа, ¦
¦ ¦ ¦выдавшего документ¦выдавшего документ¦
¦ ¦ ¦"___"________ ¦"___"________ ¦
¦ ¦ ¦____г. ¦____г. ¦
+--+------------------------+-------------------------------------¦
¦8.¦Основание для внесения ¦свидетельство о заключении брака ¦
¦ ¦сведений ¦запись акта N ____________ ¦
¦ ¦об отце ребенка ¦от "___"____________ _____г. ¦
¦ ¦ ¦_____________________________________¦
¦ ¦ ¦ наименование органа ЗАГСа ¦
¦ ¦ ¦свидетельство об установлении отцов- ¦
¦ ¦ ¦ства ¦
¦ ¦ ¦запись акта N ____________ ¦
¦ ¦ ¦от "___"____________ _____г. ¦
¦ ¦ ¦_____________________________________¦
¦ ¦ ¦ наименование органа ЗАГСа ¦
+-----------------------------------------------------------------+
Просим произвести государственную регистрацию рождения ребенка
с присвоением ему: фамилии ________________________________________
имени __________________________________________
отчества _______________________________________
В запись акта о рождении и в свидетельство о рождении просим
внести/не вносить (нужное подчеркнуть) национальность отца, матери
(нужное подчеркнуть).
Медицинское свидетельство о рождении прилагаем.
_______________________________ _________________________________
подпись отца подпись матери
"____"___________________ ______г.
___________________________
Текст заявления размещается в пределах одной стороны листа.
Форма N 2
(формат 210 х 297 (мм)
Запись акта о рождении
N _________
от "___"______________ ______ г.
В отдел ЗАГСа__________________________
_______________________________________
от_____________________________________
фамилия, имя, отчество матери
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ
Заявляю о рождении у меня ребенка мужского/женского (нужное
подчеркнуть) пола "___"_____________ ______ г.
Сообщаю о себе следующие сведения.
+-----------------------------------------------------------------+
¦1.¦Фамилия, имя, отчество ¦ ¦
+--+------------------------+-------------------------------------¦
¦2.¦Дата рождения ¦ "_____" ________________ ____ г. ¦
+--+------------------------+-------------------------------------¦
¦3.¦Место рождения ¦ ¦
+--+------------------------+-------------------------------------¦
¦4.¦Гражданство ¦ ¦
+--+------------------------+-------------------------------------¦
¦5.¦Национальность ¦ ¦
¦ ¦(графа заполняется по ¦ ¦
¦ ¦желанию матери) ¦ ¦
+--+------------------------+-------------------------------------¦
¦6.¦Место жительства ¦ ¦
+--+------------------------+-------------------------------------¦
¦7.¦Документ, удостоверяющий¦ ____________________________________¦
¦ ¦личность ¦ наименование документа ¦
¦ ¦ ¦ серия_________ N ___________________¦
¦ ¦ ¦ ____________________________________¦
¦ ¦ ¦ наименование органа, выдавшего ¦
¦ ¦ ¦ документ ¦
¦ ¦ ¦ "___"_______________ _____ г. ¦
+-----------------------------------------------------------------+
Прошу произвести государственную регистрацию рождения ребенка
с присвоением ему: фамилии_________________________________________
имени___________________________________________
отчества________________________________________
В запись акта о рождении и в свидетельство о рождении сведения
об отце ребенка прошу не вносить/внести на основании моего
заявления от "____"_____________ ____г. (нужное подчеркнуть), а
также внести/не вносить (нужное подчеркнуть) национальность матери.
Медицинское свидетельство о рождении прилагаю.
"___" __________ ____г. ___________________________
подпись матери
Форма N 3
(формат 105 x 148 (мм)
Запись акта о рождении
N ___________
от "___" _____________ ____ г.
В отдел ЗАГСа ____________________________
__________________________________________
от _______________________________________
фамилия, имя, отчество матери
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВНЕСЕНИИ СВЕДЕНИЙ ОБ ОТЦЕ РЕБЕНКА
В ЗАПИСЬ АКТА О РОЖДЕНИИ
Прошу в запись акта о рождении моего ребенка _________________
___________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
внести следующие сведения об отце ребенка:
фамилию (по моей фамилии) ______________________
имя ____________________________________________
отчество _______________________________________
Место государственной регистрации рождения____________________
___________________________________________________________________
наименование органа ЗАГСа
Дата государственной регистрации "____"___________ _____ г.,
а/з N _________
Подтверждаю, что в браке с отцом ребенка не состою и отцовство
в отношении моего ребенка не установлено.
"____"____________ _____г. ______________________________
подпись матери
Форма N 4
(формат 210 x 297 (мм)
Запись акта о рождении
N ___________
от "___" _____________ ____ г.
В отдел ЗАГСа ____________________________
__________________________________________
от _______________________________________
фамилия, имя, отчество
__________________________________________
должность
__________________________________________
наименование организации
документ, удостоверяющий личность ________
серия _________ N __________________
выдан ____________________________________
"___"_______________ _____ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ НАЙДЕННОГО РЕБЕНКА
Прошу произвести государственную регистрацию рождения
найденного (подкинутого) ребенка мужского/женского (нужное
подчеркнуть) пола, обнаруженного "____" _____________ _____ г.
в ______________________________
адрес (название местности)
___________________________________________________________________
следующим(ми) лицом(ами):
___________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
___________________________________________________________________
место жительства
___________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
___________________________________________________________________
место жительства
В настоящее время ребенок находится в_________________________
наименование организации
___________________________________________________________________
В записи акта о рождении прошу указать следующие сведения о
ребенке: фамилия _________________________
имя _____________________________
отчество ________________________
дата рождения "____"_____________ _____г.
Сведения о родителях неизвестны.
Документ об обнаружении ребенка, выданный органом внутренних
дел/органом опеки и попечительства (нужное подчеркнуть), а также
документ, выданный медицинской организацией и подтверждающий возраст
и пол ребенка, прилагаю.
"___"______________ ______г. ____________________________
подпись
Форма N 5
(формат 210 х 297 (мм)
Запись акта о рождении
N _________
от "____" ___________ ____ г.
В отдел ЗАГСа__________________________
_______________________________________
от_____________________________________
фамилия, имя, отчество
проживающего(ей) по адресу_____________
_______________________________________
документ, удостоверяющий личность______
серия________N_________________________
выдан__________________________________
"___"____________ _____г.
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ
Заявляю о том, что я _________________________________________
фамилия, имя, отчество
мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола родился(лась)
"_____"___________ _____г.
___________________________________________________________________
место рождения
Сообщаю следующие сведения о родителях.
+-----------------------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦отец ¦мать ¦
+--+----------------------+-------------------+-------------------¦
¦1.¦Фамилия, имя, отчество¦ ¦ ¦
+--+----------------------+-------------------+-------------------¦
¦2.¦Дата рождения ¦"___"________ ___г.¦"___"________ ___г.¦
+--+----------------------+-------------------+-------------------¦
¦3.¦Место рождения ¦ ¦ ¦
+--+----------------------+-------------------+-------------------¦
¦4.¦Гражданство ¦ ¦ ¦
+--+----------------------+-------------------+-------------------¦
¦5.¦Национальность ¦ ¦ ¦
¦ ¦(графа заполняется по ¦ ¦ ¦
¦ ¦желанию заявителя) ¦ ¦ ¦
+--+----------------------+-------------------+-------------------¦
¦6.¦Место жительства ¦ ¦ ¦
+--+----------------------+---------------------------------------¦
¦7.¦Основание для внесения¦свидетельство о заключении брака ¦
¦ ¦сведений об отце ¦запись акта N __________ ¦
¦ ¦ребенка ¦"___"___________ _____ г. ¦
¦ ¦ ¦_____________________________________ ¦
¦ ¦ ¦ наименование органа ЗАГСа ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦свидетельство об установлении ¦
¦ ¦ ¦отцовства ¦
¦ ¦ ¦запись акта N __________ ¦
¦ ¦ ¦"____"_________ ______ г. ¦
¦ ¦ ¦_____________________________________ ¦
¦ ¦ ¦ наименование органа ЗАГСа ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦заявление матери от "___"_______ __г. ¦
¦ ¦ ¦(в случае, если мать не состоит в ¦
¦ ¦ ¦браке и отцовство в отношении ребенка ¦
¦ ¦ ¦не установлено) ¦
+-----------------------------------------------------------------+
Прошу произвести государственную регистрацию моего рождения.
Ранее государственная регистрация рождения не производилась.
Медицинское свидетельство о рождении прилагаю.
"___"___________ _____г. __________________________
подпись заявителя
В запись акта о рождении и в свидетельство о рождении просим
внести/не вносить (нужное подчеркнуть) национальность отца, матери (нужное подчеркнуть).
___________________________ ___________________________
подпись отца подпись матери
"___"__________ ____г.
____________________________
Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон.
Форма N 6
(формат 210 x 297 (мм)
Запись акта о рождении
N ___________
от "___" _________________ ____ г.
В отдел ЗАГСа ____________________________
__________________________________________
от _______________________________________
фамилия, имя, отчество
__________________________________________
__________________________________________
проживающего(ей) по адресу________________
__________________________________________
документ, удостоверяющий личность_________
серия ___________ N ______________________
выдан ____________________________________
"___"_______________ _____ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ,
подтверждающее факт рождения ребенка вне медицинской организации
и без оказания медицинской помощи
Подтверждаю, что в моем присутствии "____" ____________ ____г.
в ___________ часов у _____________________________________________
фамилия, имя, отчество
___________________________________________________________________
в _________________________________________________________________
адрес (название местности)
родился живорожденный/мертворожденный (нужное подчеркнуть) ребенок
мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола вне медицинской
организации и без оказания медицинской помощи.
Количество родившихся детей___________________________________
С положением статьи 14 Федерального закона "Об актах
гражданского состояния" о том, что настоящее заявление является
основанием для государственной регистрации рождения ребенка,
ознакомлен(а).
"_____" ____________ ____ г. ______________________________
подпись
Форма N 7
(формат 210 x 297 (мм)
Заявление принято Государственная регистрация
"____" ____________ ____ г. заключения
регистрационный N _________ брака по согласованию с лицами,
___________________________ вступающими в брак, назначена
подпись должностного лица, на "____" ______________ ___ г.
принявшего заявление в ____________ часов
Запись акта о заключении брака
N ___________
от "_____" ____________ ____ г.
В отдел ЗАГСа ____________________________
__________________________________________
от _______________________________________
фамилия, имя, отчество
и ________________________________________
фамилия, имя, отчество
ЗАЯВЛЕНИЕ О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА
Подтверждаем взаимное добровольное согласие на заключение брака
и отсутствие обстоятельств, препятствующих заключению брака,
указанных в статье 14 Семейного кодекса Российской Федерации.
Сообщаем о себе следующие сведения.
+-----------------------------------------------------------------+
¦ ¦он ¦она ¦
+-----------------------+--------------------+--------------------¦
¦1. Фамилия, имя, ¦ ¦ ¦
¦ отчество ¦ ¦ ¦
+-----------------------+--------------------+--------------------¦
¦2. Дата рождения ¦"___" _______ ___ г.¦"___" ______ ___ г. ¦
¦ Возраст ¦ ¦ ¦
¦ (указывается на ¦ ¦ ¦
¦ момент государствен-¦исполнилось ____ лет¦исполнилось ___ лет ¦
¦ ной регистрации ¦ ¦ ¦
¦ заключения брака) ¦ ¦ ¦
+-----------------------+--------------------+--------------------¦
¦3. Место рождения ¦ ¦ ¦
+-----------------------+--------------------+--------------------¦
¦4. Гражданство ¦ ¦ ¦
+-----------------------+--------------------+--------------------¦
¦5. Национальность ¦ ¦ ¦
¦ (графа заполняется ¦ ¦ ¦
¦ по желанию лиц, ¦ ¦ ¦
¦ вступающих в брак) ¦ ¦ ¦
+-----------------------+--------------------+--------------------¦
¦6. Место жительства ¦ ¦ ¦
+-----------------------+--------------------+--------------------¦
¦7. Документ, ¦____________________¦___________________ ¦
¦ удостоверяющий ¦наименование ¦наименование ¦
¦ личность ¦документа ¦документа ¦
¦ ¦серия ______ N______¦серия ______ N_____ ¦
¦ ¦____________________¦___________________ ¦
¦ ¦наименование органа,¦наименование органа,¦
¦ ¦выдавшего документ ¦выдавшего документ ¦
¦ ¦"___" _______ ___ г.¦"___" _______ ___ г.¦
+-----------------------+--------------------+--------------------¦
¦8. Документ, ¦ ¦ ¦
¦ подтверждающий ¦ ¦ ¦
¦ прекращение ¦ ¦ ¦
¦ предыдущего брака ¦ ¦ ¦
¦ (если лицо (лица) ¦ ¦ ¦
¦ состояло (состояли) ¦ ¦ ¦
¦ в браке ранее) ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------------------------+
Просим произвести государственную регистрацию заключения
брака; присвоить фамилии: мужу_____________________________________
жене_____________________________________
__________________________ ________________________
он она
подписи лиц, вступающих в брак (добрачные фамилии)
"____" _____________ ______ г.
________________________________
Текст заявления размещается в пределах одной стороны листа, на
другой стороне листа приводится содержание статей 12, 14 Семейного
кодекса Российской Федерации.
Форма N 8
(формат 210 x 297 (мм)
Заявление принято Государственная регистрация
"___"____________ _____ г. расторжения
регистрационный N ________ брака по согласованию с лицами,
__________________________ расторгающими брак, назначена
подпись должностного лица, на "____" ______________ ____ г.
принявшего заявление в ____________ часов
Запись акта о расторжении брака
N ___________
от "_____" _______________ ____ г.
В отдел ЗАГСа ____________________________
__________________________________________
от _______________________________________
фамилия, имя, отчество
и ________________________________________
фамилия, имя, отчество
ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА
(по взаимному согласию супругов)
Подтверждаем взаимное согласие на расторжение брака и отсутствие у
нас общих детей, не достигших совершеннолетия.
Сообщаем о себе следующие сведения.
+-----------------------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦он ¦она ¦
+--+--------------------+--------------------+--------------------¦
¦1.¦Фамилия, имя, ¦ ¦ ¦
¦ ¦отчество ¦ ¦ ¦
+--+--------------------+--------------------+--------------------¦
¦2.¦Дата рождения ¦"__" _______ ___ г. ¦"__" ______ ___ г. ¦
+--+--------------------+--------------------+--------------------¦
¦3.¦Место рождения ¦ ¦ ¦
+--+--------------------+--------------------+--------------------¦
¦4.¦Гражданство ¦ ¦ ¦
+--+--------------------+--------------------+--------------------¦
¦5.¦Национальность ¦ ¦ ¦
¦ ¦(графа заполняется ¦ ¦ ¦
¦ ¦по желанию каждого ¦ ¦ ¦
¦ ¦из супругов) ¦ ¦ ¦
+--+--------------------+--------------------+--------------------¦
¦6.¦Место жительства ¦ ¦ ¦
+--+--------------------+--------------------+--------------------¦
¦7.¦Документ, ¦___________________ ¦___________________ ¦
¦ ¦удостоверяющий ¦наименование ¦наименование ¦
¦ ¦личность ¦документа ¦документа ¦
¦ ¦ ¦серия ______ N_____ ¦серия ______ N_____ ¦
¦ ¦ ¦____________________¦___________________ ¦
¦ ¦ ¦наименование органа,¦наименование органа,¦
¦ ¦ ¦выдавшего документ ¦выдавшего документ ¦
¦ ¦ ¦"___" _______ ___ г.¦"___" ______ ___ г. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+--------------------+-----------------------------------------¦
¦8.¦Реквизиты записи ¦запись акта о заключении брака ¦
¦ ¦акта о заключении ¦N _________ от "___" ___________ _____ г.¦
¦ ¦брака ¦____________________ ____________________¦
¦ ¦ ¦ наименование органа ЗАГСа ¦
+-----------------------------------------------------------------+
Просим произвести государственную регистрацию расторжения брака
в порядке, предусмотренном статьей 33 Федерального закона "Об актах
гражданского состояния"; присвоить фамилии:
ему ________________________________________________
ей _________________________________________________
___________________________ ______________________________
он она
подписи лиц, расторгающих брак
"____" _____________ ______ г.
_________________________
Текст заявления размещается в пределах одной стороны листа.
Форма N 9
(формат 210 x 297 (мм)
Заявление принято Государственная регистрация
"___" ___________ _____ г. расторжения брака назначена
регистрационный N ________ на "____" _______________ ____ г.
__________________________ в ____________ часов
подпись должностного лица,
принявшего заявление
Запись акта о расторжении брака
N ___________
от "_____" _____________ _____ г.
В отдел ЗАГСа ____________________________
__________________________________________
от _______________________________________
фамилия, имя, отчество
ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА
Прошу произвести государственную регистрацию расторжения брака
с__________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
в порядке, предусмотренном статьей 34 Федерального закона "Об
актах гражданского состояния".
Сообщаю следующие сведения о расторгающих брак.
+-----------------------------------------------------------------+
¦ ¦он ¦она ¦
+------------------------+--------------------+-------------------¦
¦1. Фамилия, имя, ¦ ¦ ¦
¦ отчество ¦ ¦ ¦
+------------------------+--------------------+-------------------¦
¦2. Дата рождения ¦"___" _______ ___ г.¦"___" ______ ___ г.¦
+------------------------+--------------------+-------------------¦
¦3. Место рождения ¦ ¦ ¦
+------------------------+--------------------+-------------------¦
¦4. Гражданство ¦ ¦ ¦
+------------------------+--------------------+-------------------¦
¦5. Национальность* ¦ ¦ ¦
¦ (графа заполняется ¦ ¦ ¦
¦ по желанию ¦ ¦ ¦
¦ заявителя) ¦ ¦ ¦
+------------------------+--------------------+-------------------¦
¦6. Место жительства** ¦ ¦ ¦
+------------------------+----------------------------------------¦
¦7. Основание для ¦решение суда ¦
¦ расторжения ¦________________________________ ¦
¦ брака ¦ наименование суда ¦
¦ ¦________________________________________¦
¦ ¦от "____" _______________ ______ г. ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦о признании_____________________________¦
¦ ¦ фамилия, имя, отчество ¦
¦ ¦безвестно отсутствующим/недееспособным ¦
¦ ¦(нужное подчеркнуть); ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦приговор суда___________________________¦
¦ ¦ наименование суда ¦
¦ ¦________________________________________¦
¦ ¦от "____" _______________ ______ г. ¦
¦ ¦об осуждении____________________________¦
¦ ¦ фамилия, имя, отчество ¦
¦ ¦к лишению свободы на срок ___________лет¦
+------------------------+----------------------------------------¦
¦8. Документ, ¦_____________________________________ ¦
¦ удостоверяющий ¦наименование документа ¦
¦ личность* ¦серия ___________ N__________________ ¦
¦ ¦_____________________________________ ¦
¦ ¦наименование органа, выдавшего документ ¦
¦ ¦"____" ______________________ ______ г. ¦
+------------------------+----------------------------------------¦
¦9. Реквизиты записи акта¦запись акта о заключении брака ¦
¦ о заключении брака ¦N _________ от "___" ___________ ____ г.¦
¦ ¦________________________________________¦
¦ ¦ наименование органа ЗАГСа ¦
+-----------------------------------------------------------------+
Прошу присвоить мне фамилию___________________________________
Фамилия, имя, отчество/наименование (нужное подчеркнуть);
почтовый адрес опекуна недееспособного супруга/управляющего
имуществом безвестно отсутствующего супруга/исправительного
учреждения по месту нахождения супруга, отбывающего наказание в
виде лишения свободы (нужное подчеркнуть)__________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Копию решения/приговора (нужное подчеркнуть) суда прилагаю.
"____" ______________ _____ г. _________________________________
подпись
* Заполняется в отношении заявителя.
** В отношении другого супруга, признанного безвестно
отсутствующим, указывается последнее известное место жительства.
___________________________________
Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон.
Форма N 10
(формат 210 x 297 (мм)
Запись акта о расторжении брака
N __________
от "___" _____________ _____ г.
В отдел ЗАГСа __________________________
________________________________________
от______________________________________
фамилия, имя, отчество
________________________________________
фамилия, имя, отчество
ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА
(на основании решения суда о расторжении брака)
Просим (прошу) произвести государственную регистрацию
расторжения брака в порядке, предусмотренном статьей 35
Федерального закона "Об актах гражданского состояния", на основании
решения суда о расторжении брака___________________________________
___________________________________________________________________
наименование суда
от "____" _______________ ______ г.
Сообщаем (сообщаю) следующие сведения о расторгающих брак.
+-----------------------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦он ¦она ¦
+--+-------------------+--------------------+---------------------¦
¦1.¦Фамилия, имя, ¦ ¦ ¦
¦ ¦отчество ¦ ¦ ¦
+--+-------------------+--------------------+---------------------¦
¦2.¦Дата рождения ¦"___" ______ ___ г. ¦"___" ______ ___ г. ¦
+--+-------------------+--------------------+---------------------¦
¦3.¦Место рождения ¦ ¦ ¦
+--+-------------------+--------------------+---------------------¦
¦4.¦Гражданство ¦ ¦ ¦
+--+-------------------+--------------------+---------------------¦
¦5.¦Национальность ¦ ¦ ¦
¦ ¦(графа заполняется ¦ ¦ ¦
¦ ¦по желанию ¦ ¦ ¦
¦ ¦каждого из лиц, ¦ ¦ ¦
¦ ¦расторгающих брак) ¦ ¦ ¦
+--+-------------------+--------------------+---------------------¦
¦6.¦Место жительства ¦ ¦ ¦
+--+-------------------+--------------------+---------------------¦
¦7.¦Документ, ¦____________________¦_____________________¦
¦ ¦удостоверяющий ¦наименование ¦ наименование ¦
¦ ¦личность ¦документа ¦ документа ¦
¦ ¦ ¦серия ______ N______¦серия ______ N_______¦
¦ ¦ ¦____________________¦_____________________¦
¦ ¦ ¦наименование органа,¦ наименование органа,¦
¦ ¦ ¦выдавшего документ ¦ выдавшего документ ¦
¦ ¦ ¦"___" ______ ___ г. ¦ "___" _______ ___ г.¦
+--+-------------------+------------------------------------------¦
¦8.¦Реквизиты записи ¦запись акта о заключении брака ¦
¦ ¦акта о заключении ¦N _______ от "___" ___________ ______ г. ¦
¦ ¦брака ¦________________________________________ ¦
¦ ¦ ¦ наименование органа ЗАГСа ¦
+-----------------------------------------------------------------+
Просим (прошу) присвоить фамилии*: ему________________________
ей_________________________
Копию решения суда о расторжении брака прилагаем (прилагаю).
__________________________ _________________________
он она
подписи лиц, расторгающих брак
"____" _____________ ______ г.
* Заполняется в отношении заявителя.
___________________________
Текст заявления размещается в пределах одной стороны листа.
Форма N 11
(формат 210 x 297 (мм)
Запись акта об усыновлении (удочерении)
N __________
от "___" _______________ _______ г.
В отдел ЗАГСа ____________________________
__________________________________________
от _______________________________________
фамилия, имя, отчество усыновителей
(усыновителя)
__________________________________________
__________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ)
Просим (прошу) произвести государственную регистрацию
усыновления (удочерения) ребенка___________________________________
фамилия, имя, отчество (до усыновления (удочерения)
родившегося "_____" ___________ ____ г. в__________________________
___________________________________________________________________
место рождения
на основании решения суда__________________________________________
наименование суда
___________________________________________________________________
об установлении усыновления (удочерения) ребенка от "__"_____ __ г.
Сообщаем (сообщаю) следующие сведения об усыновителях
(усыновителе).
+-----------------------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦он ¦она ¦
+--+------------------+---------------------+---------------------¦
¦1.¦Фамилия, имя, ¦ ¦ ¦
¦ ¦отчество ¦ ¦ ¦
+--+------------------+---------------------+---------------------¦
¦2.¦Дата рождения ¦"____" _______ ___ г.¦"____" _______ ___ г.¦
+--+------------------+---------------------+---------------------¦
¦3.¦Место рождения ¦ ¦ ¦
+--+------------------+---------------------+---------------------¦
¦4.¦Гражданство ¦ ¦ ¦
+--+------------------+---------------------+---------------------¦
¦5.¦Национальность ¦ ¦ ¦
¦ ¦(графа заполняется¦ ¦ ¦
¦ ¦по желанию ¦ ¦ ¦
¦ ¦усыновителей ¦ ¦ ¦
¦ ¦(усыновителя) ¦ ¦ ¦
+--+------------------+---------------------+---------------------¦
¦6.¦Место жительства ¦ ¦ ¦
+--+------------------+---------------------+---------------------¦
¦7.¦Документ, ¦_____________________¦_____________________¦
¦ ¦удостоверяющий ¦наименование ¦наименование ¦
¦ ¦личность ¦документа ¦документа ¦
¦ ¦ ¦серия ______ N_______¦серия ______ N_______¦
¦ ¦ ¦_____________________¦_____________________¦
¦ ¦ ¦наименование органа, ¦наименование органа, ¦
¦ ¦ ¦выдавшего документ ¦выдавшего документ ¦
¦ ¦ ¦"___" _______ ___ г. ¦"___" ________ ___ г.¦
+--+------------------+-------------------------------------------¦
¦8.¦Реквизиты записи ¦запись акта о заключении брака ¦
¦ ¦акта о заключении ¦N _________ от "___" ____________ _____ г. ¦
¦ ¦брака ¦_________________________________________ ¦
¦ ¦ ¦ наименование органа ЗАГСа ¦
+-----------------------------------------------------------------+
Просим (прошу) записать/не записывать (нужное подчеркнуть)
усыновителей (усыновителя) в качестве родителей (родителя) ребенка.
Копию решения суда об установлении усыновления (удочерения)
прилагаем (прилагаю).
_________________________ _________________________
он она
подписи усыновителей (усыновителя)
"____" ____________ ______ г.
_________________________
Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон.
Форма N 12
(формат 210 x 297 (мм)
Заявление принято
"___" ______________ _____ г. Запись акта об установлении отцовства
регистрационный N _________ N __________
___________________________ от "_____"_________________ ______ г.
подпись должностного лица,
принявшего заявление
В отдел ЗАГСа ____________________________
__________________________________________
от _______________________________________
фамилия, имя, отчество отца
и ________________________________________
фамилия, имя, отчество матери
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА
(совместное заявление отца и матери ребенка, не состоящих между
собой в браке на момент рождения ребенка)
Я, ___________________________________________________________
фамилия, имя, отчество отца
признаю себя отцом ребенка мужского/женского (нужное
подчеркнуть) пола _________________________________________________
___________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество ребенка
родившегося "____" _____________ _____ г.
___________________________________________________________________
место рождения ребенка
у _________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество матери ребенка
Я, ___________________________________________________________
фамилия, имя, отчество матери ребенка
мать ребенка ______________________________________________________
фамилия, имя, отчество ребенка
подтверждаю, что __________________________________________________
фамилия, имя, отчество отца
является его отцом, и даю согласие на установление отцовства.
Сообщаем о себе следующие сведения.
+-----------------------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦ отец ¦ мать ¦
+--+----------------------+--------------------+------------------¦
¦1.¦Фамилия, имя, отчество¦ ¦ ¦
+--+----------------------+--------------------+------------------¦
¦2.¦Дата рождения ¦"____" ____________ ¦ "____" _________ ¦
¦ ¦ ¦ ___ г. ¦ ___ г. ¦
+--+----------------------+--------------------+------------------¦
¦3.¦Место рождения ¦ ¦ ¦
+--+----------------------+--------------------+------------------¦
¦4.¦Гражданство ¦ ¦ ¦
+--+----------------------+--------------------+------------------¦
¦5.¦Национальность ¦ ¦ ¦
¦ ¦(графа заполняется по ¦ ¦ ¦
¦ ¦желанию заявителя) ¦ ¦ ¦
+--+----------------------+--------------------+------------------¦
¦6.¦Место жительства ¦ ¦ ¦
+--+----------------------+--------------------+------------------¦
¦7.¦Документ, ¦____________________¦__________________¦
¦ ¦удостоверяющий ¦наименование ¦наименование ¦
¦ ¦личность ¦документа ¦документа ¦
¦ ¦ ¦серия ______ N______¦серия _____ N_____¦
¦ ¦ ¦____________________¦__________________¦
¦ ¦ ¦наименование ¦наименование ¦
¦ ¦ ¦органа, ¦органа, ¦
¦ ¦ ¦выдавшего документ ¦выдавшего документ¦
¦ ¦ ¦"___" _________ ¦"___" _________ ¦
¦ ¦ ¦ ___ г. ¦ ___ г. ¦
+--+----------------------+---------------------------------------¦
¦8.¦Реквизиты записи акта ¦запись акта о заключении брака ¦
¦ ¦о заключении брака ¦N _________ от "___" ____________ ¦
¦ ¦(графа заполняется в ¦______ г. ¦
¦ ¦случае вступления ¦_______________________________________¦
¦ ¦матери ребенка ¦ наименование органа ЗАГСа ¦
¦ ¦в брак с его отцом ¦ ¦
¦ ¦после ¦ ¦
¦ ¦рождения ребенка) ¦ ¦
+-----------------------------------------------------------------+
Просим произвести государственную регистрацию установления
отцовства с указанием ребенку: фамилии ____________________________
имени ______________________________
отчества ___________________________
и внесением вышеуказанных сведений об отце.
Место государственной регистрации рождения ребенка ___________
___________________________________________________________________
наименование органа ЗАГСа
Дата государственной регистрации "___" __________________ _____ г.,
а/з N _______
________________________ ________________________
подпись отца подпись матери
"______" _____________ ______ г.
Я, _________________________________________________________ ,
фамилия, имя, отчество лица, достигшего совершеннолетия
родившийся "______" _____________________ _______ г., согласен на
установление отцовства.*
"_____" _____________ ______ г. __________________________
подпись
____________
* Заполняется в случае, если государственная регистрация
установления отцовства производится в отношении лица, достигшего
совершеннолетия ко дню подачи заявления об установлении отцовства.
__________________________________
Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон в
строгом соответствии с настоящей формой.
Форма N 13
(формат 210 x 297 (мм)
Заявление принято Запись акта об установлении
отцовства
"___" _____________ ______ г. N ____________
регистрационный N ___________ от "____" _____________ ________ г.
______________________________
подпись должностного лица,
принявшего заявление
В отдел ЗАГСа ____________________________
__________________________________________
от _______________________________________
фамилия, имя, отчество отца
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА
(заявление отца, не состоящего в браке с матерью ребенка
на момент рождения ребенка)
Я, ___________________________________________________________
фамилия, имя, отчество отца
признаю себя отцом ребенка мужского/женского (нужное
подчеркнуть) пола _________________________________________________
___________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество ребенка
родившегося "___" ______________ ______ г.
___________________________________________________________________
место рождения ребенка
у _______________________________________________________________ ,
фамилия, имя, отчество матери ребенка
которая умерла/признана недееспособной/лишена родительских
прав/сведения о месте пребывания которой отсутствуют (нужное
подчеркнуть), что подтверждается прилагаемым документом (отметить
нужное):
свидетельство о смерти,
запись акта N _________ от "___" ___________ _____ г.
___________________________________________________________________
наименование органа ЗАГСа
решение суда _________________________________________________
наименование суда
от "___" _______________ ______ г.
о признании _______________________________________________________
фамилия, имя, отчество матери ребенка
недееспособной/безвестно отсутствующей (нужное подчеркнуть);
решение суда _________________________________________________
наименование суда
от "___" _______________ ______ г.
о лишении родительских прав _____________________________________ ;
фамилия, имя, отчество матери ребенка
справка органа внутренних дел N _______ от "___" ___________
______ г.
___________________________________________________________________
наименование органа внутренних дел
подтверждающая невозможность установления места пребывания ________
___________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество матери ребенка
Сообщаю о себе следующие сведения.
+-----------------------------------------------------------------+
¦1.¦Фамилия, имя, отчество¦ ¦
+--+----------------------+---------------------------------------¦
¦2.¦Дата рождения ¦"_____" ______________________ _____ г.¦
+--+----------------------+---------------------------------------¦
¦3.¦Место рождения ¦ ¦
+--+----------------------+---------------------------------------¦
¦4.¦Гражданство ¦ ¦
+--+----------------------+---------------------------------------¦
¦5.¦Национальность ¦ ¦
¦ ¦(графа заполняется по ¦ ¦
¦ ¦желанию заявителя) ¦ ¦
+--+----------------------+---------------------------------------¦
¦6.¦Место жительства ¦ ¦
+--+----------------------+---------------------------------------¦
¦7.¦Документ, ¦ _____________________________________ ¦
¦ ¦удостоверяющий ¦ наименование документа ¦
¦ ¦личность ¦серия __________ N ___________________ ¦
¦ ¦ ¦ _____________________________________ ¦
¦ ¦ ¦наименование органа,выдавшего документ ¦
+-----------------------------------------------------------------+
Прошу произвести государственную регистрацию установления
отцовства с указанием ребенку: фамилии ____________________________
имени ______________________________
отчества ___________________________
и внесением вышеуказанных сведений об отце.
Место государственной регистрации рождения ребенка
___________________________________________________________________
наименование органа ЗАГСа
Дата государственной регистрации "___" _______ _____ г., а/з N ____
Письменное согласие органа опеки и попечительства прилагаю.
"_____" _____________ ______ г. _________________________________
подпись отца
Я, _________________________________________________________ ,
фамилия, имя, отчество лица, достигшего совершеннолетия
родившийся "____" ___________________ _____ г., согласен на
установление отцовства.*
"_____" _____________ ______ г. __________________________
подпись
____________
* Заполняется в случае, если государственная регистрация
установления отцовства производится в отношении лица, достигшего
совершеннолетия ко дню подачи заявления об установлении отцовства.
___________________________________
Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон в
строгом соответствии с настоящей формой.
Форма N 14
(формат 210 x 297 (мм)
Запись акта об установлении отцовства
N ________
от "____" ____________________ _____ г.
В отдел ЗАГСа ____________________________
__________________________________________
от _______________________________________
фамилия, имя, отчество
проживающего(ей) по адресу _______________
__________________________________________
документ, удостоверяющий личность ________
серия ______________ N ___________________
выдан ____________________________________
"____" _____________ ____ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА
(на основании решения суда)
Прошу произвести государственную регистрацию установления
отцовства в отношении ребенка ___________________________________ ,
фамилия, имя, отчество
родившегося "____" ___________ _______ г.
___________________________________________________________________
место рождения ребенка
у _________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество матери ребенка
на основании решения суда _________________________________________
наименование суда
___________________________________________________________________
об установлении отцовства/об установлении факта признания отцовства
(нужное подчеркнуть) от "____" ________________ ______ г.
Место государственной регистрации рождения ребенка ___________
___________________________________________________________________
наименование органа ЗАГСа
Дата государственной регистрации "___"_________ __ г., а/з N ______
Сообщаю следующие сведения о родителях ребенка.
+-----------------------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦отец ¦ мать ¦
+--+---------------------+-------------------+--------------------¦
¦1.¦Фамилия, имя, ¦ ¦ ¦
¦ ¦отчество ¦ ¦ ¦
+--+---------------------+-------------------+--------------------¦
¦2.¦Дата рождения ¦ "____" _________ ¦ "____" ________ ¦
¦ ¦ ¦ ____ г. ¦ ____ г. ¦
+--+---------------------+-------------------+--------------------¦
¦3.¦Место рождения ¦ ¦ ¦
+--+---------------------+-------------------+--------------------¦
¦4.¦Гражданство ¦ ¦ ¦
+--+---------------------+-------------------+--------------------¦
¦5.¦Национальность ¦ ¦ ¦
¦ ¦(графа заполняется ¦ ¦ ¦
¦ ¦по желанию заявителя)¦ ¦ ¦
+--+---------------------+-------------------+--------------------¦
¦6.¦Место жительства ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------------------------+
Копию решения суда об установлении отцовства/об установлении
факта признания отцовства (нужное подчеркнуть) прилагаю.
"____" ______________ _____ г. __________________________
подпись
_______________
Текст заявления размещается в пределах одной стороны листа.
Форма N 15
(формат 210 x 297 (мм)
Заявление принято
"___" _____________ _______ г. Запись акта о перемене имени
регистрационный N ___________ N ____________
_______________________________ от "_____" ____________ _____г.
подпись должностного лица,
принявшего заявление
В отдел ЗАГСа ____________________________
__________________________________________
от _______________________________________
фамилия, имя, отчество лица,
желающего переменить имя
__________________________________________
телефон (домашний, служебный)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ
Прошу переменить мне:
фамилию на ________________________________________________________
собственно имя на _________________________________________________
отчество на _______________________________________________________
Сообщаю о себе следующие сведения.
+-----------------------------------------------------------------+
¦1. ¦Фамилия, собственно ¦ ¦
¦ ¦имя, отчество ¦ ¦
+---+------------------------+------------------------------------¦
¦2. ¦Дата рождения ¦"____" __________________ _______ г.¦
+---+------------------------+------------------------------------¦
¦3. ¦Место рождения ¦ ¦
+---+------------------------+------------------------------------¦
¦4. ¦Реквизиты записи акта ¦запись акта о рождении ¦
¦ ¦о рождении ¦N __________ от "___" ___________ ¦
¦ ¦ ¦_____ г. ¦
¦ ¦ ¦___________________________________ ¦
¦ ¦ ¦ наименование органа ЗАГСа ¦
+---+------------------------+------------------------------------¦
¦5. ¦Гражданство ¦ ¦
+---+------------------------+------------------------------------¦
¦6. ¦Национальность ¦ ¦
¦ ¦(графа заполняется ¦ ¦
¦ ¦по желанию ¦ ¦
¦ ¦заявителя) ¦ ¦
+---+------------------------+------------------------------------¦
¦7. ¦Семейное положение ¦____________________________________¦
¦ ¦(состоит или не состоит ¦запись акта о ______________________¦
¦ ¦в браке, вдов(а), ¦N ________ от "___" ____________ ¦
¦ ¦разведен(а) ¦______ г. ¦
¦ ¦ ¦____________________________________¦
¦ ¦ ¦ наименование органа ЗАГСа ¦
+---+------------------------+------------------------------------¦
¦8. ¦Сведения о детях, ¦1. _________________________________¦
¦ ¦не достигших ¦ фамилия, имя, отчество ¦
¦ ¦совершеннолетия ¦"___" ___________________ ____ г. ¦
¦ ¦(фамилия, имя, отчество,¦ дата рождения ¦
¦ ¦дата рождения) ¦запись акта о рождении N _________ ¦
¦ ¦ ¦от "____" ________________ ______ г.¦
¦ ¦ ¦____________________________________¦
¦ ¦ ¦ наименование органа ЗАГСа ¦
¦ ¦ ¦2. _________________________________¦
¦ ¦ ¦ фамилия, имя, отчество ¦
¦ ¦ ¦3. _________________________________¦
¦ ¦ ¦ фамилия, имя, отчество ¦
+---+------------------------+------------------------------------¦
¦9. ¦Причина перемены ¦ ¦
¦ ¦фамилии, ¦ ¦
¦ ¦собственно имени, ¦ ¦
¦ ¦отчества ¦ ¦
+---+------------------------+------------------------------------¦
¦10.¦Место жительства ¦ ¦
+---+------------------------+------------------------------------¦
¦11.¦Документ, ¦____________________________________¦
¦ ¦удостоверяющий ¦наименование документа ¦
¦ ¦личность ¦серия ________ N ___________________¦
¦ ¦ ¦____________________________________¦
¦ ¦ ¦ наименование органа, выдавшего ¦
¦ ¦ документ ¦
¦ ¦ ¦"___" ________________ ____ г. ¦
+-----------------------------------------------------------------+
К заявлению прилагаю следующие документы:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
"_____" _____________ ______ г. ___________________________
подпись лица, желающего
переменить имя
______________
Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон в
строгом соответствии с настоящей формой.
Форма N 16
(формат 210 x 297 (мм)
Запись акта о смерти
N ___________
от "___" _________________ ____ г.
В отдел ЗАГСа ____________________________
__________________________________________
от _______________________________________
фамилия, имя, отчество
__________________________________________
__________________________________________
проживающего(ей) по адресу
__________________________________________
документ, удостоверяющий личность ________
серия _________________ N ________________
выдан ____________________________________
"___"_______________ _____ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ О СМЕРТИ
Заявляю о смерти ___________________________________________ ,
фамилия, имя, отчество
умершего "____" __________ ____ г.
Сообщаю об умершем следующие сведения.
+-----------------------------------------------------------------+
¦1.¦Фамилия, имя, отчество¦ ¦
+--+----------------------+---------------------------------------¦
¦2.¦Дата рождения ¦ "____" ____________________ ______ г.¦
+--+----------------------+---------------------------------------¦
¦3.¦Место рождения ¦ ¦
+--+----------------------+---------------------------------------¦
¦4.¦Гражданство ¦ ¦
+--+----------------------+---------------------------------------¦
¦5.¦Национальность ¦ ¦
¦ ¦(графа заполняется, ¦ ¦
¦ ¦если ¦ ¦
¦ ¦сведения о ¦ ¦
¦ ¦национальности ¦ ¦
¦ ¦указаны в документе, ¦ ¦
¦ ¦удостоверяющем ¦ ¦
¦ ¦личность умершего) ¦ ¦
+--+----------------------+---------------------------------------¦
¦6.¦Документ, ¦_______________________________________¦
¦ ¦удостоверяющий ¦наименование документа ¦
¦ ¦личность ¦серия ___________ N ___________________¦
¦ ¦ ¦_______________________________________¦
¦ ¦ ¦наименование органа, выдавшего документ¦
¦ ¦ ¦"___" ________________ ____ г. ¦
+-----------------------------------------------------------------+
Прошу произвести государственную регистрацию смерти.
"_____" _____________ ______ г. ___________________________
подпись
Форма N 17
(формат 210 x 297 (мм)
Заявление принято
"___" _______________ ________ г.
регистрационный N __________
___________________________________
подпись должностного лица,
принявшего заявление
В отдел ЗАГСа ____________________________
__________________________________________
от _______________________________________
фамилия, имя, отчество
__________________________________________
телефон (домашний, служебный)*
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВНЕСЕНИИ ИСПРАВЛЕНИЯ ИЛИ ИЗМЕНЕНИЯ
В ЗАПИСЬ АКТА ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ
Прошу внести в запись акта о(об) _____________________________
наименование акта гражданского
состояния
N ________ от "___" _______________ ______ г., составленную
на ________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
___________________________________________________________________
наименование органа ЗАГСа
следующее исправление/изменение:
___________________________________________________________________
указать, какие сведения подлежат исправлению/изменению
___________________________________________________________________
на ________________________________________________________________
указать сведения после исправления/изменения
___________________________________________________________________
запись акта о(об) ____________________________________________
наименование акта гражданского состояния
N ___________ от "__" ______________ _____________ г., составленную
на ________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
___________________________________________________________________
наименование органа ЗАГСа
следующее исправление/изменение:
___________________________________________________________________
указать, какие сведения подлежат исправлению/изменению
на ________________________________________________________________
указать сведения после исправления/изменения
Причина исправления/изменения ________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Сообщаю о себе следующие сведения.
+-----------------------------------------------------------------+
¦1. ¦Фамилия, имя, отчество ¦ ¦
+---+-----------------------+-------------------------------------¦
¦2. ¦Дата рождения ¦"_____" ___________________ ______ г.¦
+---+-----------------------+-------------------------------------¦
¦3. ¦Место рождения ¦ ¦
+---+-----------------------+-------------------------------------¦
¦4. ¦Гражданство* ¦ ¦
+---+-----------------------+-------------------------------------¦
¦5. ¦Национальность* ¦ ¦
¦ ¦(графа заполняется по ¦ ¦
¦ ¦желанию заявителя) ¦ ¦
+---+-----------------------+-------------------------------------¦
¦6. ¦Семейное положение* ¦_____________________________________¦
¦ ¦(состоит или не состоит¦запись акта о _______________________¦
¦ ¦в браке, вдов(а), ¦N _________ от "___" ________________¦
¦ ¦разведен(а) ¦_____ г. ¦
¦ ¦ ¦_____________________________________¦
¦ ¦ ¦ наименование органа ЗАГСа ¦
+---+-----------------------+-------------------------------------¦
¦7. ¦Сведения о детях, ¦1. __________________________________¦
¦ ¦не достигших ¦ фамилия, имя, отчество ¦
¦ ¦совершеннолетия* ¦ "___" ___________________ ____ г. ¦
¦ ¦(фамилия, имя, ¦ дата рождения ¦
¦ ¦отчество, ¦ запись акта о рождении N _________ ¦
¦ ¦дата рождения) ¦ от "____" ________________ ______ г.¦
¦ ¦ ¦ ____________________________________¦
¦ ¦ ¦ наименование органа ЗАГСа ¦
¦ ¦ ¦2. __________________________________¦
¦ ¦ ¦ фамилия, имя, отчество ¦
¦ ¦ ¦3. __________________________________¦
¦ ¦ ¦ фамилия, имя, отчество ¦
+---+-----------------------+-------------------------------------¦
¦8. ¦Отношение к военной ¦ ¦
¦ ¦службе* ¦ ¦
+---+-----------------------+-------------------------------------¦
¦9. ¦Место жительства ¦ ¦
+---+-----------------------+-------------------------------------¦
¦10.¦Документ, ¦ ____________________________________¦
¦ ¦удостоверяющий ¦ наименование документа ¦
¦ ¦личность ¦ серия ________ N ___________________¦
¦ ¦ ¦_____________________________________¦
¦ ¦ ¦ наименование органа, выдавшего ¦
¦ ¦ ¦ документ ¦
¦ ¦ ¦"___" ________________ ____ г. ¦
+-----------------------------------------------------------------+
К заявлению прилагаю следующие документы:
1) свидетельство(а) о(об) ____________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
подлежащее(ие) обмену в связи с внесением исправления или
изменения в запись акта гражданского состояния;
2) документы, подтверждающие наличие основания для внесения
исправления или изменения в запись акта гражданского состояния:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
"_____" _____________ ______ г. __________________________
подпись
* Заполняется в случае составления органом ЗАГСа заключения о
внесении исправления/изменения в запись акта гражданского состояния.
______________________________
Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон.
Форма N 18
(формат 105 х 148 (мм)
В отдел ЗАГСа___________________________
от______________________________________
фамилия, имя, отчество
проживающего(ей) по адресу______________
________________________________________
документ, удостоверяющий личность_______
серия _____________ N __________________
выдан___________________________________
"____"_______________ ______________ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать повторное свидетельство о рождении _______________
____________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
Дата рождения "____" ____________________ ___________г.
Место рождения_____________________________________________________
Родители: отец_____________________________________________________
фамилия, имя, отчество
мать_____________________________________________________
фамилия, имя, отчество
Место государственной регистрации_____________________________
наименование органа ЗАГСа
___________________________________________________________________
Дата государственной регистрации "___" _________ _____г., а/з N____
Документ необходим____________________________________________
"____" ___________________ _________г. ______________________
подпись
Форма N 19
(формат 105 х 148 (мм)
В отдел ЗАГСа___________________________
от______________________________________
фамилия, имя, отчество
проживающего(ей) по адресу______________
________________________________________
документ, удостоверяющий личность_______
серия _____________ N __________________
выдан___________________________________
"____"___________________ __________ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать повторное свидетельство о заключении
брака/расторжении брака (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество на момент заключения брака/расторжения брака
и__________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество на момент заключения брака/расторжения брака
Место государственной регистрации_____________________________
наименование органа ЗАГСа
___________________________________________________________________
Дата государственной регистрации "___" _________ ____г., а/з N_____
Документ необходим____________________________________________
"____" ___________________ _________г. ___________________
подпись
Форма N 20
(формат 105 х 148 (мм)
В отдел ЗАГСа___________________________
от______________________________________
фамилия, имя, отчество
проживающего(ей) по адресу______________
________________________________________
документ, удостоверяющий личность_______
серия _____________ N __________________
выдан___________________________________
"____"_______________ ______________ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать повторное свидетельство об усыновлении
(удочерении) ______________________________________________________
фамилия, имя, отчество ребенка
Усыновители (усыновитель):_________________________________________
фамилия, имя, отчество
_________________________________________
фамилия, имя, отчество
После усыновления (удочерения) ребенку присвоены:
фамилия _______________, имя _____________, отчество ______________
Место государственной регистрации_____________________________
наименование органа ЗАГСа
___________________________________________________________________
Дата государственной регистрации "___" _________ ____г., а/з N_____
Документ необходим____________________________________________
"____" ___________________ _________г. ____________________
подпись
Форма N 21
(формат 105 х 148 (мм)
В отдел ЗАГСа___________________________
от______________________________________
фамилия, имя, отчество
проживающего(ей) по адресу______________
________________________________________
документ, удостоверяющий личность_______
серия _____________ N ______________
выдан___________________________________
"____"_______________ ______________г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать повторное свидетельство об установлении отцовства
в отношении ребенка _______________________________________________
фамилия, имя, отчество ребенка
Дата рождения "____" ____________________ ___________ г.
Место рождения ____________________________________________________
Отцом ребенка признан _____________________________________________
фамилия, имя, отчество
После установления отцовства ребенку присвоены:
фамилия ____________________, имя ___________, отчество ___________
Место государственной регистрации_____________________________
наименование органа ЗАГСа
___________________________________________________________________
Дата государственной регистрации "___" _________ ____ г., а/з N____
Документ необходим____________________________________________
"____" ___________________ _________г. ___________________
подпись
Форма N 22
(формат 105 х 148 (мм)
В отдел ЗАГСа___________________________
от______________________________________
фамилия, имя, отчество
проживающего(ей) по адресу______________
________________________________________
документ, удостоверяющий личность_______
серия _____________ N __________________
выдан___________________________________
"____"_______________ _______________ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать повторное свидетельство о перемене имени ________
___________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
После перемены имени присвоены:
фамилия _______________, собственно имя ________, отчество ________
Место государственной регистрации_____________________________
наименование органа ЗАГСа
___________________________________________________________________
Дата государственной регистрации "___"_____________ г., а/з N _____
Документ необходим____________________________________________
"___" ______________ _________г. ____________________
подпись
Форма N 23
(формат 105 х 148 (мм)
В отдел ЗАГСа___________________________
от______________________________________
фамилия, имя, отчество
проживающего(ей) по адресу______________
________________________________________
документ, удостоверяющий личность_______
серия _____________ N __________________
выдан___________________________________
"____"_______________ _____________г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать повторное свидетельство о смерти ________________
___________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
Дата смерти "__" __________________ _____ г.
Место смерти_______________________________________________________
Место государственной регистрации_____________________________
наименование органа ЗАГСа
___________________________________________________________________
Дата государственной регистрации "__"___________г., а/з N_____
Документ необходим____________________________________________
"____" ___________________ _________г. ____________________
подпись
Форма N 24
(формат 105 х 148 (мм)
СПРАВКА О РОЖДЕНИИ N ____
В архиве _____________________________________________________
наименование органа ЗАГСа
___________________________________________________________________
имеется запись акта о рождении
___________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
N__________ от "_______" _____________ _________ г.
Дата рождения "_______" ______________ _________ г.
Место рождения _______________________________________________
___________________________________________________________________
Родители: отец _______________________________________________
фамилия, имя, отчество
мать _______________________________________________
фамилия, имя, отчество
Дата выдачи "_______" _______________ ____________ г.
М.П.
Руководитель органа
записи актов гражданского состояния_________________________
подпись
Форма N 25
(формат 105 х 148 (мм)
СПРАВКА О РОЖДЕНИИ N _______
___________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
Дата рождения "____" _________________ _____ г.
Место рождения ____________________________________________________
Сведения о родителях:
мать ______________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
___________________________________________________________________
гражданство, национальность (вносится по желанию матери)
отец ______________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
Составлена запись акта о рождении N ____ от "___" _________ ____ г.
Место государственной регистрации__________________________________
наименование органа ЗАГСа
___________________________________________________________________
Сведения об отце ребенка внесены в запись акта о рождении на
основании заявления матери ребенка.
Дата выдачи "___" _________________ ________ г.
м.п.
Руководитель органа
записи актов гражданского состояния _______________
подпись
Форма N 26
(формат 105 х 148 (мм)
СПРАВКА О РОЖДЕНИИ N _______
___________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
Дата рождения "____" __________________ _____ г.
Место рождения ____________________________________________________
Сведения о родителях:
отец ______________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
___________________________________________________________________
гражданство, национальность (вносится по желанию отца)
мать ______________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
___________________________________________________________________
гражданство, национальность (вносится по желанию матери)
Составлена запись акта о рождении ребенка, родившегося
мертвым/умершего на первой неделе жизни (нужное подчеркнуть), N
_______ от "______" _________________ ______г.
Место государственной регистрации рождения ___________________
наименование
___________________________________________________________________
органа ЗАГСа
Ребенок умер. Дата смерти "_____" __________________________
___ г. заполняется в случае регистрации рождения ребенка, умершего
на первой неделе жизни
Дата выдачи "____" ________________ _____________г.
М.П.
Руководитель органа
записи актов гражданского состояния _______________
подпись
Форма N 27
(формат 105 х 148 (мм)
СПРАВКА О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА N ________
___________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
___________________________________________________________________
гражданство, национальность (вносится, если указана в записи акта
о заключении брака)
и__________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
___________________________________________________________________
гражданство, национальность (вносится, если указана в записи акта
о заключении брака)
заключили брак, о чем составлена запись акта о заключении брака
N _____________ от "____" ________________ _______ г.
Место государственной регистрации__________________________________
наименование органа ЗАГСа
___________________________________________________________________
После заключения брака присвоены фамилии:
мужу ______________________________________________________________
жене ______________________________________________________________
Дата выдачи "______" __________________ _____ г.
м.п. Руководитель органа
записи актов гражданского состояния _______________
подпись
Форма N 28
(формат 105 х 148 (мм)
СПРАВКА О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА N_______
В архиве _____________________________________________________
наименование органа ЗАГСа
___________________________________________________________________
имеется запись акта о заключении брака
___________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
и__________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
N __________ от "____" ________________ _________ г.
После заключения брака присвоены фамилии:
мужу _________________________________________________________
жене _________________________________________________________
Вышеуказанный брак расторгнут.
Дата выдачи "_______"________________ ____________ г.
М.П.
Руководитель органа
записи актов гражданского состояния_____________________
подпись
Форма N 29
(формат 105 х 148 (мм)
СПРАВКА О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА N_______
В архиве _____________________________________________________
наименование органа ЗАГСа
___________________________________________________________________
имеется запись акта о расторжении брака
___________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
и__________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
N __________ от "____" ______________ _________ г.
После расторжения брака присвоена фамилия:
ему/ей_____________________________________________________________
Дата выдачи "___________"___________________ _________ г.
м.п.
Руководитель органа
записи актов гражданского состояния______________________
подпись
Форма N 30
(формат 105 х 148 (мм)
СПРАВКА ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ) N_______
В архиве___________________________________________________________
наименование органа ЗАГСа
___________________________________________________________________
имеется запись акта об усыновлении (удочерении)
___________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
N ________ от "_____"_________________ ______ г.
Усыновители (усыновитель):
___________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
___________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
После усыновления ребенку присвоены:
фамилия____________________________________________________________
имя________________________________________________________________
отчество___________________________________________________________
Дата рождения "______" ____________ ________ г.
Место рождения_____________________________________________________
___________________________________________________________________
Дата выдачи "_______" _________________ __________ г.
М.П. Руководитель органа
записи актов гражданского состояния______________________
подпись
Форма N 31
(формат 105 х 148 (мм)
СПРАВКА ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА N_______
В архиве _____________________________________________________
наименование органа ЗАГСа
___________________________________________________________________
имеется запись акта об установлении отцовства в отношении ребенка
___________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
N__________ от "_____" ______________ _______ г.
Отцом ребенка признан
___________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
После установления отцовства ребенку присвоены:
фамилия ___________________________________________________________
имя _______________________________________________________________
отчество __________________________________________________________
Дата выдачи "______" ________________ ___________ г.
м.п.
Руководитель органа
записи актов гражданского состояния_______________________
подпись
Форма N 32
(формат 105 х 148 (мм)
СПРАВКА О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ N_______
В архиве _____________________________________________________
наименование органа ЗАГСа
___________________________________________________________________
имеется запись акта о перемене имени
___________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
N__________ от "_________" _____________ ________ г.
После перемены имени присвоены:
фамилия ___________________________________________________________
собственно имя ____________________________________________________
отчество __________________________________________________________
Дата выдачи "________" _________________ __________ г.
м.п.
Руководитель органа
записи актов гражданского состояния_________________________
подпись
Форма N 33
(формат 105 х 148 (мм)
СПРАВКА О СМЕРТИ N _________
___________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
"____" ____________________________ _______ г.
дата рождения
умер(ла) "____" ____________________ _______ г.,
дата смерти
о чем составлена запись акта о смерти N _____ от "___" ________ г.
Причина смерти _______________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Место смерти _________________________________________________
Место государственной регистрации ____________________________
наименование органа ЗАГСа
___________________________________________________________________
Дата выдачи "____" ________________ __________г.
м.п.
Руководитель органа
записи актов гражданского состояния _______________
подпись
Форма N 34
(формат 105 х 148 (мм)
СПРАВКА О СМЕРТИ N ________
В архиве _____________________________________________________
наименование органа ЗАГСа
___________________________________________________________________
имеется запись акта о смерти_______________________________________
фамилия, имя, отчество
___________________________________________________________________
N ____________ от "____" __________________ _______ г.
Дата смерти "____" _______________________ _______ г.
Место смерти_______________________________________________________
Иные сведения* ____________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Дата выдачи "____" ___________________ _________ г.
м.п.
Руководитель органа
записи актов гражданского состояния _______________
подпись
____________________
* Справка может дополняться иными сведениями, содержащимися в записи акта о смерти.
Форма N 35
(формат 105 х 148 (мм)
ИЗВЕЩЕНИЕ ОБ ОТСУТСТВИИ
ЗАПИСИ АКТА ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ
Запись акта о(об)_____________________________________________
наименование акта гражданского состояния
___________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
___________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
в архиве___________________________________________________________
наименование органа ЗАГСа
___________________________________________________________________
отсутствует.
Проверка произведена за временной период с ___________ по
_________
Архивный фонд сохранен _______________________________________
степень полноты архивного фонда
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Дата выдачи "____" _________________ __________ г.
м.п.
Руководитель органа
записи актов гражданского состояния _______________
подпись
Форма N 36
(формат 105 х 148 (мм)
Наименование органа ЗАГСа _____________________________
наименование органа,
N____ от "__" _________ ____ г. _____________________________
которому адресовано извещение
ИЗВЕЩЕНИЕ
О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ
___________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
"_____" ________________ _______ г.,
дата рождения
проживающий(ая) по адресу:_________________________________________
___________________________________________________________________
переменил(а) фамилию, собственно имя, отчество (нужное подчеркнуть)
на________________________________________________________________,
о чем составлена запись акта о перемене имени
N _______ от "_____" ____________________ ________ г.
Место государственной регистрации__________________________________
наименование органа ЗАГСа
___________________________________________________________________
м.п. Руководитель органа
записи актов гражданского состояния _______________
подпись
Форма N 37
(формат 105 148 (мм)
ИЗВЕЩЕНИЕ
Заявителю__________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
отказано в государственной регистрации/во внесении изменений в
запись акта о(об)
ненужное зачеркнуть
___________________________________________________________________
наименование акта гражданского состояния
Причина отказа_____________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Наименование органа ЗАГСа, выдавшего извещение
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Дата выдачи "____" __________________ ___________ г.
м.п.
Руководитель органа
записи актов гражданского состояния _______________
подпись
Редакция документа с учетом
изменений и дополнений
подготовлена юридическим
бюро