Адрес документа: http://law.rufox.ru/view/18/901810191.htm


МИНИСТЕРСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПО НАЛОГАМ И СБОРАМ

ПРИКАЗ

от 15 января 2002 года N БГ-3-23/13


Об утверждении форм заявлений
иностранной организации на возврат сумм налогов,
удержанных у источника выплаты
в Российской Федерации

    
    
    В целях реализации положений статьи 312 главы 25 "Налог на прибыль организаций" части второй Налогового кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2001, N 33 (часть I), ст.3413)
    
приказываю:
    
    1. Утвердить форму N 1011DT (2002) "Заявление иностранной организации на возврат сумм налогов, удержанных с доходов от источников в Российской Федерации (кроме дивидендов и процентов)" (приложение N 1) и форму N 1012DT (2002) "Заявление иностранной организации на возврат сумм налогов, удержанных с дивидендов и процентов от источников в Российской Федерации" (приложение N 2).     
    
    2. Управлениям Министерства Российской Федерации по налогам и сборам по субъектам Российской Федерации довести данный приказ до нижестоящих налоговых органов и до налогоплательщиков и обеспечить в практической работе применение форм заявлений, утвержденных настоящим приказом.
    
    3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя Министра Российской Федерации по налогам и сборам В.В.Гусева.
    
    

Министр Российской Федерации
по налогам и сборам
Г.И.Букаев

    
Зарегистрировано
в Министерстве юстиции
Российской Федерации
5 марта 2002 года,
регистрационный N 3281



Формы заявлений иностранной организации на возврат сумм налогов,
удержанных у источника выплаты в Российской Федерации


   

    

Приложение N 1
к приказу МНС России
от 15.01.2002 N БГ-3-23/13

В МНС России (Управление международных налоговых отношений)
103381, Москва, ул.Неглинная, 23, тел. (095) 913-00-99
    

Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией (СССР) и

 

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

 

за

Форма 1011DT (2002)

иностранной организации на возврат сумм налогов, удержанных с

 

МНС России

доходов от источников в Российской Федерации

200

 

 

 

(кроме дивидендов и процентов)

 

1. Иностранное лицо

 

Наименование

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Полный адрес

 

 

 

 

 

 

 

 

Страна

 

 

Код*

 

 

 

 

ИНН в стране регистрации

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется

 

 

Полное наименование, адрес, телефон

 

 

 

ИНН

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3. Сведения о доходе

 

Вид дохода

 

Номер**

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Наименование

 

 

Лицо, выплачивающее

 

 

 

доход

 

 

 

 

Полный адрес

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ИНН

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

КПП

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней организацией иностранной организации

 

Да

 

Нет

 

Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по отношению к иностранной организации

 

Да

 

Нет

 

Договор

 

 

Номер

 

Дата

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Общая сумма дохода до удержания налога (в

 

 

целых единицах валюты)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Код валюты*

 

Дата начисления

 

 

 

 

 

 

 

 

 

дохода

 

 

 

 

 

Сумма удержанного налога

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Сумма налога, подлежащая удержанию по

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ставка налога

 

 

 

Соглашению

 

 

 

 

 

Общая сумма налога, подлежащая возврату

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Приложение на

 

страницах

 

_________________
    * - по справочнику "BIC directory"
    

    ** - порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на экземпляре формы, остающемся у Заявителя

    

Форма 1011DT (2002)

Стр.2

 

4. Банк получателя платежа

 

Наименование

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Полный адрес

 

 

 

 

 

 

 

 

Страна

 

 

Код

 

 

 

 

 

 

Номер счета

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Заявляю, что:
    

 

- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;
    

 

- на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось фактическое право на получение этих доходов.

 

 

 

Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.

 

 

 

 

 

 

 

 

Должность

 

 

 

 

 

 

 

Печать

 

Имя

 

 


 

 

 

 

 

 

Подпись

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дата

 

 

 

5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства

 

 

 

Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение

 

лицом с постоянным

 

местопребыванием в

 

 

 

 

название страны

 

 

в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР/ Российской Федерацией и

 

 

 

 

 

название страны

 

Заявленные доходы подлежат

 

 

 

 

 

 

 

налогообложению в стране постоянного местопребывания (отметить

х

)

не подлежат

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дата и место

 

 

Печать

 

заполнения

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Подпись

 

 

 

 

 

 

 

    
    

Приложение N 1
к приказу МНС России
от 15.01.2002 N БГ-3-23/13

В налоговый орган Российской Федерации

 

N

 

 

 

 


Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией (СССР) и

 

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

 

за

Форма 1011DT (2002)

иностранной организации на возврат сумм налогов, удержанных с

 

МНС России

доходов от источников в Российской Федерации

200

 

 

 

(кроме дивидендов и процентов)

 

1. Иностранное лицо

 

Наименование

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Полный адрес

 

 

 

 

 

 

 

 

Страна

 

 

Код*

 

 

 

 

ИНН в стране регистрации

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется

 

 

Полное наименование, адрес, телефон

 

 

 

ИНН

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3. Сведения о доходе

 

Вид дохода

 

Номер**

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Наименование

 

 

Лицо, выплачивающее

 

 

 

доход

 

 

 

 

Полный адрес

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ИНН

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

КПП

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней организацией иностранной организации

 

Да

 

Нет

 

Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по отношению к иностранной организации

 

Да

 

Нет

 

Договор

 

 

Номер

 

Дата

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Общая сумма дохода до удержания налога (в

 

 

целых единицах валюты)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Код валюты*

 

Дата начисления

 

 

 

 

 

 

 

 

 

дохода

 

 

 

 

 

Сумма удержанного налога

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Сумма налога, подлежащая удержанию по

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ставка налога

 

 

 

Соглашению

 

 

 

 

 

Общая сумма налога, подлежащая возврату

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Приложение на

 

страницах

 

_________________
    * - по справочнику "BIC directory"
    

    ** - порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на экземпляре формы, остающемся у Заявителя

    

Форма 1011DT (2002)

Стр.2

 

4. Банк получателя платежа

 

Наименование

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Полный адрес

 

 

 

 

 

 

 

 

Страна

 

 

Код

 

 

 

 

 

 

Номер счета

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Заявляю, что:
    

 

- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;
    

 

- на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось фактическое право на получение этих доходов.

 

 

 

Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.

 

 

 

 

 

 

 

 

Должность

 

 

 

 

 

 

 

Печать

 

Имя

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Подпись

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дата

 

 

 

5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства

 

 

 

Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение

 

лицом с постоянным

 

местопребыванием в

 

 

 

 

название страны

 

 

в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР/ Российской Федерацией и

 

 

 

 

 

название страны

 

Заявленные доходы подлежат

 

 

 

 

 

 

 

налогообложению в стране постоянного местопребывания (отметить

х

)

не подлежат

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дата и место

 

 

Печать

 

заполнения

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Подпись

 

 

 

 

 

 

6. Заполняется налоговым органом Российской Федерации

 

Подлежит возврату

 

 

 

Сумма цифрами

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Сумма прописью

 

 

 

 

 

 

Начальник / Зам. начальника налогового органа

Печать

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Подпись

 

 

Дата

 

 

 

 

 

 

 

 

Возврат произведен

 

 

 

 

 

 

 

Сумма

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Подпись должностного лица

 

Дата

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

    
    

Приложение N 1
к приказу МНС России
от 15.01.2002 N БГ-3-23/13

В уполномоченный налоговый орган Заявителя
    

Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией (СССР) и

 

 

 

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

 

за

Форма 1011DT (2002)

иностранной организации на возврат сумм налогов, удержанных с

 

МНС России

доходов от источников в Российской Федерации

200

 

 

 

(кроме дивидендов и процентов)

 

1. Иностранное лицо

 

Наименование

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Полный адрес

 

 

 

 

 

 

 

 

Страна

 

 

Код*

 

 

 

 

ИНН в стране регистрации

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется

 

 

Полное наименование, адрес, телефон

 

 

 

ИНН

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3. Сведения о доходе

 

Вид дохода

 

Номер**

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Наименование

 

 

Лицо, выплачивающее

 

 

 

доход

 

 

 

 

Полный адрес

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ИНН

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

КПП

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней организацией иностранной организации

 

Да

 

Нет

 

Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по отношению к иностранной организации

 

Да

 

Нет

 

Договор

 

 

Номер

 

Дата

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Общая сумма дохода до удержания налога (в

 

 

целых единицах валюты)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Код валюты*

 

Дата начисления

 

 

 

 

 

 

 

 

 

дохода

 

 

 

 

 

Сумма удержанного налога

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Сумма налога, подлежащая удержанию по

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ставка налога

 

 

 

Соглашению

 

 

 

 

 

Общая сумма налога, подлежащая возврату

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Приложение на

 

страницах

 

_________________
    * - по справочнику "BIC directory"
    

    ** - порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на экземпляре формы, остающемся у Заявителя

    
    

Форма 1011DT (2002)

Стр.2

 

4. Банк получателя платежа

 

Наименование

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Полный адрес

 

 

 

 

 

 

 

 

Страна

 

 

Код

 

 

 

 

 

 

Номер счета

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Заявляю, что:
    

 

- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;
    

 

- на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось фактическое право на получение этих доходов.

 

 

 

Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.

 

 

 

 

 

 

 

 

Должность

 

 

 

 

 

 

 

Печать

 

Имя

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Подпись

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дата

 

 

 

5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства

 

 

 

Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение

 

лицом с постоянным

 

местопребыванием в

 

 

 

 

название страны

 

 

в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР/ Российской Федерацией и

 

 

 

 

 

название страны

 

Заявленные доходы подлежат

 

 

 

 

 

 

 

налогообложению в стране постоянного местопребывания (отметить

х

)

не подлежат

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дата и место

 

 

Печать

 

заполнения

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Подпись

 

 

 

 

 

 

 

    
    

Приложение N 1
к приказу МНС России
от 15.01.2002 N БГ-3-23/13


    Заявителю      

 

 


Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией (СССР) и

 

 

 

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

 

за

Форма 1011DT (2002)

иностранной организации на возврат сумм налогов, удержанных с

 

МНС России

доходов от источников в Российской Федерации

200

 

 

 

(кроме дивидендов и процентов)

 

1. Иностранное лицо

 

Наименование

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Полный адрес

 

 

 

 

 

 

 

 

Страна

 

 

Код*

 

 

 

 

ИНН в стране регистрации

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется

 

 

Полное наименование, адрес, телефон

 

 

 

ИНН

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3. Сведения о доходе

 

Вид дохода

 

Номер**

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Наименование

 

 

Лицо, выплачивающее

 

 

 

доход

 

 

 

 

Полный адрес

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ИНН

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

КПП

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней организацией иностранной организации

 

Да

 

Нет

 

Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по отношению к иностранной организации

 

Да

 

Нет

 

Договор

 

 

Номер

 

Дата

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Общая сумма дохода до удержания налога (в

 

 

целых единицах валюты)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Код валюты*

 

Дата начисления

 

 

 

 

 

 

 

 

 

дохода

 

 

 

 

 

Сумма удержанного налога

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Сумма налога, подлежащая удержанию по

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ставка налога

 

 

 

Соглашению

 

 

 

 

 

Общая сумма налога, подлежащая возврату

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Приложение на

 

страницах

 

________________
    * - по справочнику "BIC directory"
    

    ** - порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на экземпляре формы, остающемся у Заявителя

    
    

Форма 1011DT (2002)

Стр.2

 

4. Банк получателя платежа

 

Наименование

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Полный адрес

 

 

 

 

 

 

 

 

Страна

 

 

Код

 

 

 

 

 

 

Номер счета

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Заявляю, что:
    

 

- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;
    

 

- на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось фактическое право на получение этих доходов.

 

 

 

Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.

 

 

 

 

 

 

 

 

Должность

 

 

 

 

 

 

 

Печать

 

Имя

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Подпись

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дата

 

 

 

5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства

 

 

 

Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение

 

лицом с постоянным

 

местопребыванием в

 

 

 

 

название страны

 

 

в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР/ Российской Федерацией и

 

 

 

 

 

название страны

 

Заявленные доходы подлежат

 

 

 

 

 

 

 

налогообложению в стране постоянного местопребывания (отметить

х

)

не подлежат

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дата и место

 

 

Печать

 

заполнения

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Подпись

 

 

 

 

 

 

 

    

Приложение к Форме 1011DT (2002)

 

 

 

Наименование иностранной

 

 

 

организации

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дата (из раздела 4)

 

 

 

 

Лист N

 

 

 

Сведения о доходе

1.

 Вид дохода

 

Номер

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Наименование

 

 

Лицо, выплачивающее

 

 

 

доход

 

 

 

 

Полный адрес

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ИНН

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

КПП

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней организацией иностранной организации

 

Да

 

Нет

 

Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по отношению к иностранной организации

 

Да

 

Нет

 

Договор

 

 

Номер

 

Дата

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Общая сумма дохода до удержания налога (в

 

 

целых единицах валюты)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Код валюты

 

Дата начисления

 

 

 

 

 

 

 

 

 

дохода

 

 

 

 

 

Сумма удержанного налога

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Сумма налога, подлежащая удержанию по

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ставка налога

 

 

 

Соглашению

 

 

2.

 Вид дохода

 

Номер

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Наименование

 

 

Лицо, выплачивающее

 

 

 

доход

 

 

 

 

Полный адрес

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ИНН

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

КПП

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней организацией иностранной организации

 

Да

 

Нет

 

Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по отношению к иностранной организации

 

Да

 

Нет

 

Договор

 

 

Номер

 

Дата

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Общая сумма дохода до удержания налога (в

 

 

целых единицах валюты)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Код валюты

 

Дата начисления

 

 

 

 

 

 

 

 

 

дохода

 

 

 

 

 

Сумма удержанного налога

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Сумма налога, подлежащая удержанию по

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ставка налога

 

 

 

Соглашению

 

 

    
    

Форма 1011DT (2002)

Стр.2

 

 

3.

 Вид дохода

 

Номер

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Наименование

 

 

Лицо, выплачивающее

 

 

 

доход

 

 

 

 

Полный адрес

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ИНН

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

КПП

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней организацией иностранной организации

 

Да

 

Нет

 

Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по отношению к иностранной организации

 

Да

 

Нет

 

Договор

 

 

Номер

 

Дата

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Общая сумма дохода до удержания налога (в

 

 

целых единицах валюты)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Код валюты

 

Дата начисления

 

 

 

 

 

 

 

 

 

дохода

 

 

 

 

 

Сумма удержанного налога

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Сумма налога, подлежащая удержанию по

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ставка налога

 

 

 

Соглашению

 

 

    

 

 

Заявляю, что:
    

 

- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;
    

 

- на дату начисления, указанную в разделе "Сведения о доходах", имелось фактическое право на получение этих доходов.

 

 

 

Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.

 

 

 

 

 

 

 

 

Должность

 

 

 

 

 

 

 

Печать

 

Имя

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Подпись

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дата

 

 

 

    
         
    

Приложение N 2
к приказу МНС России
от 15.01.2002 N БГ-3-23/13

В МНС России (Управление международных налоговых отношений) 103381, Москва, ул.Неглинная, 23, тел. (095) 913-00-99
    

Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией (СССР) и

 

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

 

за

Форма 1012DT (2002)

иностранной организации на возврат сумм налогов, удержанных

 

МНС России

с дивидендов и процентов от источников в Российской Федерации

200

 

 

 

 

 

1. Иностранное лицо

 

Наименование

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Полный адрес

 

 

 

 

 

 

 

 

Страна

 

 

Код*

 

 

 

 

ИНН

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется

 

 

Полное наименование, адрес, телефон

 

 

 

ИНН

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3. Инвестиции

Код валюты*

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Описание инвестиции

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Наименование должника

 

 

 

и его адрес

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней организацией иностранной организации

 

Да

 

Нет

 

Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по отношению к иностранной организации

 

Да

 

Нет

 

 

 

 

 

Число акций

 

Общий номинал

 

Дата приобретения

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дата начисления дивидендов, процентов

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дивиденды за акцию

 

 

 

Ставка процента

 

 

 

 

А

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

D

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дивиденды от

 

 

 

Проценты по

 

 

 

дочерней компании

B

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

государственным

E

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ценным бумагам

 

 

 

Дивиденды от

 

 

 

 

 

 

 

других компаний

C

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Другие проценты

 

 

 

 

 

 

 

 

F

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Сумма удержанного налога

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ставка налога

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Сумма налога по Соглашению

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ставка налога по Соглашению

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Общая сумма налога, подлежащая возврату

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Приложение на

 

страницах

 

________________
    * - по справочнику "BIC directory"

    
    

Форма 1012DT (2002)

Стр.2

 

4. Банк получателя платежа

 

Наименование

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Полный адрес

 

 

 

 

 

 

 

 

Страна

 

 

Код

 

 

 

 

 

 

Номер счета

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Заявляю, что:
    

 

- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;
    

 

- на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось фактическое право на получение этих доходов.

 

 

 

Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.

 

 

 

 

 

 

 

 

Должность

 

 

 

 

 

 

 

Печать

 

Имя

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Подпись

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дата

 

 

 

5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства

 

 

 

Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение

 

лицом с постоянным

 

местопребыванием в

 

 

 

 

название страны

 

 

в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР/ Российской Федерацией и

 

 

 

 

 

название страны

 

Заявленные доходы подлежат

 


 

 

 

 

 

налогообложению в стране постоянного местопребывания (отметить

х

)

не подлежат

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дата и место

 

 

Печать

 

заполнения

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Подпись

 

 

 

 

 

 

 

    
    

Приложение N 2
к приказу МНС России
от 15.01.2002 N БГ-3-23/13


В налоговый орган Российской Федерации     

 

N

 

 

 

 


Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией (СССР) и

 

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

 

за

Форма 1012DT (2002)

иностранной организации на возврат сумм налогов, удержанных

 

МНС России

с дивидендов и процентов от источников в Российской Федерации

200

 

 

 

 

 

1. Иностранное лицо

 

Наименование

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Полный адрес

 

 

 

 

 

 

 

 

Страна

 

 

Код*

 

 

 

 

ИНН

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется

 

 

Полное наименование, адрес, телефон

 

 

 

 

 

ИНН

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3. Инвестиции

Код валюты*

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Описание инвестиции

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Наименование должника

 

 

 

и его адрес

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней организацией иностранной организации

 

Да

 

Нет

 

Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по отношению к иностранной организации

 

Да

 

Нет

 

 

 

 

 

Число акций

 

Общий номинал

 

Дата приобретения

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дата начисления дивидендов, процентов

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дивиденды за акцию

 

 

 

Ставка процента

 

 

 

 

А

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

D

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дивиденды от

 

 

 

Проценты по

 

 

 

дочерней компании

B

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

государственным

E

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ценным бумагам

 

 

 

Дивиденды от

 

 

 

 

 

 

 

других компаний

C

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Другие проценты

 

 

 

 

 

 

 

 

F

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Сумма удержанного налога

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ставка налога

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Сумма налога по Соглашению

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ставка налога по Соглашению

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Общая сумма налога, подлежащая возврату

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Приложение на

 

страницах

 

________________
    * - по справочнику "BIC directory"

    
    

Форма 1012DT (2002)

Стр.2

 

4. Банк получателя платежа

 

Наименование

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Полный адрес

 

 

 

 

 

 

 

 

Страна

 

 

Код

 

 

 

 

 

 

Номер счета

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Заявляю, что:
    

 

- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;
    

 

- на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось фактическое право на получение этих доходов.

 

 

 

Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.

 

 

 

 

 

 

 

 

Должность

 

 

 

 

 

 

 

Печать

 

Имя

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Подпись

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дата

 

 

 

5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства

 

 

 

Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение

 

лицом с постоянным

 

местопребыванием в

 

 

 

 

название страны

 

 

в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР/ Российской Федерацией и

 

 

 

 

 

название страны

 

Заявленные доходы подлежат

 

 

 

 

 

 

 

налогообложению в стране постоянного местопребывания (отметить

х

)

не подлежат

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дата и место

 

 

Печать

 

заполнения

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Подпись

 

 

 

 

 

 

6. Заполняется налоговым органом Российской Федерации

 

Подлежит возврату

 

 

 

Сумма цифрами

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Сумма прописью

 

 

 

 

 

 

Начальник / Зам. начальника налогового органа

Печать

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Подпись

 

 

Дата

 

 

 

 

 

 

 

 

Возврат произведен

 

 

 

 

 

 

 

Сумма

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Подпись должностного лица

 

Дата

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

    

Приложение N 2
к приказу МНС России
от 15.01.2002 N БГ-3-23/13

В Уполномоченный налоговый орган Заявителя

 

 

Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией (СССР) и

 

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

 

за

Форма 1012DT (2002)

иностранной организации на возврат сумм налогов, удержанных

 

МНС России

с дивидендов и процентов от источников в Российской Федерации

200

 

 

 

 

 

1. Иностранное лицо

 

Наименование

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Полный адрес

 

 

 

 

 

 

 

 

Страна

 

 

Код*

 

 

 

 

ИНН

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется

 

 

Полное наименование, адрес, телефон

 

 

 

 

 

ИНН

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3. Инвестиции

Код валюты*

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Описание инвестиции

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Наименование должника

 

 

 

и его адрес

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней организацией иностранной организации

 

Да

 

Нет

 

Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по отношению к иностранной организации

 

Да

 

Нет

 

 

 

 

 

Число акций

 

Общий номинал

 

Дата приобретения

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дата начисления дивидендов, процентов

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дивиденды за акцию

 

 

 

Ставка процента

 

 

 

 

А

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

D

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дивиденды от

 

 

 

Проценты по

 

 

 

дочерней компании

B

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

государственным

E

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ценным бумагам

 

 

 

Дивиденды от

 

 

 

 

 

 

 

других компаний

C

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Другие проценты

 

 

 

 

 

 

 

 

F

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Сумма удержанного налога

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ставка налога

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Сумма налога по Соглашению

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ставка налога по Соглашению

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Общая сумма налога, подлежащая возврату

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Приложение на

 

страницах

 

________________
    * - по справочнику "BIC directory"

    
    

Форма 1012DT (2002)

Стр.2

 

4. Банк получателя платежа

 

Наименование

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Полный адрес

 

 

 

 

 

 

 

 

Страна

 

 

Код

 

 

 

 

 

 

Номер счета

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Заявляю, что:
    

 

- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;
    

 

- на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось фактическое право на получение этих доходов.

 

 

 

Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.

 

 

 

 

 

 

 

 

Должность

 

 

 

 

 

 

 

Печать

 

Имя

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Подпись

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дата

 

 

 

5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства

 

 

 

Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение

 

лицом с постоянным

 

местопребыванием в

 

 

 

 

название страны

 

 

в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР/ Российской Федерацией и

 

 

 

 

 

название страны

 

Заявленные доходы подлежат

 

 

 

 

 

 

 

налогообложению в стране постоянного местопребывания (отметить

х

)

не подлежат

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дата и место

 

 

Печать

 

заполнения

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Подпись

 

 

 

 

 

 

 

    
    

Приложение N 2
к приказу МНС России
от 15.01.2002 N БГ-3-23/13

Заявителю

 

 


Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией (СССР) и

 

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

 

за

Форма 1012DT (2002)

иностранной организации на возврат сумм налогов, удержанных

 

МНС России

с дивидендов и процентов от источников в Российской Федерации

200

 

 

 

 

 

1. Иностранное лицо

 

Наименование

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Полный адрес

 

 

 

 

 

 

 

 

Страна

 

 

Код*

 

 

 

 

ИНН

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется

 

 

Полное наименование, адрес, телефон

 

 

 

 

 

ИНН

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3. Инвестиции

Код валюты*

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Описание инвестиции

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Наименование должника

 

 

 

и его адрес

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней организацией иностранной организации

 

Да

 

Нет

 

Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по отношению к иностранной организации

 

Да

 

Нет

 

 

 

 

 

Число акций

 

Общий номинал

 

Дата приобретения

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дата начисления дивидендов, процентов

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дивиденды за акцию

 

 

 

Ставка процента

 

 

 

 

А

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

D

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дивиденды от

 

 

 

Проценты по

 

 

 

дочерней компании

B

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

государственным

E

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ценным бумагам

 

 

 

Дивиденды от

 

 

 

 

 

 

 

других компаний

C

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Другие проценты

 

 

 

 

 

 

 

 

F

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Сумма удержанного налога

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ставка налога

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Сумма налога по Соглашению

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ставка налога по Соглашению

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Общая сумма налога, подлежащая возврату

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Приложение на

 

страницах

 

________________
    * - по справочнику "BIC directory"

    
    

Форма 1012DT (2002)

Стр.2

 

4. Банк получателя платежа

 

Наименование

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Полный адрес

 

 

 

 

 

 

 

 

Страна

 

 

Код

 

 

 

 

 

 

Номер счета

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Заявляю, что:
    

 

- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;
    

 

- на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось фактическое право на получение этих доходов.

 

 

 

Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.

 

 

 

 

 

 

 

 

Должность

 

 

 

 

 

 

 

Печать

 

Имя

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Подпись

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дата

 

 

 

5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства

 

 

 

Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение

 

лицом с постоянным

 

местопребыванием в

 

 

 

 

название страны

 

 

в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР/ Российской Федерацией и

 

 

 

 

 

название страны

 

Заявленные доходы подлежат

 

 

 

 

 

 

 

налогообложению в стране постоянного местопребывания (отметить

х

)

не подлежат

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дата и место

 

 

Печать

 

заполнения

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Подпись

 

 

 

 

 

 

 

    
    

Приложение к Форме 1012DT (2002)

 

 

 

наименование иностранной

 

 

 

организации

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дата (из раздела 4)

 

 

 

 

Лист N

 

 

 

1.

 

 

 

 

 

Описание

 

 

 

 

 

 

 

 

инвестиции

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Наименование

 

 

 

должника и его

 

 

 

адрес

 

 

 

 

 

 

Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней организацией иностранной организации

 

Да

 

Нет

 

Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по отношению к иностранной организации

 

Да

 

Нет

 

 

 

 

 

 

Количество акций

Общий номинал

Дата приобретения

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дата начисления дивидендов, процентов

 

 

 

 

 

 

 

 

Код валюты

 

 

 

 

 

t

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дивиденды за акцию

 

 

 

Ставка процента

 

 

 

 

А

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

D

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дивиденды от

 

 

 

Проценты по

 

 

 

дочерней компании

B

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

государственным

E

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ценным бумагам

 

 

 

Дивиденды от

 

 

 

 

 

 

 

других компаний

C

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Другие проценты

 

 

 

 

 

 

 

 

F

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

    

2.

 

 

 

 

 

Описание

 

 

 

 

 

 

 

 

инвестиции

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Наименование

 

 

 

должника и его

 

 

 

адрес

 

 

 

 

 

 

Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней организацией иностранной организации

 

Да

 

Нет

 

Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по отношению к иностранной организации

 

Да

 

Нет

 

 

 

 

 

 

Количество акций

Общий номинал

Дата приобретения

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дата начисления дивидендов, процентов

 

 

 

 

 

 

 

 

Код валюты

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дивиденды за акцию

 

 

 

Ставка процента

 

 

 

 

А

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

D


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дивиденды от

 

 

 

Проценты по

 

 

 

дочерней компании

B

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

государственным

E

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ценным бумагам

 

 

 

Дивиденды от

 

 

 

 

 

 

 

других компаний

C

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Другие проценты

 

 

 

 

 

 

 

 

F

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

    
    

Форма 1012DT (2002)

Стр.2

 

3.

 

 

 

 

 

Описание

 

 

 

 

 

 

 

 

инвестиции

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Наименование

 

 

 

должника и его

 

 

 

адрес

 

 

 

 

 

 

Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней организацией иностранной организации

 

Да

 

Нет

 

Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по отношению к иностранной организации

 

Да

 

Нет

 

 

 

 

 

 

Количество акций

Общий номинал

Дата приобретения

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дата начисления дивидендов, процентов

 

 

 

 

 

 

 

 

Код валюты

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дивиденды за акцию

 

 

 

Ставка процента

 

 

 

 

А

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

D

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дивиденды от

 

 

 

Проценты по

 

 

 

дочерней компании

B

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

государственным

E

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ценным бумагам

 

 

 

Дивиденды от

 

 

 

 

 

 

 

других компаний

C

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Другие проценты

 

 

 

 

 

 

 

 

F

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

    
    

 

 

Заявляю, что:
    

 

- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;
    

 

- на дату начисления дивидендов, процентов имелось фактическое право на получение этих доходов.

 

 

 

Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.

 

 

 

 

 

 

 

 

Должность

 

 

 

 

 

 

 

Печать

 

Имя

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Подпись

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дата

 

 

 

 

    
        
    

Текст документа сверен по:
"Бюллетень нормативных
актов федеральных органов
исполнительной власти",
N 12, от 25 марта 2002 года